家长阅请签字: 学生签字:
XX学午放学课服务申请表
学生姓名
班级
班姓名
父亲姓名
母亲姓名
长期接送姓名
父亲电话
母亲电话
长期接送电话
家庭住址
申请日期
年 月 日 年 月 日
申请课
服务原
班
审核意见
教研组长
审核意见
课服务申请表
学生姓名
班级
家庭住址
父亲姓名
联系电活
母亲姓名
联系电话
联系电话
申请课服务科目容
服务容(选)
否参加
国学典口 口语表达口书法练口趣味数学口 趣味英语口手工制作口艺术特K口综合性学口 典阅读口作业辅导口 (请填写)
口 否口
申请课 服务原
否建档立卡 贫困家庭学生
口 否口
学生家长确认签字
述原情况属实愿参加课延时服务承诺课服务 期间服学校理履行相关义务支持学校相关工作
学生签名: 家长签名:
家长志愿 服务意
( ) 否( )
家长志愿参课服务容
班意见
签名:
20 年 月 日
学校意见
(盖 章)
20 年 月 日
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