XX医院
康复医学科工作制度（拟）
XX医院
二〇五年十二月
目 录
医师理规范 3
（）医师医疗质量理条例 3
1接诊制度 3
2医疗安全制度 3
3交班制度 3
4修订医嘱制度 4
5病情反馈制度 4
6参治疗制度 4
7康复教育制度 4
8医疗组长排班制 4
9医师质量保证基程序 4
（二）医师行风规范理条例 5
二康复科专业设备统理制度 6
（）康复科专业设备配置 6
（二）康复科专业设备日常维护维修 6
（三）突发障处理 6
三康复科业务学计划 8
（）培训目 8
（二）培训象 8
（三）培训方式 8
（四）附件：业务培训学课程表 9
四康复医学科级员职责理制度 10
（）康复医学科职责 10
（二）康复医学科治医师职责 10
（三）康复医学科医师职责 11
（四）康复医学科技师职责 11
（五）康复医学科技师职责 12
（六）康复医学科级员工作制度 12
五康复医学科工作室理制度 13
（）运动治疗室工作制度 13
（二）理疗室工作制度 13
（三）针灸室工作制度 14
（四）推室工作制度 14
六康复医学科安全理制度 16
七康复治疗计划制定制度 18
附康复治疗计划单 19
八定期康复治疗训练效果评定标准程序 20
（）定期康复治疗标准程序 20
（二）康复治疗效中止康复程序 21
九康复科医疗文书书写求 23
附康复科医疗文书书写质控标准 24
医师理规范
（）医师医疗质量理条例
1接诊制度
门诊医师负责接门诊患者确定治疗方案开处方治疗单介绍患者相关治疗室治疗亚专业医师负责接亚专业住院患者征询治疗师意见确定治疗方案（包括康复护理目标方案）开医嘱送交治疗单安排患者相关治疗室治疗请治疗室医嘱单签字安排患者日治疗时间告注意事项亚专业住院医师病房值班医生负责
2医疗安全制度
医师必须患者说明病情诊疗计划社保报销情况签署费协议书授权委托书特殊治疗知情意书（骨干节伤病患者知情意书瘫痪患者知情意书等）瘫痪骨折骨质疏松老年童等感觉运动障碍患者必须病历中强调专陪护防跌倒骨折卒中等意外事发生亚专业医师周五级医师组新入院疗效差（医师提出）患者查房周六早患者常规查房危重患者时查房班前查房晚9点值班医师负责全科查房方寝星期日值班医师负责全科查房亚专业医师休假需执行述查房制度离开科室需委托代实施组工作制亚专业组医师分组带领亚专业组相关治疗师制定新入院疗效差患者床诊断功诊断康复治疗目标方法
3交班制度
亚专业医师值班医师必须参加日晨交班值班医师必须交班记录班特殊情况亲手移交班值班医师日交班容
（1）新入院患者诉病史床诊断功诊断（重点评定容）康复治疗目标方法
（2）病情变化治疗方案变动交班
（3）时停止治疗患者
（4）述（2）（3）项交班象治疗师
4修订医嘱制度
亚专业医师日完成查房根病情需修订医嘱时通知护士相关治疗师实施
5病情反馈制度
熟悉患者病情时解治疗反应病程记录中记录时种检查报告患者级医师反馈病程记录中记录疗效差者应组织天评定修订治疗方案次日实施
6参治疗制度
医师查房开医嘱结束治疗室解患者治疗情况参患者治疗午亚专业组外派治疗部相关科室查房
7康复教育制度
医师出入院患者进行康复教育交代出院注意事项
8医疗组长排班制
医疗组长负责医师进修医师住院医师排班班值班查岗排班表准特殊情况需换班需提前天通知排班员持代班员签字意申请交签字认附排班表更换值班
9医师质量保证基程序
医师必须严格遵守质量保证程序
（1）专题讲座日：周次统安排
（2）读书报告日：周次统安排
（3）定期康复评定：亚专业床医师周次组织组评定具体求：组住院月疗效差患者周次评估组新入院患者24时评定组出院患者出院前24时评定亚专业医生负责持（持病房时指定负责）治疗师负责评定结果记录评估表病历中
（4）病历审核制度：医疗组长负责审核病历负责签字
（二）医师行风规范理条例
1坚持患者中心患者需工作原患者热心耐心细心关心禁止服务态度冷硬顶拖禁止推诿患者咨询者
2坚持服务第原实行首问负责制禁止说知道坚持微笑服务亲情化服务禁止治疗时接听拨工作关电话禁止班杂志报纸电视坐姿正保持仪表端庄禁止患者陪护事吵架
3坚持质量第原严格遵守康复医学科医师医疗质量理规范医师病房值班理办法医师二线值班理办法急危重症患者抢救处置理办法医疗质量监督理办法
4严格遵守劳动纪律禁止收受红包禁止私外出治疗禁止门诊住院患者赌博等造成切果事负全部责
5强调团结精神构建谐团队服安排禁止传播利团结话做利团结事禁止挑拨离间等
6请假制度请假必须具备书面手续影响正常工作前提急救情况外律口头电话请假请假1天科安排工作签字
7监办法监事委托值班医生考核记录
（1）日定时考勤
（2）周抽查1次：抽查周迟早退等现象医师行风规范理条例中容进行次抽查记录
（3）节假日提前休补休记录病事假必须记录
二康复科专业设备统理制度
（）康复科专业设备配置
a 康复科专业设备康复科医院求统配置
b 康复科专业设备康复科科务会工作需求指定科工作员专门负责设备理登记
c 康复科专业设备科指定工作员工作时操作禁止私非工作时间擅操作违反规定造成身损伤意外事责行负全责科室权追究相关设备负责理责
d 科工作员设备中必须严格设备求该设备造成设备障员损伤操作行承担相关责
（二）康复科专业设备日常维护维修
Ø 康复科专业设备日操作前设备日者进行设备检查维护负责操作期间设备安全
Ø 设备日操作前需前日操作者进行交接班
Ø 季度科室设备责进行设备安全登记科室安排工作员进行周少1次定期安全维护
Ø 非科安排员禁止行拆卸移动设备擅拆卸移动设备出现设备障员损伤等责事责行负责科室追究设备负责理责
Ø 康复科专业设备中发现障操作者报告科室设备责快联系医院厂家维修
Ø 科室设备负责季度进行设备安全登记负责全程处置设备中种问题科务会报告
（三）突发障处理
康复科专业设备程中突发设备障员损伤时操作者应立停止该设备员损伤立进行处置科室负责报告快查明事原排障
三康复科业务学计划
进步提高科医疗质量计划提高科医护员专业技术水规范科医疗行保障医疗安全营造学氛围浓厚科室医疗环境现制定科室业务学工作计划：
（）培训目
规范床基技术操作规程强化床基操作技提高康复科专科医疗基理基础知识掌握项具专科特色实践技
（二）培训象
康复科全体医护员
（三）培训方式容
1科室月组织1次业务培训采科室业务学病例讨科室讲课等方式进行
2科室课时间安排年底病较少时间进行
3派遣员进修学
（四）培训时间
午9：3011：00午14：0015：30
（四）附件：业务培训学课程表
时间
讲课题目
讲课
四康复医学科级员职责理制度
（）康复医学科职责
院长领导负责科室医疗教学预防培养考核行政理工作抓科室精神文明建设医德纪律教育充分利科室财物资源发挥社会效益济效益
二根院长期目标医院改革总体方案制定期目标科室改革计划组织全科员实施医院达项定量定标求常督促检查期总结汇报定期接受院领导综合考评检查
三组织制定科室项规章制度技术操作常规督促检查科室员执行加强安全医疗教育组织参加科室总查房重抢救院外会诊疑难病例死亡病例讨定期检查门诊住院医疗护理质量严防时处理科室医疗差错事
四领导组织全科员运国处先进验开发新技术新项目开展科研学术活动积极推广科研成果提高科研水
五制定科室级员岗位责制考核制奖惩制培训计划组织类专业技术员考评合理安排科员专业进修重视培养技术骨干新生力量拘格胆选拔
六月定期召开科务会议讨决定科室重问题检查项务完成情况级员履行职责情况总结布置工作
七适改革需积极探索科室医疗科研步改革新格局定期研讨科室遇问题提出解决办法组织制定科室级员奖金劳务费分配原审核协调分配方案
（二）康复医学科治医师职责
（）科领导级医师指导负责科室范围医疗预防教学科研工作
（二）时查房具体帮助指导住院医师进行诊断治疗特殊诊疗操作
（三）掌握病员病情变化病员发生病危死亡医疗事重问题时应时处理科汇报
（四）参加值班门诊会诊出诊工作
（五）持病房床病例讨会诊检查修改级医师书写医疗文件决定病员出（转）院出（转）科审签出（转）院病历
（六）认真执行项规章制度诊疗常规技术操作常规常检查病房医疗护理质量严防差错事
（七）组织科医师学运国外先进医疗技术开展新技术新疗法进行科研工作做资料积累时总结验
（八）担床教学指导进修实医师工作
（九）完成领导交办时医疗务
（三）康复医学科医师职责
（）科领导级医师指导分病床担值班出诊抢救等床前工作
（二）时完成检诊查房医疗文件书写治疗工作危重病应加强监护积极抢救时级医生汇报
（三）级医生查房做查房前准备记录级医师指示级医生意做出（转）院工作
（四）认真执行项规章制度诊疗常规技术操作常规亲操作级医师指导进行种检查治疗严防差错事
（五）常巡视病房时准确记录病情做交接班工作
（六）认真学运国外先进医学技术积极开展新技术新疗法参加科研工作进行验总结
（七）参加床教学根情况指导进修实医生工作修改书写文件
（八）时解病员思想生活情况征求病员医疗护理工作意见做病员思想工作
（九）完成领导交办时医疗务
（四）康复医学科技师职责
（）科领导负责科技术级技师培养科研工作
（二）参加科室业务工作检查科业务质量协助解决业务复杂疑难问题
（三）开展科研指导进修实员学做科类员技术培养
（四）协助科制定科研规划督促实施学国外新技术断改进检查方法
（五）康复医学科技师职责
（）护士长领导护师指导工作服分配完成种指令性工作
（二）科领导技师指导进行工作
（三）指导技士进行工作核检查结果负责特殊检查技术操作特殊试剂配制鉴定检查严防差错事
（四）负责药品贵重器材理材料请领报销等工作
（五）开展科学研究技术革新断开展新项目提高业务质量
（六）负责床教学搞进修实员培训工作
（七）负责开展专业质量控制工作
（六）康复医学科级员工作制度
（）严格遵守医院项规章制度项操作规程执行医院休息请假奖金发放等制度工作时间准擅离岗吸烟闹喧哗
（二）伤残病行动困难卧床患者应坚持床边会诊治疗急病急帮病需极爱心限度帮助恢复身心健康
（三）坚持周会制度贯彻医院工作方针科室工作月总结计划加强精神文明建设拒收红包开处方期瞒病加强科室室间协作志间团结局重搞团体
（四）坚持专业学制度定期（少月次）组织业务学专讲提出新问题总结新方法制定新操作方案患者断提高科室医技员业务水
（五）加强安全生产意识消火电隐患治疗室明确责出现意外事医院奖惩条例追究事责责
五康复医学科工作室理制度
（）运动治疗室工作制度
1需运动治疗患者康复医学科医生填写治疗申请单
2运动治疗室工作员根患者疾病特点患者具体情况制订合适运动治疗方案
3患者功状况进行定期评估做详细记录拟定治疗目标修正治疗方案
4治疗程中密切观察解患者情况反应患者交注意事项观察方法取患者合作
5理运动治疗室普通装备功训练器械常维修保养确保治疗安全
6运动治疗室工作员断吸取国外先进治疗技术方法提高治疗水
7保持治疗室清洁治疗室吸烟喧哗
（二）理疗室工作制度
1需理疗患者接诊医生填写治疗申请单理疗科医生检查确定理疗种类疗程
2理疗室技术员应严格执行查制度技术操作规程治疗前交注意事项治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
3搬动住院病治疗认真记录
4疗程结束应时作出结填治疗卡妥善保供床观察总结疗效需继续治疗时应医生联系确定中断治疗应时通知医生
5进行高频治疗时应病员身金属物（手表等）注意面病员隔离病员操作者进行治疗时切勿砖墙水潮湿板接触超高频治疗器械治疗前必须检查导线接触否良极板裂纹破损否型超声波禁单极法治疗中病员触摸机器班时理疗器械律切断电源
6爱护理疗仪器前检查擦拭定期维修避免震动损坏电子紫外线灯理疗机器次治疗应数分钟休息
7理疗室医师应常治疗室观察治疗程理疗室技术员常研究理疗方案方法断改进理疗方法探索理疗机器新途发掘理疗新应范围
8理疗室工作员坚持学进修学断提高身业务力定期重点分析总结科前五位病种床疗效定期开展学术交流活动提高理疗效果
9理疗室工作员班时严禁工作室吸烟喧哗
（三）针灸室工作制度
1严格菌操作针具必须严密消毒防止交叉感染留针治疗者术者离开岗位注意观察病员变化取针时注意防止遗漏断针采措施预防晕针滞针断针发生迅速处理电针时应首先检查机器否完输出否正常根病情选适强度治疗完毕开关关闭输出扭零位常检查针灸否完锐利弯曲时应时修理易修直时应更换
2针灸时严格遵守操作规程注意解剖部位防止发生意外
3初次接受针灸患者情绪紧张时先做解释工作消患者疑虑争取患者积极配合
4针灸室工作员必须认真检查应诊病做门诊病历诊登记建立治疗观察卡定期分析总结科前五位病种针灸治疗效果断改进提高针灸治疗效果
5针灸室外作员应坚持岗位学床科研定期参加学术活动学术交流努力提高服务质量
6针灸室工作员班时严禁工作室吸烟喧哗
（四）推室工作制度
1需推治疗病需推室医生详细检查病情根病员体质强弱老幼性肥瘦等情况选择推部位手法选适体位病暴露治疗部位术者应浅入深轻重慢快原进行施术治疗
2异性病员推时治疗部位暴露适进行治疗时严肃认真病开玩笑聊天等
3治疗室推时术者文明施术选手法省力肘部脚等粗暴手法更敷衍事
4保健性推时病应穿背心裤衩盖摩单先背腹先肢肢先舒盘扣点穴原进行施术
5推医生应坚持懈练功断提高推技术真正达力持久均匀深透手法求
6推医生治疗应时洗手注意清洁卫生
7推室工作员班时工作室吸烟喧哗
六康复医学科安全理制度
执行谁谁负责原
科室专科科室安全第责科室治安防火安全员科室安全第二责负责具体组织开展科室安全保卫工作员工义务责支持配合开展安全工作实行群防群治
二加强法制教育安全宣传
组织开展科室职工工病进行防火防盗防灾害事教育提高法制观念防火防盗意识
三严密科室安全理建立健全科室安全理制度落实项安全措施整改存安全隐患
执行班前班安全检查制度严格实行安全日巡查制度认真填写科室安全工作记录
四康复科设备安全理制度
确保机房环境条件（温度湿度）达标符合机器求清洁防尘措施落实实行专机专负责制机修岗位机房岗位责制责者负维护保养机器责严格遵守机器操作规程中遇异常应立切断电源切忌带病工作立机修员申报机修员遇机器障申报应立进行抢修确认障排方交付抢修情况作书面记录机修员全面负责科机器设备理定期检查机器接性防电击新安装修机器设备应确定技术参数标准进行验收合格方中机器应定时作性状态检测
五严格遵守财务理制度
严禁办公室更衣柜存放量现金价证券贵重物品科室科室保险柜教育病财物防止偷抢骗
六严格执行中华民国消防法
严禁占防火通道防火楼梯保持走火通道畅通爱护科室消防设施定期科室消防设施器材进行维修保养保持防火器材良状态切消防设施未许意动移位
七严格安全操作规程进行工作严禁违章作业
违反操作规程引发安全事关规定追究操作员责
八禁止病区治疗室吸烟生明火
科室工作需电炉酒精炉煤气炉时需专火种远离易燃易爆物品科室易燃易爆气体时做防护措施
九科室乱拉乱接电线违章电气设备
违章造成安全事情节轻重予济行政刑事处理
十记住抢险报警电话：医院保安部 （ ）
火警 119 盗警 110 交通122
七康复治疗计划制定制度
1康复治疗前应先病伤残者进行康复评定康复医师中心康复治疗师相关员组成康复治疗组制定
2根患者实际情况客观条件制定切实行综合康复治疗方案
3康复治疗工作员需常患者沟通交流解病情观察疗效介绍康复治疗方法作注意事项更发挥康复治疗作搬动住院病员床边会诊治疗
4根患者实际康复情况断完善康复治疗计划细心观察新治疗计划行性
5初次进行治疗病应仔细进行初次康复评定明确功障碍确立治疗目标严格执行康复治疗方案治疗程中病出现适应时通知康复医师
6疗程结束应时作出康复评定存入病历供床科参考需继续治疗时应根患者实际情况制定计划决定否需继续制定康复治疗计划转诊康复治疗机构
7疗程结束时治疗计划夹入病历中保存便理
编号：
附康复治疗计划单
XX医院康复医学科
康复治疗计划单
姓名 性 年龄 职业 病程 床号
诊断：
病史摘存功障碍：
康复目标：
治疗安排（治疗种类治疗部位治疗方法设备治疗剂量参数治疗持续时间频度等）
注意事项：
医师签名： 治疗师签名： 日期：
八定期康复治疗训练效果评定标准程序
（）定期康复治疗标准程序
定期康复治疗训练效果评定评估康复治疗训练效果预测预转制定修改康复治疗训练计划康复治疗训练效果结局做出客观评价
1 定期康复治疗训练效果评定容患者躯体精神言语社会功包括：
Ø 躯体方面：肢肢（包括步态）关节肌肉（含痉挛）脊柱脊髓协调衡感觉知觉（含疼痛失症失认症）反射日常生活活动力呼吸系统功循环系统功泌尿系统功性功等
Ø 精神方面：智力测验性格测验情绪测验神心理测验
Ø 言语方面：失语症检查构音障碍检查言语失检查言语错乱检查痴呆性失语检查
Ø 社会方面：社会活动力业力生存质量等
2 定期康复治疗训练效果评定工作容包括：
感觉肌力关节活动度衡功协调功疼痛步态心功肺功偏瘫患者活动功言语语言功心理认知功日常生活活动肌电图诱发电位检测生存质量职业功残疾评定
3 定期康复治疗训练效果评定方法包括：
交谈观察填表检测定达性效性灵敏性统性
4定期康复治疗训练效果评定流程：病史询问检测记录分析
5定期康复治疗训练效果评定时间：
Ø 周做出全面综合性评定（初期评定）
Ø 康复治疗训练计划实施中（24 ）周评定（中期评定）
Ø 治疗训练程结束时进行总结性评定（末期评定）
6学科科持评定会医师报告评定象病历提出初评康复计划会员抒见持总结医师记录制定修改步康复治疗训练计划
7科住院患者应康复医师床医师评定记录讨容
8定期康复治疗训练效果评定注意事项：
Ø 全面针性
Ø 选适评定方法
Ø 评定前患者家说明目方法消安取配合
Ø 评定时间量短引起患者适
Ø 评定持进行确保准确性
Ø 健侧患侧进行
Ø 评定程患者适时中止查找原
程序：
病史询问检测→初期评定
↓
制定康复治疗训练计划
↓
康复治疗训练
↓
中期评定
↓
修改康复治疗训练计划
↓
康复治疗训练
↓
康复治疗训练结束
↓
末期评定→回访
（二）康复治疗效中止康复程序
1 医师发现患者治疗进展报级医师
2级医师进行病例讨康复训练效果进行评价
3 根讨结果邀请医师修订治疗方案
4 新治疗方案实施段时间患者进展次组织评定会
5 全体评定效法改进时报科
6 科签字意见统患者家属说明目前情况医疗方诊疗措施终止康复治疗理取患者家属理解支持
7 签署知情意书记录病程积极予患者行相关代治疗建议转级医院
九康复科医疗文书书写求
1纳入求进行质控理医疗文书指院进行康复医学诊疗活动程中形成记录包括文字符号图表影等资料
2求病历书写规范执业医师法医疗事处理条例综合医院康复医学科建设指南康复技术指导规范等法律法规政策文件结合院康复医学开展情况制定成
3康复医疗相关文书基求：客观真实准确时完整符合康复医学专业特点体现院康复医学诊疗技术水
4求涉医疗文包括：门诊病历处方住院患者相关入院记录病程记录护理医疗文书医患沟通记录病历讨记录医嘱单检查申请单报告单相关出院记录等病历书写规范中规定医疗文书康复专业专科附件康复专业评定（包括初期中期末期评定）日常康复治疗记录康复护理记录康复治疗特殊治疗项目知情意文书等时纳入求理作科痕迹记录质控理员检查评价建档收集
5规范康复相关医疗文书目真实记录康复医疗全程加强医疗质量理促进专科专业特色发展
6相关医疗文书般采床医学模式书写书写程中应充分反映康复医学特点围绕患者功状况运康复医学专业术语进行记录
7位患者提供康复医疗服务期间康复医师均需进行相关医疗文书记录标准求参病历书写规范体现康复专业特色科室质控组病案理相关规定进行质量控制
8院康复医疗科统规范康复治疗评定记录表位患者提供康复医疗服务期间康复治疗师根开展康复治疗服务项目（PTOTST等）进行相关专业评定评定结果均需文字记录康复治疗记录时责治疗师病程进行书写书写标准参见康复治疗记录规范康复治疗效果评定标准治疗师科负责定期检查相关文书书写质量科室质控组定期相关文书进行质量评价反馈
9康复医疗文书质量康复医疗科质量控制理组进行质控理相关求医疗文书提交病案理科康复专业评定治疗记录该科质控组统档
10定期组织医疗文书书写培训考核三级医师护士长治疗师负责考核未通考核者继续进行诊疗活动
附康复科医疗文书书写质控标准
项目
标准分
评分标准
评分证明
病历
首页
2
项目填写完整正确规范
处符合求扣05分药敏填扣1分
入院记录
般项目
1
般项目齐全填写正确
a 姓名年龄性址四项中项缺错写扣1分
b项目缺错写扣05分
诉
2
症状体征简明超20字般诊断名称病理确诊入院外
a．体征代诉病史中发现症状扣1分
b． 况描述扣05分
c 时间准确扣05分
现病史
12
1）起病时间诱（1分）
2）症状体征部位时间性质程度描述伴病情症状 体征描述（5分）
3）鉴诊断意义阴性症状体征（1分）
4）疾病发展情况入院前诊治（3分）
5）般情况（饮食睡眠二便等）（05分）
6） 记录病紧密关系需时治疗疾病（15分）
a．时间准诱扣1分b．部位时间性质程度伴病情明确扣1分 c．疾病发展情况未描述扣15分
d．入院前诊诊断记录扣05分治疗未具体记录扣1分确未诊治扣分
e．治病应病情治疗太简单扣05～10分
史
3
1）般健康情况心脑血肺肾分泌系统等重疾病史（15分）
2）手术外伤史重传染病史输血史（15分）
3） 药物敏史必问
a．重脏器疾病史具体扣05～10分
b． 药物敏史缺扣2分首页致扣1分
c． 手术史传染病史输血史缺项扣05分
史
2
1）史（1分）
2）婚育史：婚姻月生育史（1分）
a．史关生活惯嗜职业方病接触史冶游史
b．婚育史全扣05分三项中缺项扣05分
家族史
1
1）疾病关遗传具遗传倾病史类似病病史
2）直系家族成员健康疾病死亡情况
a．系遗传疾病病史询问少三代家族成员扣05分b． 家族中死亡者死未描述扣05分父母必问未记扣05分（年久确实明者扣分）
体格检查
9
1）项目填写完整正确（2分）
2）该病症鉴诊断关体检项目充分（3分）
3）专科检查情况全面正确（4分）
a头颅四肢神系统检查缺扣2分
b 体表腹肿块应图示缺扣05分
c肿瘤诊断需鉴者应查相关区域淋巴结缺相关区域扣1分
d 专科检查全面酌情扣12分应鉴诊断体征全未记扣153分
诊断
3
1）辅助检查（实验室影学镜等）结果（1分）
2）初步诊断合理次分明全面（1分）
3）医师签名注明日期（1分）
a 辅助包括实验室影学特殊检查病种定
b 诊断症状体征查代诊断扣2分
c 非执业医师写入院记录执业医师修正签名超扣10分
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史体检辅助检查纳重点突出逻辑性强（1分）
2）诊断鉴诊断合理（1分）
3）诊断诊疗计划具体明确（2分）
4）首次病程记录患者入院8h完成（1分）
5）必须执业医师书写
a 书写容住院志严重致者扣2分
b 非执业医师书写项分扣5分
c 单纯外（烧）伤骨折病理结果生理妊娠病年次入院者免写鉴诊断
d 诊疗计划全具体扣1分
级医师查房
6
1）医生新病危重疑难病抢救病时查房（2分）
2）治医生首次查房患者入院48时完成（1分）
3)周必须次副高医生（科）查房（1分）
4）查房诊疗意见明确具体副高医生查房应诊治分析（尤首次）诊断未明应鉴分析处理方案（2分）
a 危重疑难抢救病查房记录须注明时分违者扣1分
b 级医师查房记录未标示未签名扣05分扣15分止
c 副高查房诊治分析扣1分明确太简单扣05分
d 级医师签字签发现处超扣5分
e 危重患者缺级医生查房记录请示汇报记录超扣10分
f 疑难患者缺级医生查房科室讨记录超扣10分
备注：1表卫生部规范制订2标准总分100分甲级≥90分乙级<9080分丙级<80分3病历书写中严重 符合规范处检查未涉说明理直接扣分适三二级等级医院专科医院参执行4订病历书写规范予承认表表求评5电子病历应符合规范容6标准评分说明评分
— END —
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康复医学科工作制度（拟）
XX医院
二〇五年十二月
目 录
医师理规范 3
（）医师医疗质量理条例 3
1接诊制度 3
2医疗安全制度 3
3交班制度 3
4修订医嘱制度 4
5病情反馈制度 4
6参治疗制度 4
7康复教育制度 4
8医疗组长排班制 4
9医师质量保证基程序 4
（二）医师行风规范理条例 5
二康复科专业设备统理制度 6
（）康复科专业设备配置 6
（二）康复科专业设备日常维护维修 6
（三）突发障处理 6
三康复科业务学计划 8
（）培训目 8
（二）培训象 8
（三）培训方式 8
（四）附件：业务培训学课程表 9
四康复医学科级员职责理制度 10
（）康复医学科职责 10
（二）康复医学科治医师职责 10
（三）康复医学科医师职责 11
（四）康复医学科技师职责 11
（五）康复医学科技师职责 12
（六）康复医学科级员工作制度 12
五康复医学科工作室理制度 13
（）运动治疗室工作制度 13
（二）理疗室工作制度 13
（三）针灸室工作制度 14
（四）推室工作制度 14
六康复医学科安全理制度 16
七康复治疗计划制定制度 18
附康复治疗计划单 19
八定期康复治疗训练效果评定标准程序 20
（）定期康复治疗标准程序 20
（二）康复治疗效中止康复程序 21
九康复科医疗文书书写求 23
附康复科医疗文书书写质控标准 24
医师理规范
（）医师医疗质量理条例
1接诊制度
门诊医师负责接门诊患者确定治疗方案开处方治疗单介绍患者相关治疗室治疗亚专业医师负责接亚专业住院患者征询治疗师意见确定治疗方案（包括康复护理目标方案）开医嘱送交治疗单安排患者相关治疗室治疗请治疗室医嘱单签字安排患者日治疗时间告注意事项亚专业住院医师病房值班医生负责
2医疗安全制度
医师必须患者说明病情诊疗计划社保报销情况签署费协议书授权委托书特殊治疗知情意书（骨干节伤病患者知情意书瘫痪患者知情意书等）瘫痪骨折骨质疏松老年童等感觉运动障碍患者必须病历中强调专陪护防跌倒骨折卒中等意外事发生亚专业医师周五级医师组新入院疗效差（医师提出）患者查房周六早患者常规查房危重患者时查房班前查房晚9点值班医师负责全科查房方寝星期日值班医师负责全科查房亚专业医师休假需执行述查房制度离开科室需委托代实施组工作制亚专业组医师分组带领亚专业组相关治疗师制定新入院疗效差患者床诊断功诊断康复治疗目标方法
3交班制度
亚专业医师值班医师必须参加日晨交班值班医师必须交班记录班特殊情况亲手移交班值班医师日交班容
（1）新入院患者诉病史床诊断功诊断（重点评定容）康复治疗目标方法
（2）病情变化治疗方案变动交班
（3）时停止治疗患者
（4）述（2）（3）项交班象治疗师
4修订医嘱制度
亚专业医师日完成查房根病情需修订医嘱时通知护士相关治疗师实施
5病情反馈制度
熟悉患者病情时解治疗反应病程记录中记录时种检查报告患者级医师反馈病程记录中记录疗效差者应组织天评定修订治疗方案次日实施
6参治疗制度
医师查房开医嘱结束治疗室解患者治疗情况参患者治疗午亚专业组外派治疗部相关科室查房
7康复教育制度
医师出入院患者进行康复教育交代出院注意事项
8医疗组长排班制
医疗组长负责医师进修医师住院医师排班班值班查岗排班表准特殊情况需换班需提前天通知排班员持代班员签字意申请交签字认附排班表更换值班
9医师质量保证基程序
医师必须严格遵守质量保证程序
（1）专题讲座日：周次统安排
（2）读书报告日：周次统安排
（3）定期康复评定：亚专业床医师周次组织组评定具体求：组住院月疗效差患者周次评估组新入院患者24时评定组出院患者出院前24时评定亚专业医生负责持（持病房时指定负责）治疗师负责评定结果记录评估表病历中
（4）病历审核制度：医疗组长负责审核病历负责签字
（二）医师行风规范理条例
1坚持患者中心患者需工作原患者热心耐心细心关心禁止服务态度冷硬顶拖禁止推诿患者咨询者
2坚持服务第原实行首问负责制禁止说知道坚持微笑服务亲情化服务禁止治疗时接听拨工作关电话禁止班杂志报纸电视坐姿正保持仪表端庄禁止患者陪护事吵架
3坚持质量第原严格遵守康复医学科医师医疗质量理规范医师病房值班理办法医师二线值班理办法急危重症患者抢救处置理办法医疗质量监督理办法
4严格遵守劳动纪律禁止收受红包禁止私外出治疗禁止门诊住院患者赌博等造成切果事负全部责
5强调团结精神构建谐团队服安排禁止传播利团结话做利团结事禁止挑拨离间等
6请假制度请假必须具备书面手续影响正常工作前提急救情况外律口头电话请假请假1天科安排工作签字
7监办法监事委托值班医生考核记录
（1）日定时考勤
（2）周抽查1次：抽查周迟早退等现象医师行风规范理条例中容进行次抽查记录
（3）节假日提前休补休记录病事假必须记录
二康复科专业设备统理制度
（）康复科专业设备配置
a 康复科专业设备康复科医院求统配置
b 康复科专业设备康复科科务会工作需求指定科工作员专门负责设备理登记
c 康复科专业设备科指定工作员工作时操作禁止私非工作时间擅操作违反规定造成身损伤意外事责行负全责科室权追究相关设备负责理责
d 科工作员设备中必须严格设备求该设备造成设备障员损伤操作行承担相关责
（二）康复科专业设备日常维护维修
Ø 康复科专业设备日操作前设备日者进行设备检查维护负责操作期间设备安全
Ø 设备日操作前需前日操作者进行交接班
Ø 季度科室设备责进行设备安全登记科室安排工作员进行周少1次定期安全维护
Ø 非科安排员禁止行拆卸移动设备擅拆卸移动设备出现设备障员损伤等责事责行负责科室追究设备负责理责
Ø 康复科专业设备中发现障操作者报告科室设备责快联系医院厂家维修
Ø 科室设备负责季度进行设备安全登记负责全程处置设备中种问题科务会报告
（三）突发障处理
康复科专业设备程中突发设备障员损伤时操作者应立停止该设备员损伤立进行处置科室负责报告快查明事原排障
三康复科业务学计划
进步提高科医疗质量计划提高科医护员专业技术水规范科医疗行保障医疗安全营造学氛围浓厚科室医疗环境现制定科室业务学工作计划：
（）培训目
规范床基技术操作规程强化床基操作技提高康复科专科医疗基理基础知识掌握项具专科特色实践技
（二）培训象
康复科全体医护员
（三）培训方式容
1科室月组织1次业务培训采科室业务学病例讨科室讲课等方式进行
2科室课时间安排年底病较少时间进行
3派遣员进修学
（四）培训时间
午9：3011：00午14：0015：30
（四）附件：业务培训学课程表
时间
讲课题目
讲课
四康复医学科级员职责理制度
（）康复医学科职责
院长领导负责科室医疗教学预防培养考核行政理工作抓科室精神文明建设医德纪律教育充分利科室财物资源发挥社会效益济效益
二根院长期目标医院改革总体方案制定期目标科室改革计划组织全科员实施医院达项定量定标求常督促检查期总结汇报定期接受院领导综合考评检查
三组织制定科室项规章制度技术操作常规督促检查科室员执行加强安全医疗教育组织参加科室总查房重抢救院外会诊疑难病例死亡病例讨定期检查门诊住院医疗护理质量严防时处理科室医疗差错事
四领导组织全科员运国处先进验开发新技术新项目开展科研学术活动积极推广科研成果提高科研水
五制定科室级员岗位责制考核制奖惩制培训计划组织类专业技术员考评合理安排科员专业进修重视培养技术骨干新生力量拘格胆选拔
六月定期召开科务会议讨决定科室重问题检查项务完成情况级员履行职责情况总结布置工作
七适改革需积极探索科室医疗科研步改革新格局定期研讨科室遇问题提出解决办法组织制定科室级员奖金劳务费分配原审核协调分配方案
（二）康复医学科治医师职责
（）科领导级医师指导负责科室范围医疗预防教学科研工作
（二）时查房具体帮助指导住院医师进行诊断治疗特殊诊疗操作
（三）掌握病员病情变化病员发生病危死亡医疗事重问题时应时处理科汇报
（四）参加值班门诊会诊出诊工作
（五）持病房床病例讨会诊检查修改级医师书写医疗文件决定病员出（转）院出（转）科审签出（转）院病历
（六）认真执行项规章制度诊疗常规技术操作常规常检查病房医疗护理质量严防差错事
（七）组织科医师学运国外先进医疗技术开展新技术新疗法进行科研工作做资料积累时总结验
（八）担床教学指导进修实医师工作
（九）完成领导交办时医疗务
（三）康复医学科医师职责
（）科领导级医师指导分病床担值班出诊抢救等床前工作
（二）时完成检诊查房医疗文件书写治疗工作危重病应加强监护积极抢救时级医生汇报
（三）级医生查房做查房前准备记录级医师指示级医生意做出（转）院工作
（四）认真执行项规章制度诊疗常规技术操作常规亲操作级医师指导进行种检查治疗严防差错事
（五）常巡视病房时准确记录病情做交接班工作
（六）认真学运国外先进医学技术积极开展新技术新疗法参加科研工作进行验总结
（七）参加床教学根情况指导进修实医生工作修改书写文件
（八）时解病员思想生活情况征求病员医疗护理工作意见做病员思想工作
（九）完成领导交办时医疗务
（四）康复医学科技师职责
（）科领导负责科技术级技师培养科研工作
（二）参加科室业务工作检查科业务质量协助解决业务复杂疑难问题
（三）开展科研指导进修实员学做科类员技术培养
（四）协助科制定科研规划督促实施学国外新技术断改进检查方法
（五）康复医学科技师职责
（）护士长领导护师指导工作服分配完成种指令性工作
（二）科领导技师指导进行工作
（三）指导技士进行工作核检查结果负责特殊检查技术操作特殊试剂配制鉴定检查严防差错事
（四）负责药品贵重器材理材料请领报销等工作
（五）开展科学研究技术革新断开展新项目提高业务质量
（六）负责床教学搞进修实员培训工作
（七）负责开展专业质量控制工作
（六）康复医学科级员工作制度
（）严格遵守医院项规章制度项操作规程执行医院休息请假奖金发放等制度工作时间准擅离岗吸烟闹喧哗
（二）伤残病行动困难卧床患者应坚持床边会诊治疗急病急帮病需极爱心限度帮助恢复身心健康
（三）坚持周会制度贯彻医院工作方针科室工作月总结计划加强精神文明建设拒收红包开处方期瞒病加强科室室间协作志间团结局重搞团体
（四）坚持专业学制度定期（少月次）组织业务学专讲提出新问题总结新方法制定新操作方案患者断提高科室医技员业务水
（五）加强安全生产意识消火电隐患治疗室明确责出现意外事医院奖惩条例追究事责责
五康复医学科工作室理制度
（）运动治疗室工作制度
1需运动治疗患者康复医学科医生填写治疗申请单
2运动治疗室工作员根患者疾病特点患者具体情况制订合适运动治疗方案
3患者功状况进行定期评估做详细记录拟定治疗目标修正治疗方案
4治疗程中密切观察解患者情况反应患者交注意事项观察方法取患者合作
5理运动治疗室普通装备功训练器械常维修保养确保治疗安全
6运动治疗室工作员断吸取国外先进治疗技术方法提高治疗水
7保持治疗室清洁治疗室吸烟喧哗
（二）理疗室工作制度
1需理疗患者接诊医生填写治疗申请单理疗科医生检查确定理疗种类疗程
2理疗室技术员应严格执行查制度技术操作规程治疗前交注意事项治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
3搬动住院病治疗认真记录
4疗程结束应时作出结填治疗卡妥善保供床观察总结疗效需继续治疗时应医生联系确定中断治疗应时通知医生
5进行高频治疗时应病员身金属物（手表等）注意面病员隔离病员操作者进行治疗时切勿砖墙水潮湿板接触超高频治疗器械治疗前必须检查导线接触否良极板裂纹破损否型超声波禁单极法治疗中病员触摸机器班时理疗器械律切断电源
6爱护理疗仪器前检查擦拭定期维修避免震动损坏电子紫外线灯理疗机器次治疗应数分钟休息
7理疗室医师应常治疗室观察治疗程理疗室技术员常研究理疗方案方法断改进理疗方法探索理疗机器新途发掘理疗新应范围
8理疗室工作员坚持学进修学断提高身业务力定期重点分析总结科前五位病种床疗效定期开展学术交流活动提高理疗效果
9理疗室工作员班时严禁工作室吸烟喧哗
（三）针灸室工作制度
1严格菌操作针具必须严密消毒防止交叉感染留针治疗者术者离开岗位注意观察病员变化取针时注意防止遗漏断针采措施预防晕针滞针断针发生迅速处理电针时应首先检查机器否完输出否正常根病情选适强度治疗完毕开关关闭输出扭零位常检查针灸否完锐利弯曲时应时修理易修直时应更换
2针灸时严格遵守操作规程注意解剖部位防止发生意外
3初次接受针灸患者情绪紧张时先做解释工作消患者疑虑争取患者积极配合
4针灸室工作员必须认真检查应诊病做门诊病历诊登记建立治疗观察卡定期分析总结科前五位病种针灸治疗效果断改进提高针灸治疗效果
5针灸室外作员应坚持岗位学床科研定期参加学术活动学术交流努力提高服务质量
6针灸室工作员班时严禁工作室吸烟喧哗
（四）推室工作制度
1需推治疗病需推室医生详细检查病情根病员体质强弱老幼性肥瘦等情况选择推部位手法选适体位病暴露治疗部位术者应浅入深轻重慢快原进行施术治疗
2异性病员推时治疗部位暴露适进行治疗时严肃认真病开玩笑聊天等
3治疗室推时术者文明施术选手法省力肘部脚等粗暴手法更敷衍事
4保健性推时病应穿背心裤衩盖摩单先背腹先肢肢先舒盘扣点穴原进行施术
5推医生应坚持懈练功断提高推技术真正达力持久均匀深透手法求
6推医生治疗应时洗手注意清洁卫生
7推室工作员班时工作室吸烟喧哗
六康复医学科安全理制度
执行谁谁负责原
科室专科科室安全第责科室治安防火安全员科室安全第二责负责具体组织开展科室安全保卫工作员工义务责支持配合开展安全工作实行群防群治
二加强法制教育安全宣传
组织开展科室职工工病进行防火防盗防灾害事教育提高法制观念防火防盗意识
三严密科室安全理建立健全科室安全理制度落实项安全措施整改存安全隐患
执行班前班安全检查制度严格实行安全日巡查制度认真填写科室安全工作记录
四康复科设备安全理制度
确保机房环境条件（温度湿度）达标符合机器求清洁防尘措施落实实行专机专负责制机修岗位机房岗位责制责者负维护保养机器责严格遵守机器操作规程中遇异常应立切断电源切忌带病工作立机修员申报机修员遇机器障申报应立进行抢修确认障排方交付抢修情况作书面记录机修员全面负责科机器设备理定期检查机器接性防电击新安装修机器设备应确定技术参数标准进行验收合格方中机器应定时作性状态检测
五严格遵守财务理制度
严禁办公室更衣柜存放量现金价证券贵重物品科室科室保险柜教育病财物防止偷抢骗
六严格执行中华民国消防法
严禁占防火通道防火楼梯保持走火通道畅通爱护科室消防设施定期科室消防设施器材进行维修保养保持防火器材良状态切消防设施未许意动移位
七严格安全操作规程进行工作严禁违章作业
违反操作规程引发安全事关规定追究操作员责
八禁止病区治疗室吸烟生明火
科室工作需电炉酒精炉煤气炉时需专火种远离易燃易爆物品科室易燃易爆气体时做防护措施
九科室乱拉乱接电线违章电气设备
违章造成安全事情节轻重予济行政刑事处理
十记住抢险报警电话：医院保安部 （ ）
火警 119 盗警 110 交通122
七康复治疗计划制定制度
1康复治疗前应先病伤残者进行康复评定康复医师中心康复治疗师相关员组成康复治疗组制定
2根患者实际情况客观条件制定切实行综合康复治疗方案
3康复治疗工作员需常患者沟通交流解病情观察疗效介绍康复治疗方法作注意事项更发挥康复治疗作搬动住院病员床边会诊治疗
4根患者实际康复情况断完善康复治疗计划细心观察新治疗计划行性
5初次进行治疗病应仔细进行初次康复评定明确功障碍确立治疗目标严格执行康复治疗方案治疗程中病出现适应时通知康复医师
6疗程结束应时作出康复评定存入病历供床科参考需继续治疗时应根患者实际情况制定计划决定否需继续制定康复治疗计划转诊康复治疗机构
7疗程结束时治疗计划夹入病历中保存便理
编号：
附康复治疗计划单
XX医院康复医学科
康复治疗计划单
姓名 性 年龄 职业 病程 床号
诊断：
病史摘存功障碍：
康复目标：
治疗安排（治疗种类治疗部位治疗方法设备治疗剂量参数治疗持续时间频度等）
注意事项：
医师签名： 治疗师签名： 日期：
八定期康复治疗训练效果评定标准程序
（）定期康复治疗标准程序
定期康复治疗训练效果评定评估康复治疗训练效果预测预转制定修改康复治疗训练计划康复治疗训练效果结局做出客观评价
1 定期康复治疗训练效果评定容患者躯体精神言语社会功包括：
Ø 躯体方面：肢肢（包括步态）关节肌肉（含痉挛）脊柱脊髓协调衡感觉知觉（含疼痛失症失认症）反射日常生活活动力呼吸系统功循环系统功泌尿系统功性功等
Ø 精神方面：智力测验性格测验情绪测验神心理测验
Ø 言语方面：失语症检查构音障碍检查言语失检查言语错乱检查痴呆性失语检查
Ø 社会方面：社会活动力业力生存质量等
2 定期康复治疗训练效果评定工作容包括：
感觉肌力关节活动度衡功协调功疼痛步态心功肺功偏瘫患者活动功言语语言功心理认知功日常生活活动肌电图诱发电位检测生存质量职业功残疾评定
3 定期康复治疗训练效果评定方法包括：
交谈观察填表检测定达性效性灵敏性统性
4定期康复治疗训练效果评定流程：病史询问检测记录分析
5定期康复治疗训练效果评定时间：
Ø 周做出全面综合性评定（初期评定）
Ø 康复治疗训练计划实施中（24 ）周评定（中期评定）
Ø 治疗训练程结束时进行总结性评定（末期评定）
6学科科持评定会医师报告评定象病历提出初评康复计划会员抒见持总结医师记录制定修改步康复治疗训练计划
7科住院患者应康复医师床医师评定记录讨容
8定期康复治疗训练效果评定注意事项：
Ø 全面针性
Ø 选适评定方法
Ø 评定前患者家说明目方法消安取配合
Ø 评定时间量短引起患者适
Ø 评定持进行确保准确性
Ø 健侧患侧进行
Ø 评定程患者适时中止查找原
程序：
病史询问检测→初期评定
↓
制定康复治疗训练计划
↓
康复治疗训练
↓
中期评定
↓
修改康复治疗训练计划
↓
康复治疗训练
↓
康复治疗训练结束
↓
末期评定→回访
（二）康复治疗效中止康复程序
1 医师发现患者治疗进展报级医师
2级医师进行病例讨康复训练效果进行评价
3 根讨结果邀请医师修订治疗方案
4 新治疗方案实施段时间患者进展次组织评定会
5 全体评定效法改进时报科
6 科签字意见统患者家属说明目前情况医疗方诊疗措施终止康复治疗理取患者家属理解支持
7 签署知情意书记录病程积极予患者行相关代治疗建议转级医院
九康复科医疗文书书写求
1纳入求进行质控理医疗文书指院进行康复医学诊疗活动程中形成记录包括文字符号图表影等资料
2求病历书写规范执业医师法医疗事处理条例综合医院康复医学科建设指南康复技术指导规范等法律法规政策文件结合院康复医学开展情况制定成
3康复医疗相关文书基求：客观真实准确时完整符合康复医学专业特点体现院康复医学诊疗技术水
4求涉医疗文包括：门诊病历处方住院患者相关入院记录病程记录护理医疗文书医患沟通记录病历讨记录医嘱单检查申请单报告单相关出院记录等病历书写规范中规定医疗文书康复专业专科附件康复专业评定（包括初期中期末期评定）日常康复治疗记录康复护理记录康复治疗特殊治疗项目知情意文书等时纳入求理作科痕迹记录质控理员检查评价建档收集
5规范康复相关医疗文书目真实记录康复医疗全程加强医疗质量理促进专科专业特色发展
6相关医疗文书般采床医学模式书写书写程中应充分反映康复医学特点围绕患者功状况运康复医学专业术语进行记录
7位患者提供康复医疗服务期间康复医师均需进行相关医疗文书记录标准求参病历书写规范体现康复专业特色科室质控组病案理相关规定进行质量控制
8院康复医疗科统规范康复治疗评定记录表位患者提供康复医疗服务期间康复治疗师根开展康复治疗服务项目（PTOTST等）进行相关专业评定评定结果均需文字记录康复治疗记录时责治疗师病程进行书写书写标准参见康复治疗记录规范康复治疗效果评定标准治疗师科负责定期检查相关文书书写质量科室质控组定期相关文书进行质量评价反馈
9康复医疗文书质量康复医疗科质量控制理组进行质控理相关求医疗文书提交病案理科康复专业评定治疗记录该科质控组统档
10定期组织医疗文书书写培训考核三级医师护士长治疗师负责考核未通考核者继续进行诊疗活动
附康复科医疗文书书写质控标准
项目
标准分
评分标准
评分证明
病历
首页
2
项目填写完整正确规范
处符合求扣05分药敏填扣1分
入院记录
般项目
1
般项目齐全填写正确
a 姓名年龄性址四项中项缺错写扣1分
b项目缺错写扣05分
诉
2
症状体征简明超20字般诊断名称病理确诊入院外
a．体征代诉病史中发现症状扣1分
b． 况描述扣05分
c 时间准确扣05分
现病史
12
1）起病时间诱（1分）
2）症状体征部位时间性质程度描述伴病情症状 体征描述（5分）
3）鉴诊断意义阴性症状体征（1分）
4）疾病发展情况入院前诊治（3分）
5）般情况（饮食睡眠二便等）（05分）
6） 记录病紧密关系需时治疗疾病（15分）
a．时间准诱扣1分b．部位时间性质程度伴病情明确扣1分 c．疾病发展情况未描述扣15分
d．入院前诊诊断记录扣05分治疗未具体记录扣1分确未诊治扣分
e．治病应病情治疗太简单扣05～10分
史
3
1）般健康情况心脑血肺肾分泌系统等重疾病史（15分）
2）手术外伤史重传染病史输血史（15分）
3） 药物敏史必问
a．重脏器疾病史具体扣05～10分
b． 药物敏史缺扣2分首页致扣1分
c． 手术史传染病史输血史缺项扣05分
史
2
1）史（1分）
2）婚育史：婚姻月生育史（1分）
a．史关生活惯嗜职业方病接触史冶游史
b．婚育史全扣05分三项中缺项扣05分
家族史
1
1）疾病关遗传具遗传倾病史类似病病史
2）直系家族成员健康疾病死亡情况
a．系遗传疾病病史询问少三代家族成员扣05分b． 家族中死亡者死未描述扣05分父母必问未记扣05分（年久确实明者扣分）
体格检查
9
1）项目填写完整正确（2分）
2）该病症鉴诊断关体检项目充分（3分）
3）专科检查情况全面正确（4分）
a头颅四肢神系统检查缺扣2分
b 体表腹肿块应图示缺扣05分
c肿瘤诊断需鉴者应查相关区域淋巴结缺相关区域扣1分
d 专科检查全面酌情扣12分应鉴诊断体征全未记扣153分
诊断
3
1）辅助检查（实验室影学镜等）结果（1分）
2）初步诊断合理次分明全面（1分）
3）医师签名注明日期（1分）
a 辅助包括实验室影学特殊检查病种定
b 诊断症状体征查代诊断扣2分
c 非执业医师写入院记录执业医师修正签名超扣10分
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史体检辅助检查纳重点突出逻辑性强（1分）
2）诊断鉴诊断合理（1分）
3）诊断诊疗计划具体明确（2分）
4）首次病程记录患者入院8h完成（1分）
5）必须执业医师书写
a 书写容住院志严重致者扣2分
b 非执业医师书写项分扣5分
c 单纯外（烧）伤骨折病理结果生理妊娠病年次入院者免写鉴诊断
d 诊疗计划全具体扣1分
级医师查房
6
1）医生新病危重疑难病抢救病时查房（2分）
2）治医生首次查房患者入院48时完成（1分）
3)周必须次副高医生（科）查房（1分）
4）查房诊疗意见明确具体副高医生查房应诊治分析（尤首次）诊断未明应鉴分析处理方案（2分）
a 危重疑难抢救病查房记录须注明时分违者扣1分
b 级医师查房记录未标示未签名扣05分扣15分止
c 副高查房诊治分析扣1分明确太简单扣05分
d 级医师签字签发现处超扣5分
e 危重患者缺级医生查房记录请示汇报记录超扣10分
f 疑难患者缺级医生查房科室讨记录超扣10分
备注：1表卫生部规范制订2标准总分100分甲级≥90分乙级<9080分丙级<80分3病历书写中严重 符合规范处检查未涉说明理直接扣分适三二级等级医院专科医院参执行4订病历书写规范予承认表表求评5电子病历应符合规范容6标准评分说明评分
— END —
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