质量控制理制度总
全面规范化质控理病理科确保优质服务优质医疗高效低耗关键环节病理科日常工作项重容包括室质控室间评价两方面
（）建立质量控制理组织
建立质量控制理组织开展质控理工作关键根院实际情况组建区级病理质控中心指导医院病理科质控组质控组成员医院分领导医务科病理科等组成实行逐级理分级负责工作方法计划步骤开展病理质控活动
（二）制订病理科规范化制度
标准化工作质量理基础工作医院广泛征求专家病理科工作员群众意见进行认真调查研究基础系统制订病理科切实行行效项规章制度理标准组织编印成册发科室标准化理行查出处
（三）开展质量教育活动树立质量意识
质量教育深入否质量意识树立质控工作坏重影响现代科学理制度必须具高度责心严谨科学态度执行充分提高全体员质量意识质量理富成效院利形式渠道进行全员质量意识教育做病理科工作员培训工作推动全面质控工作开展
（四）坚持室质控实行标准化理
室质控系指科室部级医院病理科规定求作检查评估达时发扬优点克服缺点断提高目病理科质控工作基础保证病理科项规章制度执行重措施室质控包括科室理切片质量诊断质量等诸环节质量控制医院制定明确质量考核指标考核办法配套整改措施整改结果室质控落实处
（五）搞室间质控评价活动推动全面质控工作开展
室间质控评价活动级医院病理科间病理质量评交流推动医院病理科质控工作全面提高重环节院病理科室质控基础着执行规范严格检查注重整改虚心受教真诚交流原积极参加室间评价活动形成制度采查互查组织专家实考查等种形式包括科室理技术诊断质量员培养规章制度执行情况等方面容进行综合评价评价中存问题时进行分析研究时进行整改提高院病理科质控工作整体水
二质量理组组成职
（）病理科质量理组组成：医务科病理科组成
（二）质量理组职：
1．定期检查（季度）病理科病理切片优良率冷冻切片诊断复合率标体标诊断复合率
2．检查类病理报告完成时间抽查病理报告完成质量
3．检查类病理资料否期档
4．制定修订病理科类技术操作常规诊断常规类技术操作标准诊断标准类理常规理标准技术操作流程病理诊断流程医疗设备操作维护常规
5．负责科室医疗安全方面工作
6．负责医疗文件收集整理档
7．负责处理病理科相关科室病医疗纠纷
8．负责病理科工作量统计病理科医疗质量总结报告
9．负责病理科档案理指导工作
10．负责医疗设备购置证安装验收
11．负责接设备维修员设备维护
12．负责接院外员参观检查等项工作
13．负责接医保物价保险等部门咨询
三质量控制理会议制度
（）规范科室理制度
根院科室规范化理制度结合科实际情况逐步规范科室理制定出质量理制度制度落实实际工作中
（二）开展住院医师规范化培训病理医师质量关
科严病理诊断医师持证岗关定期关员进行基技培训外派进修学求掌握种器官组织标取材方法够准确描述病变常见疾病够作出准确病理诊断求培训学病理医师较扎实外科病理理基础较强动手力解决实际问题力成合格病理医师
（三）做病理诊断质量理工作
医院求科成立病理科医疗质量理组具体负责病理科医疗质量理工作三方面进行工作
1开展病理诊断质量控制抽查工作
质控抽查诊断医师种监督复验医师学机会科室言明显减少病理诊断方面出现问题
2继续做科室疑难病例会诊工作
定期定期进行疑难病理会诊科室疑难病例会诊仅解决疑难病例病理诊断问题时位外科病理医师教学活动疑难病例会诊记录级医师参加会诊情况进行考核
3科室医疗缺陷登记总结分析
日常医疗工作中出现医疗缺陷事件进行登记时定范围进行讨分析提请关员注意年终进行全年医疗缺陷事件统计分类分析总结验教训避免类似事件发生常组织医生技术员学相关法律法规规范医院发科室规范化理制度提高全科员工医疗工作中防范医疗差错医疗纠纷警惕性断提高病理诊断工作质量患者提高优质服务时学规避医疗风险保护
（四）定期召开医疗工作会议
月召开次科室医疗工作会议会议容：
1月病理诊断质量控制结果汇报讨
2前医疗工作中存问题讨
3医师—技术室—资料室沟通意见反馈
4信息通报交流
5定期（季度半年）医疗工作量变化情况通报分析
通科室医疗工作会议形式搭建起医生间医技间沟通交流台时发现科室医疗工作中存问题针问题进行讨科室医疗工作会议达成识意见事情进行汇总定形式进行通报
四病理科总体工作制度
（）病理科床务通活体组织病理学检查细胞病理学检查等作出疾病病理学诊断病理学诊断病理医师应病理学知识关技术专业实践验送检患者标进行病理学检查结合关床资料通分析综合做出关该标病理变化性质判断具体疾病诊断病理学诊断床医师确定疾病诊断制定治疗方案评估疾病预总结诊治疾病验等提供重决定性
（二）病理学诊断报告书关疾病诊断重医学文书病理学诊断报告书具法律意义病理学诊断报告书应具执业注册资格治医师资质病理医师签发
（三）病理学检查申请单床医师病理医师传递关患者床信息诊断意具体病例病理学检查提出某特殊求进行病理学检查病理学诊断提供重参考资料该申请单疾病诊治程中效医学文书项信息必须真实应患者床医师逐项认真填写签名
（四）床医师应保证送检标相应病理学检查申请单容真实性致性送检标应具病变代表性检查性应标全部
（五）病理科医技员认真学严格遵国家卫生部委托中华医学会制定床技术操作规范－病理学分册关求努力患者提供优质服务注意保护患者隐私
（六）病理科加强科室建设断完善科室理制度实施效质量监控病理科医技员必须严格遵守医院科室制定项理制度坚守工作岗位恪职守做职工作
（七）病理医师应严格执行床技术操作规范－病理学分册关病理诊断操作规程时标进行检查发出准确病理学诊断报告书认真床医师病理学诊断提出咨询
（八）病理科技术员应严格执行床技术操作规范－病理学分册关技术操作规程提供合格病理学常规染色特殊染色片相关检测结果确保技术流程处理检材真实误
五病理科接诊制度
（）时班严禁脱岗
（二）二举止文明态度蔼礼貌耐心解答病检程中相差事宜病发生口角突
（三）认真负责接收份标严格履行三查三制度避免差错事发生
（四）求时准确录入日病检申请单信息疑问容应时相关医师沟通解决
（五）患者床医师查询病检结果应予积极配合适解释推诿搪塞解答时转相关医师处理
（六）严格新物价收费标准划价收费严禁病家属发生济纠葛
（七）保持室整洁树立良窗口形象
六病理科查制度
（）收集标时负责技术员注意查病姓名性年龄病案号送检单位科室标申请单标送检部位否致核实送检标份数固定液撕联号放入标瓶中申请单填写字迹潦草疑问时病理科拒收标请送检医师患者核实送检
（二）取材前技术员应日取材标申请单编号标排序申请单工作单序致取材医师应技术员次核标姓名联号送检标数疑问请标收取者核误取材
（三）标取材时做体标描述记录取材块数工作单做记录取材程中取材取材医师应技术员次核取材蜡块编号蜡块总数核实误技术员工作单签名认放入脱水机中脱钙固定等应申请单工作单注明标申请单该取材医师负责
（四）技术员包埋组织蜡块蜡块编号蜡块总数应申请单工作单次核
（五）制片切片申请单工作单核误交诊断医师脱片等特殊情况工作单注明技术员负责重新制片
（六）医师诊断程中疑问尤申请单填写全床诊断符时应时送检医师联系
（七）诊断医师书写报告时应认真复核患者姓名性年龄科室病案号床诊断送检部位送检日期项目全者？号标明
七病理标送检制度
（）常规标送检制度
1 采取标时注意勿齿镊钳夹取勿挤压免发生变形手术标送检前请勿行剖开应保持原形全部送检必须剖开时邀请病理医师场病理检查申请单中详细描述剖开前情况床手术标特殊求时（相等）应提前通知病理科免病理科取材时破坏完整性
2 检材标应置敞口容器固定液少标体积4－5倍
3 送检科室应建立送检标登记次送检标应病理科员签收避免丢失标
4接收标时应严格执行三查三制度认真查送检科患者姓名标性状固定液量申请单填写容（部位病史相关检查结果床诊断意见等）符合求标申请单应时标送检科室联系相关求妥善处置
5标切取固定应快送病理科便时取材制片诊断时发出病理报告
（二）填写送检病理申请单：
1 病理申请单项容均应填写申请医师签字确认便诊断时参阅存档保留
2 加强收费理须填清送检单位科室住院号病床号等
3 须标签注明患者姓名医嘱号贴送检标容器便核避免发生错号
4 病理科验收标员申请单中床医师填写项容进行改动
5 病理医师取材时遇送检标床医师填写申请单疑问邀请床医师解疑时床医师应邀场
6 病理医师病理科实际验收标病理学诊断负责
7 病理科接病病亲属行病理科查手术切标免发生必误会
8 床医师病理报告疑问时应时病理科医师取联系病理标病理报告发出规定进行处理保留
事项请科室医护员严格遵守利时准确发出病理报告违反述规定出现差错应送检科室关员负责
（三）冷冻切片
1．冷冻切片诊断限床住院病手术须器官切确定手术范围种快速病理诊断方法组织未充分效固定脱水切片较厚等等石蜡切片病理诊断准确率定差距般仅限良恶性鉴
2．冷冻切片预约：须手术前日患者签署知情意书填写冷冻病理检查预约申请单送达病理科便病理科工作员手术日提前开机等候般接受电话预约
3．冷冻切片申请单填写：病般情况外提供相应影学检查（B超X线CT等）位素胃肠镜支气镜检查等相关结果便病理医师诊断时参考
4．冷冻切片手术标切应立送病理科注明手术部位重点部位应做标记加说明时手术标应保持新鲜加固定液含水溶液清洗免影响制片诊断
5．冷冻切片诊断报告般手术标送达病理科30－40分钟做出书面文字形式通知床手术科室疑恶性淋巴瘤送检组织（检材长径≤02cm者）脂肪骨组织钙化组织需核分裂象计数判断良恶性软组织肿瘤已知具传染性标般作冷冻切片诊断石蜡切片确诊
6．等候时间：冷冻切片等候时间8：30－16：00午16：00时冷冻切片机进入动霜系统便工作员进行维护保养手术科室重手术应量安排午遇手术延时应日午4时前追加通知病理科否病理科等候
7．胸腹水心包液术中洗液等做冷冻诊断请做常规细胞学检查
8．冷冻标送达病理科时请提供相应手术间电话便病理科手术医师取联系
9 手术科室医师应手术时病理科补写手术情况便病理科时发出常规病理报告
八取材室工作制度
（）取材室基设施：取材台病理标贮存柜类取材具取材记录台组织脱水机等
（二）取材台基功：明灯聚光灯排风机粉碎机取材板移动淋浴喷头水池水磁力刀具架紫外线消毒灯
（三）病理标贮存柜基功：排风机活动标架移动托盘塑料标筐
（四）取材室基求：安全清洁类标规定存放做取材前取材见标
（五）取材医师技术员应熟悉取材室种设备功操作程序保证类设备安全正常运行严禁违章操作
（六）取材台种电器开关：排风明聚光灯病理标贮存柜排风开关应取材开始前开启取材结束关闭严禁污染手启动关闭电器开关
（七）取材时工作应取材台完成取材时边角料应放回该标标袋中
（八）取材医师进行体标描述时应量计算机描写系统提供语言进行描述特殊病例描述时简捷语句
（九）取材医师着隔离衣时取材室外区域穿行活动标取材室外方进行拍教学活动
（十）粉碎机时应加水严禁粉碎机空转持续运转粉碎机般定时次取材完
（十）取材台排风口台面严禁存放标
（十二）取材时应注意标取材记录台距离防止污物记录台污染
（十三）取材结束应时取材具取材板正反两面取材台台面水池清水进行彻底洗擦干严禁淋浴头取材台排风口处进行洗
（十四）取材台设紫外线消毒灯常规设定夜间动消毒根需进行调整时应注意时关闭
（十五）病理标贮存柜时应事先开电源开关取材结束应关闭电源开关
（十六）标接受员接受手术室送日手术标清点误检查标袋否遗漏放入病理标贮存柜柜
（十七）取材医师存放病理标时应检查标袋否遗漏标放入标筐
（十八）取材医师存取标时应防止固定液洒漏发生洒漏应时清理防止甲醛液标柜腐蚀应定期清洗病理标贮存柜层托盘
（十九）取材医师应病理报告发出时清理病理标柜标
（二十）取材台病理标贮存柜锈钢材料般保养时清水擦净棉纱布擦干
九活体组织检查工作制度
（）认真查标送检单（标单姓名标瓶否致）
（二）认真做划价工作收漏收
（三）时编号登记认真填写登记查否合求
（四）配合取材医生记录者应病理标单容告知取材医生
（五）病理医生取材时应取标进行详细描述包括标颜色形状切面改变必时应称重微标应滤纸包做特殊说明
（六）清点标例数取材组织应立固定
（七）技术员天应规定时间切片病理单送交活检值班医生（切片质量数量做详细核）
（八）活检中问题应时级医师床医师联系避免延误诊断
（九）低年医生应天规定时间天外检进行初诊作镜检查记录配合高年医师进行诊断
（十）病理诊断报告需时发出
（十）病理切片应时分类档需进步工作病例应时做出处理（包括特染免疫组化）
（十二）病理报告单申请单切片蜡块时清点整理完毕档
（十三）保留标须常添加固定液防止干涸腐败
十冷冻切片检查工作制度
（）日午班时值班技术员根前日预约冷冻切片申请单冷冻切片调整工作温度（25C）
（二）冷冻组织送达病理科时值班医师负责接诊核送检标申请单姓名科室否相符询问相关床手术情况记录手术间电话号码
（三）值班医师应根送检标时准确取材取材时应量避免脂肪钙化坏死骨组织送检组织易做病理切片组织应时通知手术科室重新取材取消冷冻切片
（四）取材时需分部位块组织冷冻切片请做标记剩余组织装入标容器中技术员做体标描写记录申请单登记编号
（五）值班技术员接病理标迅速冷冻病理科冷冻切片操作常规病理科冷冻切片染色常规10－15分钟做出切片贴标签送诊断室
（六）诊断室做出病理报告报告交卫生员送手术室申请单冷冻切片送回技术室切片放入冷冻切片盒免损坏丢失
（七）冷冻报告发出技术员冷冻切片组织取取材剩余组织加固定液固定
十技术室工作制度
（）严禁室吸烟严防项操作中发生火灾
（二）剧毒易燃易爆等危险品试剂原外确急需须科批准
（三）玻璃器皿时求时贴标签注明试剂名称日期避免误玻璃器皿完毕求清洗干净浸泡清洗液避免相互污染
（四）技术操作员应严格执行技术操作规程提供合格病理常规染色切片特殊染色切片确保技术流程处理检材真实误
（五）仪器设备前技术操作员应仔细检查设备确认异常方进行操作技术操作员严格操作程序进行完毕求关闭开关
（六）熟练掌握种仪器设备维护常检查脱水机包埋切片机等设备障时应严格操作程序进行天取材应检查脱水机包埋机试剂定期更换试剂做记录发现问题时报告
（七）制片包埋切片染色等程中应操作常规进行严格执行查制度发现问题时取材医师取联系
（八）病理制片病理诊断工作病理科中心务应保证常规切片冷冻切片时完成常规切片应日14：00前出片冷冻切片般应15－20分钟出片
（九）操作常规做标接收登记编号病理诊断报告登记送发做病理切片蜡块病理文字档工作
（十）严格宁夏回族治区医疗服务价格手册规定进行收费
（十）月专职员制定类试剂种消耗品采购计划
（十二）保持室干净整洁乱扔杂物定期做仪器设备清洁保养
十二诊断室工作制度
（）病理医师进行病理诊断时应首先核切片号码标种类组织块否相符应认真阅读申请单提供项资料体描述全面细致阅片切勿遗漏部分注意种意义病变必时应关床医师解更床信息
（二）进行初检病理医师应提出初诊意见送交检病理医师复查
（三）负责复检病理医师应认真阅读活检记录单中关标巨检关描述核切片数必时亲观察标补充订正病变描述指导亲补取组织块
（四）应解患者病理学检查情况时调（）阅相关切片等病理学检查资料资镜检完毕提出切片质量意见
（五）检病理医师难明确诊断病例应提请科级医师会诊必时约见患者患者亲属解病情
（六）种病理组织学变化作准确描述作诊断密切结合床床诊断存重出入时需检查取材制片程中错误深切蜡块重取组织床医师商榷
（七）疑难病例应取材作特殊染色免疫组化电镜应请示科提请全科会诊院外专家会诊
（八）检病理医师根常规切片镜观察结合标巨检相关技术检查结果关床资料参考病理会诊意见等作出病理诊断提出病理诊断意见（意）清楚书写活检记录单关栏目中亲笔签名
（九）院外专家会诊病例应方面会诊意见原件复印件附贴存档方会诊意见难明确诊断时参考会诊意见酌情诊断病理学诊断报告书中方会诊意见列出供床医师参考
（十）病理科接受送检标签发该例病理学诊断报告书时间般情况5工作日某原（包括脱钙深切片补取材制片特殊染色免疫组织化学染色疑难病例会诊传染性标延长固定时间等）期签发病理学诊断报告书时应口头延迟报告形式告知关床医师患方说明迟发病理学诊断报告书原
（十）病理医师签发虚假病理学诊断报告书床医师患方员提供病理医师签名空白病理学诊断报告书
十三病理诊断复查报告签发制度
（）建立病理诊断三级复查制度住院医师负责初检病理治医师副医师负责复检科医师负责科全面病理诊断复查工作
（二）满三年高年住院医师签发常见病发病病理报告少见病疑难病床病理相符合必须治医师资职员签发
（三）冷冻切片诊断报告求副医师资质员签发
（四）特殊病例求副医师职称员签发
（五）三线复查疑问病例组织全科讨请专家安排外院会诊
（六）院外会诊均副医师职称员签发
（七）报告签发需报告亲笔签名未签字报告效
（八）病理报告送达床科室时接收医护员登记簿签收
（九）病理科已发出病理学诊断报告书遗失时般予补发必时科室床医师申请科签字报医务处审批意病理科意抄件形式补发
十四病理科会诊制度
（）诊断组组特殊疑难病理切片请级医师组会诊组织全科讨
（二）全科讨意见科请专家会诊周次
（三）定期请外院专家会诊
（四）具高级职称病理医师接受病理科外病理会诊
（五）接受外院病理会诊时会诊病理医师签发会诊意见留取病理检查记录单登记档
（六） 加做相关技术检测方做出诊断会诊病例会诊医师应病理学会诊咨询意见书中予说明患方适解释
十五病理诊断制片质量考核制度
（）季度科指定专负责考评工作
1．机抽取20份病理报告检查方面：
1) 报告书写时发出否规范求
2) 字迹清晰涂改
3) 执行初查复查制度疑难病例会诊
4) 签发报告亲笔签名
2．机抽取20份冷冻切片石蜡切片病理诊断报告切片检查否符合率≥90％报告发出否时查找分析原
3．机抽取20份细胞学活检手术标报告切片检查符合率报告发出否时查找分析原
4．机抽取20例组织切片检查切片质量优级率优良率查找分析原
5．免疫组化染色结果评定
（二）考评结果交科查阅签字科室会议总结提出整改措施
十六差错事登记报告制度
（）病理科医技员工作中应严格遵守床技术操作规范－病理学分册关规定严防差错事发生
（二）严格医院差错事登记报告制度行事科建立预防差错事组科负责诊断组技术组负责参加
（三）旦发生差错事事应立组长科汇报情况情节严重者时院领导汇报
（四）求保护现场科立组织科力量研究采取补救方法减少损失
（五）时组织关员弄清情况分析原明确责吸取教训制定避免发生类似事件措施
（六）根具体情况关员科进行汇报检查视情节严重程度损失扣发奖金
（七）建立病理科差错事登记逐月进行核登记定期分析总结报
（八）定期进行防差错安全教育奖罚关员
十七危急事件报告制度应急工作预案
（）冷冻切片机：
1．果遇冷冻切片机时应时科医务处汇报医院联系协助做冷冻
2．遇冷冻切片难切时应技师长说明情况时调整
（二）组织脱水机：果组织脱水机夜间突发障时首先组织块停脱水机程序中停长时间检查组织块否干燥然采手工程序脱水
（三）组织块包埋时特心尤组织更应该谨慎态度果遇组织丢失情况应时汇报科里院里
（四）档案室遇雷雨天气进水应立报告科里院里
（五）病理科日常工作排班制度应急工作包括周六日节假日工作遇述情况请安排执行：
1周六日紧急情况周值班医师技术员
2节假日紧急情况节假日排班医师技术员
3特殊情况值班医师应科时汇报便时安排调整
十八工作量统计制度
（）全科工作量科指定专负责统计统计容：活检尸检细胞学冷冻特染免疫组化切片质量蜡块切片数量外院会诊尸检率等
（二）科里负责统计志必须月4号前作出统计报表交科签字报院统计室
十九动收集床意见制度
（）病理学诊断床医师诊断疾病制定治疗方案评估疾病预总结诊治疾病验等提供重（时决定性）疾病预防特传染病预防中发挥重作
（二）病理学检查床医师病理医师诊断疾病合作行关床科室病理科间特殊形式会诊病理医师应床医师进行必沟通通种渠道解床医师病理医师做出病理诊断意见建议
（三）病理科工作员应恪职守做职工作努力床患者提供优质服务
（四）病理医师应认真床医师病理学诊断提出咨询必时应复查关标切片予答复
（五）病理科负责应动关床科室收集床医师病理科工作意见建议做相关记录针床医师提出问题时制定出整改措施
（六）病理科半年少安排次相关床科室联席会议询问听取床医师病理科工作求做相关记录时进行整改
二十病理科医疗安全制度细
（）病理诊断工作应遵循真实客观原
（二）病理医师必须具备执业医师资格2－3年专业培训方进行床病理诊断工作
（三）病理科技术员应具备中等专业学历学历专业技术培训方事病理技术专业工作
（四）病理报告解释权病理报告签发非病理报告签发病理报告疑问时应避免病病亲属直接交流
（五）回答病理报告查询时般病理报告签发负责解答
（六）病理医师讨病理诊断时应回避病病家属
（七）病理医师取材时应剩余组织（含修剪组织碎片）全部装入标袋中
（八）病理科工作员应关员病病家属场时评价科技术诊断工作中足免引起必医疗纠纷
（九）病理送检单存根般外病病家属复印（必时病理科签字意方复印）复印复制病理文字档案应进行登记
（十）片时需切片应检医师复查方出规定办理相关手续病理科工作员接病病家属病理科观手术标必时应床医师陪床医师负责解释手术标
二十病理科科会制度
（）周开科会次求全科工作员参加
（二）科会容：
1．传达医院周会容
2． 报告周工作情况存问题
3．表扬事批评良现象
4．讨关科室工作
5．布置安排周工作
3．季度召开次科质量理会议
4．半年关床科室召开次联席会议床科室间建立效沟通渠道时收集床科室病理科建议意见时制定出效整改措施
5．年年底召开次年终总结会议制定出年度工作计划
6．定期安排科室业务学学容包括：
1) 医生组：月科疑难病历进行讨安排科医师讲课请院外专家讲课
2) 技术员组：学关新技术
（三）指定专做会议记录
二十二病理科资料理制度
（）病理档案包括组织标组织切片涂片病理检查细胞学检查尸检等文字资料病理档案资料应专理集中分类档年份标明编号装订成册保存利查找
（二）病理医师完成诊断发出病理报告切片相关资料时送档案室档做书面记录
（三）切片必须晾干整理存档存档切片序排列
（四）蜡块切片必须切面封蜡方入档存档蜡块应序排列
（五）类申请单应时清点类年份序装订成册入柜备查
（六）查询病理学检查患者资料期限：门诊患者送检15年住院患者送检30年
（七）体标保存期限：活检标签发病理学诊断报告书日起保存23周细胞学涂片未查见恶性肿瘤细胞玻片诊断报告书发出保存2周
（八）体标蜡块冰冻切片涂片等病理资料专理纸质资料律外科研需查询应科申请科意方查询做登记备案
（九）治疗需阅切片时患者家属出具患者身份证明科室关规定办理手续填写阅申请单交付押金方出
（十）活检尸检检材组织石蜡包埋块（简称蜡块）法复制病理学检查资料属诊断病理学重基础档案原外必时病理科患者提供未染色切片（通称白片）
（十）重资料损坏丢失保员应立报科室领导医院关部门事相关员予处罚
二十三病理档案阅查阅制度
（）病理档案资料病理科长期永久性保存资料病理科医疗行重医学证
（二）病理科工作员工作科研需均档案资料进行查阅阅
1查阅：工作需科工作员述档案资料（含蜡块资料）短时1工作日直接档案室行办理查阅手续时原处
2阅：工作需科工作员述档案资料2工作日者须科意档案室档案理员办理阅手续方出
（三）阅病理档案时间长超月逾期者应档案室重新办理续手续
（四）院外员需复制复印档案资料需病理科意复制复印档案进行登记
（五）复制病理档案资料根关规定律外
（六）阅查阅档案资料时应注意保持档案资料完整清洁严防损坏丢失
（七）科工作员未许病理档案员查阅复制
（八）医疗纠纷事发生时病病理切片病理蜡块病理诊断报告底单应立封存涉医疗差错医疗纠纷病理档案原阅查阅
（九）病理资料科指定专理负责病理检查资料档理登记定期整理述资料
二十四阅病理切片须知
（）病理资料原外患方诊疗需组织切片时必须科室员审核意方办理手 续时
（二）床医师病病亲属均工作日病理科出病理切片（病理科认出外）
（三）申请切片患方员必须：
1出示病理报告患者阅身份证等效证件
2填写片申请单签名
3支付规定片押金（张切片50元）切片时退
4切片时应时附会诊医院会诊报告复印件
（四）切片必须诊断医师复查方办理出手续
（五）切片应妥善保存必须规定期限（月）患方出切片破损丢失等应规定支付赔偿金承担相应责
（六）病理切片外病理科资料（活检尸检组织蜡块）法复制病理学检查资料属诊断病理学重基础档案律外必时病理科提供未染色切片（白片）
二十五病理科安全理制度
（）医院发项安全理规章制度制定病理科安全理制度全科医技员必须认真学执行规定
（二）贯彻预防消防结合方针执行医院颁布项消防理规章制度贯彻安全消防岗位责制谁谁负责谁岗谁负责参加院里组织项关安全防火容学掌握消防知识灭火器材发现险情够时报警时扑救
（三）科种化学试剂尤易燃易爆毒腐蚀性物品设专保限量存放科室部分化学试剂存放医院危险品仓库储存关理遵医院危险品理危险品出入库登记制度干燥处存放
（四）乙醇丙酮二甲苯等毒易燃易爆化学试剂严禁烤箱加热操作试剂应避光干燥处存放
（五）科取材染色切片免疫组化等实验室档案室库房诊断室均严禁烟火必须安装通风排气设备配备灭火器材安全员灭火器材应定期更换保证效
（六）注意电安全时间长性差电器应时检修
（七）科实验室诊断室档案室库房等安全日查工作落实专负责工作员离开房间做手关门日班前设安全检查员检查门窗水电空调等规定做日查表日填写
（八）全科医技员认真学严格执行新颁布床技术操作规范—病理学分册关容快熟悉岗项操作规程做医疗事差错防范工作
（九）科贵重仪器设备设专理负责做登记
二十六病理科考勤制度
（）病理科工作均参加考勤
（二）遵守劳动纪律迟早退坚守工作岗位
（三）擅离工作岗位离岗半时应科（周围志）说明
（四）严格执行医院制定考勤制度休假影响工作原科员请假需事先关组长科提出做工作安排获准假方休假通知考勤员登记
（五）时医院报考勤情况
（六）违反规定根医院关条例扣发奖金
二十七病理科化学试剂采购理制度
（）病理科常规化学试剂定购技术组长负责月22日前制定月采购计划填写病理科月份化学试剂定购计划表科意签字送检验科试剂库
（二）购试剂必须正规生产厂家产品试剂等级般分析纯定购范围参病理科常化学试剂目录需定购新试剂应事先做出书面报告科意方定购
（三）特殊染色成套试剂根需订购相固定生产厂家公司保证结果统性方法性
（四）化学试剂应根试剂性质途分类存放易燃易爆腐蚀性挥发性试剂应分区存放
（五）染料类固体类试剂应存放试剂柜染液类试剂应存放4℃冰箱保存腐蚀性挥发性试剂需4℃保存时应试剂瓶外加套塑料袋注明显提示冰箱层存放
（六）配制腐蚀性化学试剂（类强酸强碱）时应注意防护易挥发毒害试剂时应通风橱通风口方进行配制易燃易爆试剂配制应远离火源
（七）试剂配制必须严格配方进行配制称量必须精确配制完毕应试剂瓶前面粘贴正规标签注明配制日期
（八）剧毒类试剂应严格限制需时应事先报保卫处备案应专专柜（双双锁）保
二十八病理科医师工作职责
（）医务科指导事项外检工作
（二）切实遵守医院科项规章制度
（三）接收标时应仔细核申请单标姓名编号确保完全致
（四）时完成阅片诊断工作时抄送报告
（五）负责切片清理病检申请单（存根）档工作
（六）负责处理病（包括家属）床医师咨询做认真负责态度热情
（七）负责住院病病检费记帐工作
（八）参进修医生业务辅导学指导
（九）负责医务办联系日常工作保填写医务办发放关记录作项报告工作
二十九病理科技术员岗位工作职责
（）病理技术员必须具备良职业道德高度责感娴熟操作技
（二）认真执行项规章制度技术操作规程
（三）担进修员培训教学指导工作
（四）位技术员认真学种仪器设备维护翁精神爱惜类仪器设备杜绝损害仪器设备操作行
（五）负责科室机器日常维护理
（六）技术员谨慎细致处理制片程中环节允许粗心意免张冠李戴贻误病
（七）技术员时更换配制类关工作液确保标处理质量
（八）技术员诊断医师密切协作处理标制作程中出现种问题允许单方面味推卸责免损害病利益
（九）技术员严格切片质量关进修实员未考核合格者单独制片擅操作种贵重仪器
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全面规范化质控理病理科确保优质服务优质医疗高效低耗关键环节病理科日常工作项重容包括室质控室间评价两方面
（）建立质量控制理组织
建立质量控制理组织开展质控理工作关键根院实际情况组建区级病理质控中心指导医院病理科质控组质控组成员医院分领导医务科病理科等组成实行逐级理分级负责工作方法计划步骤开展病理质控活动
（二）制订病理科规范化制度
标准化工作质量理基础工作医院广泛征求专家病理科工作员群众意见进行认真调查研究基础系统制订病理科切实行行效项规章制度理标准组织编印成册发科室标准化理行查出处
（三）开展质量教育活动树立质量意识
质量教育深入否质量意识树立质控工作坏重影响现代科学理制度必须具高度责心严谨科学态度执行充分提高全体员质量意识质量理富成效院利形式渠道进行全员质量意识教育做病理科工作员培训工作推动全面质控工作开展
（四）坚持室质控实行标准化理
室质控系指科室部级医院病理科规定求作检查评估达时发扬优点克服缺点断提高目病理科质控工作基础保证病理科项规章制度执行重措施室质控包括科室理切片质量诊断质量等诸环节质量控制医院制定明确质量考核指标考核办法配套整改措施整改结果室质控落实处
（五）搞室间质控评价活动推动全面质控工作开展
室间质控评价活动级医院病理科间病理质量评交流推动医院病理科质控工作全面提高重环节院病理科室质控基础着执行规范严格检查注重整改虚心受教真诚交流原积极参加室间评价活动形成制度采查互查组织专家实考查等种形式包括科室理技术诊断质量员培养规章制度执行情况等方面容进行综合评价评价中存问题时进行分析研究时进行整改提高院病理科质控工作整体水
二质量理组组成职
（）病理科质量理组组成：医务科病理科组成
（二）质量理组职：
1．定期检查（季度）病理科病理切片优良率冷冻切片诊断复合率标体标诊断复合率
2．检查类病理报告完成时间抽查病理报告完成质量
3．检查类病理资料否期档
4．制定修订病理科类技术操作常规诊断常规类技术操作标准诊断标准类理常规理标准技术操作流程病理诊断流程医疗设备操作维护常规
5．负责科室医疗安全方面工作
6．负责医疗文件收集整理档
7．负责处理病理科相关科室病医疗纠纷
8．负责病理科工作量统计病理科医疗质量总结报告
9．负责病理科档案理指导工作
10．负责医疗设备购置证安装验收
11．负责接设备维修员设备维护
12．负责接院外员参观检查等项工作
13．负责接医保物价保险等部门咨询
三质量控制理会议制度
（）规范科室理制度
根院科室规范化理制度结合科实际情况逐步规范科室理制定出质量理制度制度落实实际工作中
（二）开展住院医师规范化培训病理医师质量关
科严病理诊断医师持证岗关定期关员进行基技培训外派进修学求掌握种器官组织标取材方法够准确描述病变常见疾病够作出准确病理诊断求培训学病理医师较扎实外科病理理基础较强动手力解决实际问题力成合格病理医师
（三）做病理诊断质量理工作
医院求科成立病理科医疗质量理组具体负责病理科医疗质量理工作三方面进行工作
1开展病理诊断质量控制抽查工作
质控抽查诊断医师种监督复验医师学机会科室言明显减少病理诊断方面出现问题
2继续做科室疑难病例会诊工作
定期定期进行疑难病理会诊科室疑难病例会诊仅解决疑难病例病理诊断问题时位外科病理医师教学活动疑难病例会诊记录级医师参加会诊情况进行考核
3科室医疗缺陷登记总结分析
日常医疗工作中出现医疗缺陷事件进行登记时定范围进行讨分析提请关员注意年终进行全年医疗缺陷事件统计分类分析总结验教训避免类似事件发生常组织医生技术员学相关法律法规规范医院发科室规范化理制度提高全科员工医疗工作中防范医疗差错医疗纠纷警惕性断提高病理诊断工作质量患者提高优质服务时学规避医疗风险保护
（四）定期召开医疗工作会议
月召开次科室医疗工作会议会议容：
1月病理诊断质量控制结果汇报讨
2前医疗工作中存问题讨
3医师—技术室—资料室沟通意见反馈
4信息通报交流
5定期（季度半年）医疗工作量变化情况通报分析
通科室医疗工作会议形式搭建起医生间医技间沟通交流台时发现科室医疗工作中存问题针问题进行讨科室医疗工作会议达成识意见事情进行汇总定形式进行通报
四病理科总体工作制度
（）病理科床务通活体组织病理学检查细胞病理学检查等作出疾病病理学诊断病理学诊断病理医师应病理学知识关技术专业实践验送检患者标进行病理学检查结合关床资料通分析综合做出关该标病理变化性质判断具体疾病诊断病理学诊断床医师确定疾病诊断制定治疗方案评估疾病预总结诊治疾病验等提供重决定性
（二）病理学诊断报告书关疾病诊断重医学文书病理学诊断报告书具法律意义病理学诊断报告书应具执业注册资格治医师资质病理医师签发
（三）病理学检查申请单床医师病理医师传递关患者床信息诊断意具体病例病理学检查提出某特殊求进行病理学检查病理学诊断提供重参考资料该申请单疾病诊治程中效医学文书项信息必须真实应患者床医师逐项认真填写签名
（四）床医师应保证送检标相应病理学检查申请单容真实性致性送检标应具病变代表性检查性应标全部
（五）病理科医技员认真学严格遵国家卫生部委托中华医学会制定床技术操作规范－病理学分册关求努力患者提供优质服务注意保护患者隐私
（六）病理科加强科室建设断完善科室理制度实施效质量监控病理科医技员必须严格遵守医院科室制定项理制度坚守工作岗位恪职守做职工作
（七）病理医师应严格执行床技术操作规范－病理学分册关病理诊断操作规程时标进行检查发出准确病理学诊断报告书认真床医师病理学诊断提出咨询
（八）病理科技术员应严格执行床技术操作规范－病理学分册关技术操作规程提供合格病理学常规染色特殊染色片相关检测结果确保技术流程处理检材真实误
五病理科接诊制度
（）时班严禁脱岗
（二）二举止文明态度蔼礼貌耐心解答病检程中相差事宜病发生口角突
（三）认真负责接收份标严格履行三查三制度避免差错事发生
（四）求时准确录入日病检申请单信息疑问容应时相关医师沟通解决
（五）患者床医师查询病检结果应予积极配合适解释推诿搪塞解答时转相关医师处理
（六）严格新物价收费标准划价收费严禁病家属发生济纠葛
（七）保持室整洁树立良窗口形象
六病理科查制度
（）收集标时负责技术员注意查病姓名性年龄病案号送检单位科室标申请单标送检部位否致核实送检标份数固定液撕联号放入标瓶中申请单填写字迹潦草疑问时病理科拒收标请送检医师患者核实送检
（二）取材前技术员应日取材标申请单编号标排序申请单工作单序致取材医师应技术员次核标姓名联号送检标数疑问请标收取者核误取材
（三）标取材时做体标描述记录取材块数工作单做记录取材程中取材取材医师应技术员次核取材蜡块编号蜡块总数核实误技术员工作单签名认放入脱水机中脱钙固定等应申请单工作单注明标申请单该取材医师负责
（四）技术员包埋组织蜡块蜡块编号蜡块总数应申请单工作单次核
（五）制片切片申请单工作单核误交诊断医师脱片等特殊情况工作单注明技术员负责重新制片
（六）医师诊断程中疑问尤申请单填写全床诊断符时应时送检医师联系
（七）诊断医师书写报告时应认真复核患者姓名性年龄科室病案号床诊断送检部位送检日期项目全者？号标明
七病理标送检制度
（）常规标送检制度
1 采取标时注意勿齿镊钳夹取勿挤压免发生变形手术标送检前请勿行剖开应保持原形全部送检必须剖开时邀请病理医师场病理检查申请单中详细描述剖开前情况床手术标特殊求时（相等）应提前通知病理科免病理科取材时破坏完整性
2 检材标应置敞口容器固定液少标体积4－5倍
3 送检科室应建立送检标登记次送检标应病理科员签收避免丢失标
4接收标时应严格执行三查三制度认真查送检科患者姓名标性状固定液量申请单填写容（部位病史相关检查结果床诊断意见等）符合求标申请单应时标送检科室联系相关求妥善处置
5标切取固定应快送病理科便时取材制片诊断时发出病理报告
（二）填写送检病理申请单：
1 病理申请单项容均应填写申请医师签字确认便诊断时参阅存档保留
2 加强收费理须填清送检单位科室住院号病床号等
3 须标签注明患者姓名医嘱号贴送检标容器便核避免发生错号
4 病理科验收标员申请单中床医师填写项容进行改动
5 病理医师取材时遇送检标床医师填写申请单疑问邀请床医师解疑时床医师应邀场
6 病理医师病理科实际验收标病理学诊断负责
7 病理科接病病亲属行病理科查手术切标免发生必误会
8 床医师病理报告疑问时应时病理科医师取联系病理标病理报告发出规定进行处理保留
事项请科室医护员严格遵守利时准确发出病理报告违反述规定出现差错应送检科室关员负责
（三）冷冻切片
1．冷冻切片诊断限床住院病手术须器官切确定手术范围种快速病理诊断方法组织未充分效固定脱水切片较厚等等石蜡切片病理诊断准确率定差距般仅限良恶性鉴
2．冷冻切片预约：须手术前日患者签署知情意书填写冷冻病理检查预约申请单送达病理科便病理科工作员手术日提前开机等候般接受电话预约
3．冷冻切片申请单填写：病般情况外提供相应影学检查（B超X线CT等）位素胃肠镜支气镜检查等相关结果便病理医师诊断时参考
4．冷冻切片手术标切应立送病理科注明手术部位重点部位应做标记加说明时手术标应保持新鲜加固定液含水溶液清洗免影响制片诊断
5．冷冻切片诊断报告般手术标送达病理科30－40分钟做出书面文字形式通知床手术科室疑恶性淋巴瘤送检组织（检材长径≤02cm者）脂肪骨组织钙化组织需核分裂象计数判断良恶性软组织肿瘤已知具传染性标般作冷冻切片诊断石蜡切片确诊
6．等候时间：冷冻切片等候时间8：30－16：00午16：00时冷冻切片机进入动霜系统便工作员进行维护保养手术科室重手术应量安排午遇手术延时应日午4时前追加通知病理科否病理科等候
7．胸腹水心包液术中洗液等做冷冻诊断请做常规细胞学检查
8．冷冻标送达病理科时请提供相应手术间电话便病理科手术医师取联系
9 手术科室医师应手术时病理科补写手术情况便病理科时发出常规病理报告
八取材室工作制度
（）取材室基设施：取材台病理标贮存柜类取材具取材记录台组织脱水机等
（二）取材台基功：明灯聚光灯排风机粉碎机取材板移动淋浴喷头水池水磁力刀具架紫外线消毒灯
（三）病理标贮存柜基功：排风机活动标架移动托盘塑料标筐
（四）取材室基求：安全清洁类标规定存放做取材前取材见标
（五）取材医师技术员应熟悉取材室种设备功操作程序保证类设备安全正常运行严禁违章操作
（六）取材台种电器开关：排风明聚光灯病理标贮存柜排风开关应取材开始前开启取材结束关闭严禁污染手启动关闭电器开关
（七）取材时工作应取材台完成取材时边角料应放回该标标袋中
（八）取材医师进行体标描述时应量计算机描写系统提供语言进行描述特殊病例描述时简捷语句
（九）取材医师着隔离衣时取材室外区域穿行活动标取材室外方进行拍教学活动
（十）粉碎机时应加水严禁粉碎机空转持续运转粉碎机般定时次取材完
（十）取材台排风口台面严禁存放标
（十二）取材时应注意标取材记录台距离防止污物记录台污染
（十三）取材结束应时取材具取材板正反两面取材台台面水池清水进行彻底洗擦干严禁淋浴头取材台排风口处进行洗
（十四）取材台设紫外线消毒灯常规设定夜间动消毒根需进行调整时应注意时关闭
（十五）病理标贮存柜时应事先开电源开关取材结束应关闭电源开关
（十六）标接受员接受手术室送日手术标清点误检查标袋否遗漏放入病理标贮存柜柜
（十七）取材医师存放病理标时应检查标袋否遗漏标放入标筐
（十八）取材医师存取标时应防止固定液洒漏发生洒漏应时清理防止甲醛液标柜腐蚀应定期清洗病理标贮存柜层托盘
（十九）取材医师应病理报告发出时清理病理标柜标
（二十）取材台病理标贮存柜锈钢材料般保养时清水擦净棉纱布擦干
九活体组织检查工作制度
（）认真查标送检单（标单姓名标瓶否致）
（二）认真做划价工作收漏收
（三）时编号登记认真填写登记查否合求
（四）配合取材医生记录者应病理标单容告知取材医生
（五）病理医生取材时应取标进行详细描述包括标颜色形状切面改变必时应称重微标应滤纸包做特殊说明
（六）清点标例数取材组织应立固定
（七）技术员天应规定时间切片病理单送交活检值班医生（切片质量数量做详细核）
（八）活检中问题应时级医师床医师联系避免延误诊断
（九）低年医生应天规定时间天外检进行初诊作镜检查记录配合高年医师进行诊断
（十）病理诊断报告需时发出
（十）病理切片应时分类档需进步工作病例应时做出处理（包括特染免疫组化）
（十二）病理报告单申请单切片蜡块时清点整理完毕档
（十三）保留标须常添加固定液防止干涸腐败
十冷冻切片检查工作制度
（）日午班时值班技术员根前日预约冷冻切片申请单冷冻切片调整工作温度（25C）
（二）冷冻组织送达病理科时值班医师负责接诊核送检标申请单姓名科室否相符询问相关床手术情况记录手术间电话号码
（三）值班医师应根送检标时准确取材取材时应量避免脂肪钙化坏死骨组织送检组织易做病理切片组织应时通知手术科室重新取材取消冷冻切片
（四）取材时需分部位块组织冷冻切片请做标记剩余组织装入标容器中技术员做体标描写记录申请单登记编号
（五）值班技术员接病理标迅速冷冻病理科冷冻切片操作常规病理科冷冻切片染色常规10－15分钟做出切片贴标签送诊断室
（六）诊断室做出病理报告报告交卫生员送手术室申请单冷冻切片送回技术室切片放入冷冻切片盒免损坏丢失
（七）冷冻报告发出技术员冷冻切片组织取取材剩余组织加固定液固定
十技术室工作制度
（）严禁室吸烟严防项操作中发生火灾
（二）剧毒易燃易爆等危险品试剂原外确急需须科批准
（三）玻璃器皿时求时贴标签注明试剂名称日期避免误玻璃器皿完毕求清洗干净浸泡清洗液避免相互污染
（四）技术操作员应严格执行技术操作规程提供合格病理常规染色切片特殊染色切片确保技术流程处理检材真实误
（五）仪器设备前技术操作员应仔细检查设备确认异常方进行操作技术操作员严格操作程序进行完毕求关闭开关
（六）熟练掌握种仪器设备维护常检查脱水机包埋切片机等设备障时应严格操作程序进行天取材应检查脱水机包埋机试剂定期更换试剂做记录发现问题时报告
（七）制片包埋切片染色等程中应操作常规进行严格执行查制度发现问题时取材医师取联系
（八）病理制片病理诊断工作病理科中心务应保证常规切片冷冻切片时完成常规切片应日14：00前出片冷冻切片般应15－20分钟出片
（九）操作常规做标接收登记编号病理诊断报告登记送发做病理切片蜡块病理文字档工作
（十）严格宁夏回族治区医疗服务价格手册规定进行收费
（十）月专职员制定类试剂种消耗品采购计划
（十二）保持室干净整洁乱扔杂物定期做仪器设备清洁保养
十二诊断室工作制度
（）病理医师进行病理诊断时应首先核切片号码标种类组织块否相符应认真阅读申请单提供项资料体描述全面细致阅片切勿遗漏部分注意种意义病变必时应关床医师解更床信息
（二）进行初检病理医师应提出初诊意见送交检病理医师复查
（三）负责复检病理医师应认真阅读活检记录单中关标巨检关描述核切片数必时亲观察标补充订正病变描述指导亲补取组织块
（四）应解患者病理学检查情况时调（）阅相关切片等病理学检查资料资镜检完毕提出切片质量意见
（五）检病理医师难明确诊断病例应提请科级医师会诊必时约见患者患者亲属解病情
（六）种病理组织学变化作准确描述作诊断密切结合床床诊断存重出入时需检查取材制片程中错误深切蜡块重取组织床医师商榷
（七）疑难病例应取材作特殊染色免疫组化电镜应请示科提请全科会诊院外专家会诊
（八）检病理医师根常规切片镜观察结合标巨检相关技术检查结果关床资料参考病理会诊意见等作出病理诊断提出病理诊断意见（意）清楚书写活检记录单关栏目中亲笔签名
（九）院外专家会诊病例应方面会诊意见原件复印件附贴存档方会诊意见难明确诊断时参考会诊意见酌情诊断病理学诊断报告书中方会诊意见列出供床医师参考
（十）病理科接受送检标签发该例病理学诊断报告书时间般情况5工作日某原（包括脱钙深切片补取材制片特殊染色免疫组织化学染色疑难病例会诊传染性标延长固定时间等）期签发病理学诊断报告书时应口头延迟报告形式告知关床医师患方说明迟发病理学诊断报告书原
（十）病理医师签发虚假病理学诊断报告书床医师患方员提供病理医师签名空白病理学诊断报告书
十三病理诊断复查报告签发制度
（）建立病理诊断三级复查制度住院医师负责初检病理治医师副医师负责复检科医师负责科全面病理诊断复查工作
（二）满三年高年住院医师签发常见病发病病理报告少见病疑难病床病理相符合必须治医师资职员签发
（三）冷冻切片诊断报告求副医师资质员签发
（四）特殊病例求副医师职称员签发
（五）三线复查疑问病例组织全科讨请专家安排外院会诊
（六）院外会诊均副医师职称员签发
（七）报告签发需报告亲笔签名未签字报告效
（八）病理报告送达床科室时接收医护员登记簿签收
（九）病理科已发出病理学诊断报告书遗失时般予补发必时科室床医师申请科签字报医务处审批意病理科意抄件形式补发
十四病理科会诊制度
（）诊断组组特殊疑难病理切片请级医师组会诊组织全科讨
（二）全科讨意见科请专家会诊周次
（三）定期请外院专家会诊
（四）具高级职称病理医师接受病理科外病理会诊
（五）接受外院病理会诊时会诊病理医师签发会诊意见留取病理检查记录单登记档
（六） 加做相关技术检测方做出诊断会诊病例会诊医师应病理学会诊咨询意见书中予说明患方适解释
十五病理诊断制片质量考核制度
（）季度科指定专负责考评工作
1．机抽取20份病理报告检查方面：
1) 报告书写时发出否规范求
2) 字迹清晰涂改
3) 执行初查复查制度疑难病例会诊
4) 签发报告亲笔签名
2．机抽取20份冷冻切片石蜡切片病理诊断报告切片检查否符合率≥90％报告发出否时查找分析原
3．机抽取20份细胞学活检手术标报告切片检查符合率报告发出否时查找分析原
4．机抽取20例组织切片检查切片质量优级率优良率查找分析原
5．免疫组化染色结果评定
（二）考评结果交科查阅签字科室会议总结提出整改措施
十六差错事登记报告制度
（）病理科医技员工作中应严格遵守床技术操作规范－病理学分册关规定严防差错事发生
（二）严格医院差错事登记报告制度行事科建立预防差错事组科负责诊断组技术组负责参加
（三）旦发生差错事事应立组长科汇报情况情节严重者时院领导汇报
（四）求保护现场科立组织科力量研究采取补救方法减少损失
（五）时组织关员弄清情况分析原明确责吸取教训制定避免发生类似事件措施
（六）根具体情况关员科进行汇报检查视情节严重程度损失扣发奖金
（七）建立病理科差错事登记逐月进行核登记定期分析总结报
（八）定期进行防差错安全教育奖罚关员
十七危急事件报告制度应急工作预案
（）冷冻切片机：
1．果遇冷冻切片机时应时科医务处汇报医院联系协助做冷冻
2．遇冷冻切片难切时应技师长说明情况时调整
（二）组织脱水机：果组织脱水机夜间突发障时首先组织块停脱水机程序中停长时间检查组织块否干燥然采手工程序脱水
（三）组织块包埋时特心尤组织更应该谨慎态度果遇组织丢失情况应时汇报科里院里
（四）档案室遇雷雨天气进水应立报告科里院里
（五）病理科日常工作排班制度应急工作包括周六日节假日工作遇述情况请安排执行：
1周六日紧急情况周值班医师技术员
2节假日紧急情况节假日排班医师技术员
3特殊情况值班医师应科时汇报便时安排调整
十八工作量统计制度
（）全科工作量科指定专负责统计统计容：活检尸检细胞学冷冻特染免疫组化切片质量蜡块切片数量外院会诊尸检率等
（二）科里负责统计志必须月4号前作出统计报表交科签字报院统计室
十九动收集床意见制度
（）病理学诊断床医师诊断疾病制定治疗方案评估疾病预总结诊治疾病验等提供重（时决定性）疾病预防特传染病预防中发挥重作
（二）病理学检查床医师病理医师诊断疾病合作行关床科室病理科间特殊形式会诊病理医师应床医师进行必沟通通种渠道解床医师病理医师做出病理诊断意见建议
（三）病理科工作员应恪职守做职工作努力床患者提供优质服务
（四）病理医师应认真床医师病理学诊断提出咨询必时应复查关标切片予答复
（五）病理科负责应动关床科室收集床医师病理科工作意见建议做相关记录针床医师提出问题时制定出整改措施
（六）病理科半年少安排次相关床科室联席会议询问听取床医师病理科工作求做相关记录时进行整改
二十病理科医疗安全制度细
（）病理诊断工作应遵循真实客观原
（二）病理医师必须具备执业医师资格2－3年专业培训方进行床病理诊断工作
（三）病理科技术员应具备中等专业学历学历专业技术培训方事病理技术专业工作
（四）病理报告解释权病理报告签发非病理报告签发病理报告疑问时应避免病病亲属直接交流
（五）回答病理报告查询时般病理报告签发负责解答
（六）病理医师讨病理诊断时应回避病病家属
（七）病理医师取材时应剩余组织（含修剪组织碎片）全部装入标袋中
（八）病理科工作员应关员病病家属场时评价科技术诊断工作中足免引起必医疗纠纷
（九）病理送检单存根般外病病家属复印（必时病理科签字意方复印）复印复制病理文字档案应进行登记
（十）片时需切片应检医师复查方出规定办理相关手续病理科工作员接病病家属病理科观手术标必时应床医师陪床医师负责解释手术标
二十病理科科会制度
（）周开科会次求全科工作员参加
（二）科会容：
1．传达医院周会容
2． 报告周工作情况存问题
3．表扬事批评良现象
4．讨关科室工作
5．布置安排周工作
3．季度召开次科质量理会议
4．半年关床科室召开次联席会议床科室间建立效沟通渠道时收集床科室病理科建议意见时制定出效整改措施
5．年年底召开次年终总结会议制定出年度工作计划
6．定期安排科室业务学学容包括：
1) 医生组：月科疑难病历进行讨安排科医师讲课请院外专家讲课
2) 技术员组：学关新技术
（三）指定专做会议记录
二十二病理科资料理制度
（）病理档案包括组织标组织切片涂片病理检查细胞学检查尸检等文字资料病理档案资料应专理集中分类档年份标明编号装订成册保存利查找
（二）病理医师完成诊断发出病理报告切片相关资料时送档案室档做书面记录
（三）切片必须晾干整理存档存档切片序排列
（四）蜡块切片必须切面封蜡方入档存档蜡块应序排列
（五）类申请单应时清点类年份序装订成册入柜备查
（六）查询病理学检查患者资料期限：门诊患者送检15年住院患者送检30年
（七）体标保存期限：活检标签发病理学诊断报告书日起保存23周细胞学涂片未查见恶性肿瘤细胞玻片诊断报告书发出保存2周
（八）体标蜡块冰冻切片涂片等病理资料专理纸质资料律外科研需查询应科申请科意方查询做登记备案
（九）治疗需阅切片时患者家属出具患者身份证明科室关规定办理手续填写阅申请单交付押金方出
（十）活检尸检检材组织石蜡包埋块（简称蜡块）法复制病理学检查资料属诊断病理学重基础档案原外必时病理科患者提供未染色切片（通称白片）
（十）重资料损坏丢失保员应立报科室领导医院关部门事相关员予处罚
二十三病理档案阅查阅制度
（）病理档案资料病理科长期永久性保存资料病理科医疗行重医学证
（二）病理科工作员工作科研需均档案资料进行查阅阅
1查阅：工作需科工作员述档案资料（含蜡块资料）短时1工作日直接档案室行办理查阅手续时原处
2阅：工作需科工作员述档案资料2工作日者须科意档案室档案理员办理阅手续方出
（三）阅病理档案时间长超月逾期者应档案室重新办理续手续
（四）院外员需复制复印档案资料需病理科意复制复印档案进行登记
（五）复制病理档案资料根关规定律外
（六）阅查阅档案资料时应注意保持档案资料完整清洁严防损坏丢失
（七）科工作员未许病理档案员查阅复制
（八）医疗纠纷事发生时病病理切片病理蜡块病理诊断报告底单应立封存涉医疗差错医疗纠纷病理档案原阅查阅
（九）病理资料科指定专理负责病理检查资料档理登记定期整理述资料
二十四阅病理切片须知
（）病理资料原外患方诊疗需组织切片时必须科室员审核意方办理手 续时
（二）床医师病病亲属均工作日病理科出病理切片（病理科认出外）
（三）申请切片患方员必须：
1出示病理报告患者阅身份证等效证件
2填写片申请单签名
3支付规定片押金（张切片50元）切片时退
4切片时应时附会诊医院会诊报告复印件
（四）切片必须诊断医师复查方办理出手续
（五）切片应妥善保存必须规定期限（月）患方出切片破损丢失等应规定支付赔偿金承担相应责
（六）病理切片外病理科资料（活检尸检组织蜡块）法复制病理学检查资料属诊断病理学重基础档案律外必时病理科提供未染色切片（白片）
二十五病理科安全理制度
（）医院发项安全理规章制度制定病理科安全理制度全科医技员必须认真学执行规定
（二）贯彻预防消防结合方针执行医院颁布项消防理规章制度贯彻安全消防岗位责制谁谁负责谁岗谁负责参加院里组织项关安全防火容学掌握消防知识灭火器材发现险情够时报警时扑救
（三）科种化学试剂尤易燃易爆毒腐蚀性物品设专保限量存放科室部分化学试剂存放医院危险品仓库储存关理遵医院危险品理危险品出入库登记制度干燥处存放
（四）乙醇丙酮二甲苯等毒易燃易爆化学试剂严禁烤箱加热操作试剂应避光干燥处存放
（五）科取材染色切片免疫组化等实验室档案室库房诊断室均严禁烟火必须安装通风排气设备配备灭火器材安全员灭火器材应定期更换保证效
（六）注意电安全时间长性差电器应时检修
（七）科实验室诊断室档案室库房等安全日查工作落实专负责工作员离开房间做手关门日班前设安全检查员检查门窗水电空调等规定做日查表日填写
（八）全科医技员认真学严格执行新颁布床技术操作规范—病理学分册关容快熟悉岗项操作规程做医疗事差错防范工作
（九）科贵重仪器设备设专理负责做登记
二十六病理科考勤制度
（）病理科工作均参加考勤
（二）遵守劳动纪律迟早退坚守工作岗位
（三）擅离工作岗位离岗半时应科（周围志）说明
（四）严格执行医院制定考勤制度休假影响工作原科员请假需事先关组长科提出做工作安排获准假方休假通知考勤员登记
（五）时医院报考勤情况
（六）违反规定根医院关条例扣发奖金
二十七病理科化学试剂采购理制度
（）病理科常规化学试剂定购技术组长负责月22日前制定月采购计划填写病理科月份化学试剂定购计划表科意签字送检验科试剂库
（二）购试剂必须正规生产厂家产品试剂等级般分析纯定购范围参病理科常化学试剂目录需定购新试剂应事先做出书面报告科意方定购
（三）特殊染色成套试剂根需订购相固定生产厂家公司保证结果统性方法性
（四）化学试剂应根试剂性质途分类存放易燃易爆腐蚀性挥发性试剂应分区存放
（五）染料类固体类试剂应存放试剂柜染液类试剂应存放4℃冰箱保存腐蚀性挥发性试剂需4℃保存时应试剂瓶外加套塑料袋注明显提示冰箱层存放
（六）配制腐蚀性化学试剂（类强酸强碱）时应注意防护易挥发毒害试剂时应通风橱通风口方进行配制易燃易爆试剂配制应远离火源
（七）试剂配制必须严格配方进行配制称量必须精确配制完毕应试剂瓶前面粘贴正规标签注明配制日期
（八）剧毒类试剂应严格限制需时应事先报保卫处备案应专专柜（双双锁）保
二十八病理科医师工作职责
（）医务科指导事项外检工作
（二）切实遵守医院科项规章制度
（三）接收标时应仔细核申请单标姓名编号确保完全致
（四）时完成阅片诊断工作时抄送报告
（五）负责切片清理病检申请单（存根）档工作
（六）负责处理病（包括家属）床医师咨询做认真负责态度热情
（七）负责住院病病检费记帐工作
（八）参进修医生业务辅导学指导
（九）负责医务办联系日常工作保填写医务办发放关记录作项报告工作
二十九病理科技术员岗位工作职责
（）病理技术员必须具备良职业道德高度责感娴熟操作技
（二）认真执行项规章制度技术操作规程
（三）担进修员培训教学指导工作
（四）位技术员认真学种仪器设备维护翁精神爱惜类仪器设备杜绝损害仪器设备操作行
（五）负责科室机器日常维护理
（六）技术员谨慎细致处理制片程中环节允许粗心意免张冠李戴贻误病
（七）技术员时更换配制类关工作液确保标处理质量
（八）技术员诊断医师密切协作处理标制作程中出现种问题允许单方面味推卸责免损害病利益
（九）技术员严格切片质量关进修实员未考核合格者单独制片擅操作种贵重仪器
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