健康理型医保基金运营探讨
摘：着国社会基础保障逐步完善推出健康理型医保基金医保基金够转变传统单缴费模式家庭作缴费单位取消参保户籍限制筹资补偿方式存差异化覆盖范围更加广泛够提供更加完善医保服务推动健康理型医保基金实施程中利拓宽医保基金投资渠道建立健全医保基金监机构搭建医保付制度健康理型医保基金然具诸优势存诸运营风险问题严重制约效果口老龄化问题医保基金存缺口风险投资风险常见风险类型部分运营风险解决充分必然会影响国健康理型医保基金合理运营次研究中结合健康理型医保基金合理设计运营模式探究运营风险问题提出针性解决方案根控制风险问题实现高效稳定运行
关键词：健康理医保基金运营风险控措施
着国口老龄化趋势断深入加生活方式生活环境发生变化慢性病发病率逐渐升关数调查显示前国约3亿确诊慢性病受口老龄化趋势慢性病发病率提高素限制医疗保障关注度提升群众逐步形成健康理意识通实施健康理仅够充分发挥基医保覆盖范围够医保基金支付产生激励作基础医保充分引入健康理机制进步完善国医疗保险制度发挥医疗保障方面优势前国健康理型医保基金运营程中存重风险问题通构建健康理型医保基金分级缴纳激励制度健全医保基金投资理强化监等方式降低运营风险发生率
合理设计国健康理型医保基金运营模式
（）提高保险覆盖范围1科学设定缴费单位缴费基础国推出健康理型医保基金支付医疗费支出健康检查费支出现阶段国医保采低保障广覆盖筹资模式参保者参保程中家庭作参保单位缴纳相应保费健康理型医保运行程中设置参保缴费档位家庭实际收入选择够承受档位保证全民基础医保投保前提应鼓励收入水较高家庭选中高档保险健康理服务健康理型医保缴费基数应设置家庭收入针部分特殊群体孤寡老等参加健康理型医保产生费应社会均分摊充分体现出医保保险基金救助功2建立健全筹资补偿政策医疗保险体化改革程中结合群实际收入情况设计缴费档位需明确档位实际缴费情况需进行严格计算考虑城乡口差异收入差异医疗服务成等素分析疾病济风险群众支付力基础合理设置档位实际缴费金额基础需结合区实际情况开展筹资补偿工作构建完善医疗保险制度满足群体医疗保障需求分担保险风险基础政府需发挥身职针社会中弱势群体应予定补偿通医改措施辅助全面控制医疗费支出通措施仅够避免财政支付超额提高医疗保险基金稳定性助居民重视健康问题源头控制疾病降低疾病发生率缓解济负担
（二）流动口纳入业居民健康理型医保体系着城市化进程断深入国口流动更加频繁农村口逐渐流城市针部分居民引导业参保纳入健康理医保体系中完善健康档案时流动口选择合适参保档位质层面流动口素质实际收入间具质关联性通提高流动口素质带动整体收入增加针流动口应针性开展基础医疗知识普工作通宣传教育医疗知识着基解调动积极性流动口参保效率提升助统筹城乡发展
（三）提高医保基金统筹水推动国健康理型医保基金合理运行运营模式设计环节应医保基金统筹省级水针部分偏远区济发展完善医疗水低相较济发达区医疗资源稀缺参保缴纳保险费享受医疗服务区差距极面差距必然会压参保积极性影响国整体参保率次国医疗保障制度完善跨区域治疗会受诸素限制受部分素影响会影响参保参保积极性高收入参保会积极参保改善问题调动全民参保积极性应利信息技术构建统信息系统国家层面进行统筹协调难实现需省级单位落实断扩范围提高参保参保意愿激发参保热情带动国整体参保率提升
二国健康理型医保基金运营风险概述
（）口流动导致筹资覆盖全面现阶段国然推出较完善医疗保险满足医疗服务需求存局限性问题医疗保险会受国现户籍制度制约般情况医疗保险登记工作会参保实际户籍开展区间济发展均衡制度层面制度制定存差异病种报销例会存许差异城市发展相完善济高速发展福利越完善报销例越高反济发展相落报销例会相低例国农村区口进入北京海等城市医医疗保险报销例较低仅30报销规定相导致部分群众够享受较优质医疗健康资源相完善医疗保险保障存部分群众法享受优质医疗资源医保保证医保公性特征难突出受素影响会制约国医疗保险基金运行时会影响社会谐发展
（二）口老龄化趋势显著医保基金缺口风险问题突出着国口老龄化趋势断明显医保基金运行程中会滋生缺口风险造成风险原医保基金收支均衡实际收入费较少支出费较数调查显示国医保基金缺口问题十分突出该部分资金高达730亿美元前国口老龄化问题断深入通数分析统计2040年国口老龄化现象十分严重高龄老数量突破亿相较2020年统计老龄数增长22倍现阶段国未针口老龄化问题制定老年护保险制度时采取措施老年住院治疗产生费医保基金足额承担必然会增加量医保资金支出加重支出负担时医疗保险基金支付水断提升基金缺口问题更加显著
（三）医保基金运营监位滋生投资风险医保基金运行理程中需具规范性原透明性原通相关信息公开披露便参保时获取信息发挥参保医保基金运行监督作医保基金作应民生部分资金未真正应民生应环节会接受法律制裁医保基金理机构日常运行中应做信息披露工作整理年度基金收支情况公示部分数积极动接受外部监督前医保基金理机构基金收支情况公布时存数详细问题然医保基金理机构编制财务报告该报告容关基医保基金相关容数数公布位利开展外部监督容易滋生风险次医保基金运营理环节会存部风险问题基金理位资金挪会计制度完善等部分挪手段相隐蔽难发现漏洞形中增加医保基金监难度
（四）统筹层次高遇公现阶段城镇居民医疗保险农村合作医疗边付恩保险均县市进行统筹理更高层次基金统筹未实现缺乏协调性统筹性基医疗保险制度采量质参保参加程中够充分发挥医保基金风险分散功时医保基金健康理疾病预防力会增强够参保提供更加全面完善医疗保障充分发挥统筹保障作推动医保统筹进步发展国现医保基金规划工作开展完善整体规划水低未实现全国范围统筹理外医保基金系统科学产生医保基金沉淀问题收益低问题严重影响居民参保积极性限制医保覆盖范围制约功发挥参保医点健康资源享受受限医疗保障缺乏公性
三国健康理型医保基金运营风险控制路径
（）构建分级缴纳激励制度1逐步扩医保覆盖范围着济高速发展生活水显著提升生活方式发生改变城镇医疗保险农村合作医疗保险保障范围变化针参工作固定单位居民参加职工医疗保险业单位固定体户等居民选择城镇居民医疗保险针部分岗职工进行医保延续参加城镇居民医疗保险推动健康理型医保基金合理政府应发挥身引导职制定相应政策保险衔接方案根解决医保衔接问题针部分特殊居民居住城乡结合部户籍然外业居民应降低户籍限制准许参加城镇居民医疗保险扩保险覆盖范围针动续保信良居民适予优惠调动参保积极性提高参保率2破户籍制约改善流动口参保问题统筹城乡发展消发展差异现基础充分融合农村合作医疗城乡居民保险破原户籍制度限制城乡保险融合应建立完善居民基医疗保险制度调动城市居民农村居民积极性均进行参保针流动口引计中国乡镇企业导参加保险构建医保档案针流动口医保档案应包含健康理档案医档案两项容信息技术高速发展医保理工作提供技术支持够实现全国信息联网旦流动口业发生变化第时间进行参保档案登记实现农村合作医疗城镇医疗保险间高度统次规避运营风险问题应结合实际情况制定政策制度提供档位缴费标准时需保证城乡居民遇致性激发居民参保积极性应现健康保险政策相整合医疗保险档案关系够充分衔接居民提供种参保档位供选择
（二）健全医保基金投资理强化监督1保证医保基金安全性完整性合理控制医疗费支出健康理型医保基金理程中应保证医保基金安全严格控项医疗费支出运营理程中应建立健全医保资金理制度提高医保基金监力度根禁止资金挪现象医保基金运行程中需重视支付审计工作规范理行构建出完善医疗支付机制应医疗结构保持密切沟通合作实现信息接摒弃原事补偿模式患者接受治疗程中便够实现接医保费支付制度更加完善通医保基金理运作程序更加完备发挥社会监督优势断规范报销支付行次保证居民医保资金衡避免出现医疗费快速增长问题采优化配置卫生资源方式例针城市居民社会单位设置卫生服务室周边居民提供医疗服务针部分特殊患者门提供医疗服务时需加强药品生产环节市场流通环节监规范基层药店行规避恶意套取医保基金行2构建医保基金投资监机构健康理型医保资金运营程中规避运营风险问题通建立投资监机构监制度方式强化监督理首先政府部门应构建专门监机构该监机构日常工作中需开展信息搜集整合工作提高医保基金监效率通全程监督理保证医保基金合理基础投资监机构需开展基金运营审核工作评估具体投资效率辅相应奖惩措施仅够实现医保资金保值够获定投资效益监程中旦发现违规行医保基金违规会进行处罚降低违规发生率次避免出现医保基金意问题应积极构建医保付制度参保医保基金需承担风险实现风险担参保医程中需承担定例费采付方式利改善度医疗需求现状充分节约医保资金该制度应该规定档位医保基金制度限额低标准明确需承担费例通合理成付利降低医保基金支付风险
（三）提高医疗保险基金统筹层次优化医疗健康资源配置1提高医疗保险基金统筹层次现阶段国医疗保险基金统筹水相低患者异医难度仅需提前支付医疗费需提交审核审核通够报销部分医疗费程中患者报销审核难度较需增加医保审核成改善现状应适提高统筹层次例医程中参保需全额垫付需承担部分通医保账户理便够实现医院精准接结算时需严格击医保欺诈行骗保行通建立失信名单旦出现骗保行需拉入黑名单法享受医疗保险便利通方式够根改善骗保行保证医保基金安全性2优化卫生健康资源配置国健康理型医保基金运营程中规避风险问题卫生健康资源层面出发资源配置工作实现医保基金收支衡措施时控基金运营风险重措施首先应加快智慧医疗建设步伐提供家庭医疗服务针部分慢性病康复治疗转移社区治疗利卫生健康资源合理配置基础建设三级医疗卫生服务体系村级诊作村民提供简单日常医疗服务镇级医院够农民提供门诊服务针部分重难点疾病患者实现镇级医院二级医院精准接患者提供高质量医疗服务普通患者接受村级镇级医疗服务医疗成优化支付压力较次应加强民营医疗机构规范强化监督审核严格关医疗服务药品患者提供高质量医疗服务
四总结
着健康意识逐渐萌芽发展国积极推出健康理型医疗保险满足保险需求够充分发挥基础医疗保险作优势健康理型医保基金存运营风险需构建分级缴纳激励制度保证医保金安全性强化监应优化健康资源配置通方式控运风险发挥健康理型医保基金作完善国医疗保障体系
参考文献：
[1]杨丽国健康理型医保基金运营风险控制建议[J]石家庄学院学报202022(01)7984
[2]杜娜娜加强控健全医保基金财务理机制探讨[J]中国乡镇企业会计2018(11)221222
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摘：着国社会基础保障逐步完善推出健康理型医保基金医保基金够转变传统单缴费模式家庭作缴费单位取消参保户籍限制筹资补偿方式存差异化覆盖范围更加广泛够提供更加完善医保服务推动健康理型医保基金实施程中利拓宽医保基金投资渠道建立健全医保基金监机构搭建医保付制度健康理型医保基金然具诸优势存诸运营风险问题严重制约效果口老龄化问题医保基金存缺口风险投资风险常见风险类型部分运营风险解决充分必然会影响国健康理型医保基金合理运营次研究中结合健康理型医保基金合理设计运营模式探究运营风险问题提出针性解决方案根控制风险问题实现高效稳定运行
关键词：健康理医保基金运营风险控措施
着国口老龄化趋势断深入加生活方式生活环境发生变化慢性病发病率逐渐升关数调查显示前国约3亿确诊慢性病受口老龄化趋势慢性病发病率提高素限制医疗保障关注度提升群众逐步形成健康理意识通实施健康理仅够充分发挥基医保覆盖范围够医保基金支付产生激励作基础医保充分引入健康理机制进步完善国医疗保险制度发挥医疗保障方面优势前国健康理型医保基金运营程中存重风险问题通构建健康理型医保基金分级缴纳激励制度健全医保基金投资理强化监等方式降低运营风险发生率
合理设计国健康理型医保基金运营模式
（）提高保险覆盖范围1科学设定缴费单位缴费基础国推出健康理型医保基金支付医疗费支出健康检查费支出现阶段国医保采低保障广覆盖筹资模式参保者参保程中家庭作参保单位缴纳相应保费健康理型医保运行程中设置参保缴费档位家庭实际收入选择够承受档位保证全民基础医保投保前提应鼓励收入水较高家庭选中高档保险健康理服务健康理型医保缴费基数应设置家庭收入针部分特殊群体孤寡老等参加健康理型医保产生费应社会均分摊充分体现出医保保险基金救助功2建立健全筹资补偿政策医疗保险体化改革程中结合群实际收入情况设计缴费档位需明确档位实际缴费情况需进行严格计算考虑城乡口差异收入差异医疗服务成等素分析疾病济风险群众支付力基础合理设置档位实际缴费金额基础需结合区实际情况开展筹资补偿工作构建完善医疗保险制度满足群体医疗保障需求分担保险风险基础政府需发挥身职针社会中弱势群体应予定补偿通医改措施辅助全面控制医疗费支出通措施仅够避免财政支付超额提高医疗保险基金稳定性助居民重视健康问题源头控制疾病降低疾病发生率缓解济负担
（二）流动口纳入业居民健康理型医保体系着城市化进程断深入国口流动更加频繁农村口逐渐流城市针部分居民引导业参保纳入健康理医保体系中完善健康档案时流动口选择合适参保档位质层面流动口素质实际收入间具质关联性通提高流动口素质带动整体收入增加针流动口应针性开展基础医疗知识普工作通宣传教育医疗知识着基解调动积极性流动口参保效率提升助统筹城乡发展
（三）提高医保基金统筹水推动国健康理型医保基金合理运行运营模式设计环节应医保基金统筹省级水针部分偏远区济发展完善医疗水低相较济发达区医疗资源稀缺参保缴纳保险费享受医疗服务区差距极面差距必然会压参保积极性影响国整体参保率次国医疗保障制度完善跨区域治疗会受诸素限制受部分素影响会影响参保参保积极性高收入参保会积极参保改善问题调动全民参保积极性应利信息技术构建统信息系统国家层面进行统筹协调难实现需省级单位落实断扩范围提高参保参保意愿激发参保热情带动国整体参保率提升
二国健康理型医保基金运营风险概述
（）口流动导致筹资覆盖全面现阶段国然推出较完善医疗保险满足医疗服务需求存局限性问题医疗保险会受国现户籍制度制约般情况医疗保险登记工作会参保实际户籍开展区间济发展均衡制度层面制度制定存差异病种报销例会存许差异城市发展相完善济高速发展福利越完善报销例越高反济发展相落报销例会相低例国农村区口进入北京海等城市医医疗保险报销例较低仅30报销规定相导致部分群众够享受较优质医疗健康资源相完善医疗保险保障存部分群众法享受优质医疗资源医保保证医保公性特征难突出受素影响会制约国医疗保险基金运行时会影响社会谐发展
（二）口老龄化趋势显著医保基金缺口风险问题突出着国口老龄化趋势断明显医保基金运行程中会滋生缺口风险造成风险原医保基金收支均衡实际收入费较少支出费较数调查显示国医保基金缺口问题十分突出该部分资金高达730亿美元前国口老龄化问题断深入通数分析统计2040年国口老龄化现象十分严重高龄老数量突破亿相较2020年统计老龄数增长22倍现阶段国未针口老龄化问题制定老年护保险制度时采取措施老年住院治疗产生费医保基金足额承担必然会增加量医保资金支出加重支出负担时医疗保险基金支付水断提升基金缺口问题更加显著
（三）医保基金运营监位滋生投资风险医保基金运行理程中需具规范性原透明性原通相关信息公开披露便参保时获取信息发挥参保医保基金运行监督作医保基金作应民生部分资金未真正应民生应环节会接受法律制裁医保基金理机构日常运行中应做信息披露工作整理年度基金收支情况公示部分数积极动接受外部监督前医保基金理机构基金收支情况公布时存数详细问题然医保基金理机构编制财务报告该报告容关基医保基金相关容数数公布位利开展外部监督容易滋生风险次医保基金运营理环节会存部风险问题基金理位资金挪会计制度完善等部分挪手段相隐蔽难发现漏洞形中增加医保基金监难度
（四）统筹层次高遇公现阶段城镇居民医疗保险农村合作医疗边付恩保险均县市进行统筹理更高层次基金统筹未实现缺乏协调性统筹性基医疗保险制度采量质参保参加程中够充分发挥医保基金风险分散功时医保基金健康理疾病预防力会增强够参保提供更加全面完善医疗保障充分发挥统筹保障作推动医保统筹进步发展国现医保基金规划工作开展完善整体规划水低未实现全国范围统筹理外医保基金系统科学产生医保基金沉淀问题收益低问题严重影响居民参保积极性限制医保覆盖范围制约功发挥参保医点健康资源享受受限医疗保障缺乏公性
三国健康理型医保基金运营风险控制路径
（）构建分级缴纳激励制度1逐步扩医保覆盖范围着济高速发展生活水显著提升生活方式发生改变城镇医疗保险农村合作医疗保险保障范围变化针参工作固定单位居民参加职工医疗保险业单位固定体户等居民选择城镇居民医疗保险针部分岗职工进行医保延续参加城镇居民医疗保险推动健康理型医保基金合理政府应发挥身引导职制定相应政策保险衔接方案根解决医保衔接问题针部分特殊居民居住城乡结合部户籍然外业居民应降低户籍限制准许参加城镇居民医疗保险扩保险覆盖范围针动续保信良居民适予优惠调动参保积极性提高参保率2破户籍制约改善流动口参保问题统筹城乡发展消发展差异现基础充分融合农村合作医疗城乡居民保险破原户籍制度限制城乡保险融合应建立完善居民基医疗保险制度调动城市居民农村居民积极性均进行参保针流动口引计中国乡镇企业导参加保险构建医保档案针流动口医保档案应包含健康理档案医档案两项容信息技术高速发展医保理工作提供技术支持够实现全国信息联网旦流动口业发生变化第时间进行参保档案登记实现农村合作医疗城镇医疗保险间高度统次规避运营风险问题应结合实际情况制定政策制度提供档位缴费标准时需保证城乡居民遇致性激发居民参保积极性应现健康保险政策相整合医疗保险档案关系够充分衔接居民提供种参保档位供选择
（二）健全医保基金投资理强化监督1保证医保基金安全性完整性合理控制医疗费支出健康理型医保基金理程中应保证医保基金安全严格控项医疗费支出运营理程中应建立健全医保资金理制度提高医保基金监力度根禁止资金挪现象医保基金运行程中需重视支付审计工作规范理行构建出完善医疗支付机制应医疗结构保持密切沟通合作实现信息接摒弃原事补偿模式患者接受治疗程中便够实现接医保费支付制度更加完善通医保基金理运作程序更加完备发挥社会监督优势断规范报销支付行次保证居民医保资金衡避免出现医疗费快速增长问题采优化配置卫生资源方式例针城市居民社会单位设置卫生服务室周边居民提供医疗服务针部分特殊患者门提供医疗服务时需加强药品生产环节市场流通环节监规范基层药店行规避恶意套取医保基金行2构建医保基金投资监机构健康理型医保资金运营程中规避运营风险问题通建立投资监机构监制度方式强化监督理首先政府部门应构建专门监机构该监机构日常工作中需开展信息搜集整合工作提高医保基金监效率通全程监督理保证医保基金合理基础投资监机构需开展基金运营审核工作评估具体投资效率辅相应奖惩措施仅够实现医保资金保值够获定投资效益监程中旦发现违规行医保基金违规会进行处罚降低违规发生率次避免出现医保基金意问题应积极构建医保付制度参保医保基金需承担风险实现风险担参保医程中需承担定例费采付方式利改善度医疗需求现状充分节约医保资金该制度应该规定档位医保基金制度限额低标准明确需承担费例通合理成付利降低医保基金支付风险
（三）提高医疗保险基金统筹层次优化医疗健康资源配置1提高医疗保险基金统筹层次现阶段国医疗保险基金统筹水相低患者异医难度仅需提前支付医疗费需提交审核审核通够报销部分医疗费程中患者报销审核难度较需增加医保审核成改善现状应适提高统筹层次例医程中参保需全额垫付需承担部分通医保账户理便够实现医院精准接结算时需严格击医保欺诈行骗保行通建立失信名单旦出现骗保行需拉入黑名单法享受医疗保险便利通方式够根改善骗保行保证医保基金安全性2优化卫生健康资源配置国健康理型医保基金运营程中规避风险问题卫生健康资源层面出发资源配置工作实现医保基金收支衡措施时控基金运营风险重措施首先应加快智慧医疗建设步伐提供家庭医疗服务针部分慢性病康复治疗转移社区治疗利卫生健康资源合理配置基础建设三级医疗卫生服务体系村级诊作村民提供简单日常医疗服务镇级医院够农民提供门诊服务针部分重难点疾病患者实现镇级医院二级医院精准接患者提供高质量医疗服务普通患者接受村级镇级医疗服务医疗成优化支付压力较次应加强民营医疗机构规范强化监督审核严格关医疗服务药品患者提供高质量医疗服务
四总结
着健康意识逐渐萌芽发展国积极推出健康理型医疗保险满足保险需求够充分发挥基础医疗保险作优势健康理型医保基金存运营风险需构建分级缴纳激励制度保证医保金安全性强化监应优化健康资源配置通方式控运风险发挥健康理型医保基金作完善国医疗保障体系
参考文献：
[1]杨丽国健康理型医保基金运营风险控制建议[J]石家庄学院学报202022(01)7984
[2]杜娜娜加强控健全医保基金财务理机制探讨[J]中国乡镇企业会计2018(11)221222
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