某县医疗保障局2023年半年工作总结半年工作思路
半年局县委县政府正确领导市医保局悉心指导始终保障基金安全中心服务群众监控费抓手扎实推进项工作现半年工作总结半年工作思路总结
半年工作开展情况
()全面落实医疗保障助力乡村振兴
1掌握动态调整信息确保100参保时农业农村民政部门获取某口动态调整信息加强信息享数确保某口参保率达1002023年 累计新增特困低保低边象267退出102613429名某口列入基医保参保资助金额6043万元
2全面推进某口医疗费直接结算优化办服务流程积极落实站式结算模式2023年半年实现基医疗病保险医疗救助站式结算7198次金额3475万元二继续推行直接拨付零次跑模式通系统形成医疗救助拨付信息需提交申请表发票等材料实现医疗救助零次跑直接拨付救助象达660次金额 437万元
3全力落实病保险倾斜政策积极落实某口病保险起付线降低50病保险支付例提高5百分点取消建档立卡某口病保险封顶线等政策完成县困难员2022年病保险报销核算工作544名符合补差标准某员获补差遇金83万元2023年半年享受病保险遇402（中困难员239）2625次涉资金176万元较年期增长158均减轻负担4378元
4全力落实某口补充医疗保险政策截前2023年低收入农户补充保险惠4212758次减轻某口负担医疗费4997万元均减轻负担1187元
5全力落实县十免十减半两优惠惠民政策县执行惠民医院政策特困低保户提供便捷价廉医疗服务2023年累计享受3711778次涉资金1147万元均减轻负担309元
（二）动促医改
2023年半年医保基金总收入17363万元中城乡12278万元职工 5086万元减征政策影响收入较年期减少824万元财务支出14684万元较年期降619中城乡9474万元较年期降655职工5210万元较年期降45城乡结余3971万元预计支付 277月职工结余
7049万元预计支付872月
1探索实施门诊头付费办法年县医疗总费基金支出逐年涨增幅较快中门诊支出增长尤突出20182022年基金增幅分达25333289基县门诊基金支出增幅较快医保基金支付力压力较情况局财政卫健达成门诊支付方式改革识年初局组织骨干力量组成专班着手门诊支付方式改革先医体牵头单位调研座谈县财政局组织召开两场改革座谈会充分征求医疗机构医保监督员意见现某县县域医体基医疗保险基金门诊费头付费办法（试行）已县政府办印发局正方案求组织实施
2积极落实住院DRGs点数法完成住院病案首页数传工作DRG数系统数进行入组审核反馈根全市定点医疗机构前三年病案数进行分组测算点数二根关确定2023年度全市基医保统筹基金总额预算方案通知文件精神确定县医保基金支出总额预算增长率7三加强培训确保改革利开展7月2日市局领导业务专家系统工程师县医体相关领导科室负责计150余开展住院DRGs专题培训现场疑问解答
3药品集中采购抓手保障群众优质实惠医县2022年12月25日开始实施带量采购工作第批中选药品25品种县协议采购20品种药品价格均降幅59预计节约药品费400余万元第二批中选药品32品种县协议采购26品种药品价格均降幅52预计节约药品费98万元降低医保基金支出时减轻百姓药费负担尤慢性病患者药负担幅度降百姓获改革红利
（三）紧抓基金监工作放松
2023年半年处理定点医药机构27家中暂停医保服务2家扣回违规金额424万元网络智审核违规条数19983条拒付医保基金487万元
1进行年度考核工作2023年1月全县定点医药机构进行年度考核发现8家定点医疗机构存违规行扣回违规金额223万元暂停家医疗机构医保刷卡1月5家定点零售药店存违规行扣回违规金额168万元暂停家定点零售药店医保刷卡1月
2开展亡卡活专项检查 4月5月全县定点医药机构进行专项检查发现14家定点医药机构存死亡员继续刷卡现象扣回违规金额违规金额331686元中定点医疗机构8家涉违规金额
54706元定点零售药店6家涉违规金额27698元14家定点医药机构进行通报批评负责进行约谈单位诚信计分2分等处理10名违规医保医进行医保医生扣2分
3完成定点药店视频监控安装安装全县定点零售药店诊视频监控计27家实现全时段预防性监
（四）坚持优化服务落实时时处处事事中
1专心提升线办努力实现医保办服务办件线受理率80目标建立医保网办掌办工作月通报制度网办件总量窗口网办件占网办件质量等工作进行监测统计推动医保身办理念线服务线服务转变
2暖心做细线办前厅办事群众咨询办理事项智手机畅员进行指导办理实现办事见面零次跑二助服务机进驻医保厅某街道某洲街道心社区等服务网点方便群众助办理三雷锋式医保服务移动驿站流动办联合巡回诊疗车送诊疗乡服务开展跨省异医现场办理基医保病保险医疗救助等政策宣传
3细心推进商保合作引入市场机制加强保险公司合作利专业保险公司完善市场服务网络健全风险控制机制利润适度风险担原病保险商业保险公司承保基础高额统筹医疗费办业务推市场实现政策性保险专业保险公司机结合
4心提升办力30项办理事项办事流程需材料注意事项等整理汇总成册发乡镇街道医疗机构医保办窗口通微信钉钉等加强学交流开展厅轮岗学乡镇街道医保业务专干厅现场学切实提升服务水
二存问题
1基金监加强专项检查力度加强网络智核实疑似违规行难度核查力量弱拒付医保基金医疗机构医生工资中扣部分理解政策医生患者会直接医保局投诉妨碍审核工作扣款难度
2信息化建设加强医保台低保低边特困员名单通省医保市民政推送更新存名单滞月情况导致月退出员刷卡结算享受站式救助二惠民医疗收费系统数更新时十免十减半两优惠惠民医疗政策时兑现需续补发
3网办掌办推广存难度医疗费零星报销医疗救助办件量较网办掌办均需账号登录办事群众普遍存年龄偏触网率低文化综合素质偏低办理条件受限（手机老机）等问题致推广难度
三半年工作计划
半年局重窗口意识重窗口标准重窗口担围绕六稳六保坚持医保扶贫疫情防控支付方式改革基金监优化服务等重点工作功夫重窗口建设者维护者展示者
1坚持做省市医保重点工作做困难员医保参保工作确保100参保医疗救助应救救提升城乡某群医疗综合保值率二做长期居住外境外市民校学生新业态业员等重点群精准扩面工作确保全年完成基医疗保险户籍参保率99目标参保率相年争取做增减
2坚持做医改相关工作结合DRGs付费改革推进基金支付审核单微观明细审核宏观程审核渡建立额争议费会审机制结果报告制度二实施门诊头付费改革三继续做药品集中带量采购工作全面落实民营定点医药机构进入省药械招采台采购
3坚持做基金监开展乡镇卫生院专项检查进销存情况开展全面检查二联合县市场监督理局全县范围联合开展双机公开
专项检查完成医保定点民营医疗机构定点零售药店2022年 1 月 1 日医疗保障医药价格政策执行情况现场检查工作三加强某省欺诈骗取医疗保障资金行举报奖励实施办法宣传继续做击欺诈骗保相关工作四造医保纪检联手治新模式严明机关事业单位参保员医保基金九准五加强智网审工作开展专项审核工作六实行基金运行月分析提前做风险预判
4坚持做医保办服务工作进步推动雷锋式医保服务进定点医药机构工作二加强服务事项延伸乡镇街道指导服务工作三突破难度加强网办掌办推广
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半年局县委县政府正确领导市医保局悉心指导始终保障基金安全中心服务群众监控费抓手扎实推进项工作现半年工作总结半年工作思路总结
半年工作开展情况
()全面落实医疗保障助力乡村振兴
1掌握动态调整信息确保100参保时农业农村民政部门获取某口动态调整信息加强信息享数确保某口参保率达1002023年 累计新增特困低保低边象267退出102613429名某口列入基医保参保资助金额6043万元
2全面推进某口医疗费直接结算优化办服务流程积极落实站式结算模式2023年半年实现基医疗病保险医疗救助站式结算7198次金额3475万元二继续推行直接拨付零次跑模式通系统形成医疗救助拨付信息需提交申请表发票等材料实现医疗救助零次跑直接拨付救助象达660次金额 437万元
3全力落实病保险倾斜政策积极落实某口病保险起付线降低50病保险支付例提高5百分点取消建档立卡某口病保险封顶线等政策完成县困难员2022年病保险报销核算工作544名符合补差标准某员获补差遇金83万元2023年半年享受病保险遇402（中困难员239）2625次涉资金176万元较年期增长158均减轻负担4378元
4全力落实某口补充医疗保险政策截前2023年低收入农户补充保险惠4212758次减轻某口负担医疗费4997万元均减轻负担1187元
5全力落实县十免十减半两优惠惠民政策县执行惠民医院政策特困低保户提供便捷价廉医疗服务2023年累计享受3711778次涉资金1147万元均减轻负担309元
（二）动促医改
2023年半年医保基金总收入17363万元中城乡12278万元职工 5086万元减征政策影响收入较年期减少824万元财务支出14684万元较年期降619中城乡9474万元较年期降655职工5210万元较年期降45城乡结余3971万元预计支付 277月职工结余
7049万元预计支付872月
1探索实施门诊头付费办法年县医疗总费基金支出逐年涨增幅较快中门诊支出增长尤突出20182022年基金增幅分达25333289基县门诊基金支出增幅较快医保基金支付力压力较情况局财政卫健达成门诊支付方式改革识年初局组织骨干力量组成专班着手门诊支付方式改革先医体牵头单位调研座谈县财政局组织召开两场改革座谈会充分征求医疗机构医保监督员意见现某县县域医体基医疗保险基金门诊费头付费办法（试行）已县政府办印发局正方案求组织实施
2积极落实住院DRGs点数法完成住院病案首页数传工作DRG数系统数进行入组审核反馈根全市定点医疗机构前三年病案数进行分组测算点数二根关确定2023年度全市基医保统筹基金总额预算方案通知文件精神确定县医保基金支出总额预算增长率7三加强培训确保改革利开展7月2日市局领导业务专家系统工程师县医体相关领导科室负责计150余开展住院DRGs专题培训现场疑问解答
3药品集中采购抓手保障群众优质实惠医县2022年12月25日开始实施带量采购工作第批中选药品25品种县协议采购20品种药品价格均降幅59预计节约药品费400余万元第二批中选药品32品种县协议采购26品种药品价格均降幅52预计节约药品费98万元降低医保基金支出时减轻百姓药费负担尤慢性病患者药负担幅度降百姓获改革红利
（三）紧抓基金监工作放松
2023年半年处理定点医药机构27家中暂停医保服务2家扣回违规金额424万元网络智审核违规条数19983条拒付医保基金487万元
1进行年度考核工作2023年1月全县定点医药机构进行年度考核发现8家定点医疗机构存违规行扣回违规金额223万元暂停家医疗机构医保刷卡1月5家定点零售药店存违规行扣回违规金额168万元暂停家定点零售药店医保刷卡1月
2开展亡卡活专项检查 4月5月全县定点医药机构进行专项检查发现14家定点医药机构存死亡员继续刷卡现象扣回违规金额违规金额331686元中定点医疗机构8家涉违规金额
54706元定点零售药店6家涉违规金额27698元14家定点医药机构进行通报批评负责进行约谈单位诚信计分2分等处理10名违规医保医进行医保医生扣2分
3完成定点药店视频监控安装安装全县定点零售药店诊视频监控计27家实现全时段预防性监
（四）坚持优化服务落实时时处处事事中
1专心提升线办努力实现医保办服务办件线受理率80目标建立医保网办掌办工作月通报制度网办件总量窗口网办件占网办件质量等工作进行监测统计推动医保身办理念线服务线服务转变
2暖心做细线办前厅办事群众咨询办理事项智手机畅员进行指导办理实现办事见面零次跑二助服务机进驻医保厅某街道某洲街道心社区等服务网点方便群众助办理三雷锋式医保服务移动驿站流动办联合巡回诊疗车送诊疗乡服务开展跨省异医现场办理基医保病保险医疗救助等政策宣传
3细心推进商保合作引入市场机制加强保险公司合作利专业保险公司完善市场服务网络健全风险控制机制利润适度风险担原病保险商业保险公司承保基础高额统筹医疗费办业务推市场实现政策性保险专业保险公司机结合
4心提升办力30项办理事项办事流程需材料注意事项等整理汇总成册发乡镇街道医疗机构医保办窗口通微信钉钉等加强学交流开展厅轮岗学乡镇街道医保业务专干厅现场学切实提升服务水
二存问题
1基金监加强专项检查力度加强网络智核实疑似违规行难度核查力量弱拒付医保基金医疗机构医生工资中扣部分理解政策医生患者会直接医保局投诉妨碍审核工作扣款难度
2信息化建设加强医保台低保低边特困员名单通省医保市民政推送更新存名单滞月情况导致月退出员刷卡结算享受站式救助二惠民医疗收费系统数更新时十免十减半两优惠惠民医疗政策时兑现需续补发
3网办掌办推广存难度医疗费零星报销医疗救助办件量较网办掌办均需账号登录办事群众普遍存年龄偏触网率低文化综合素质偏低办理条件受限（手机老机）等问题致推广难度
三半年工作计划
半年局重窗口意识重窗口标准重窗口担围绕六稳六保坚持医保扶贫疫情防控支付方式改革基金监优化服务等重点工作功夫重窗口建设者维护者展示者
1坚持做省市医保重点工作做困难员医保参保工作确保100参保医疗救助应救救提升城乡某群医疗综合保值率二做长期居住外境外市民校学生新业态业员等重点群精准扩面工作确保全年完成基医疗保险户籍参保率99目标参保率相年争取做增减
2坚持做医改相关工作结合DRGs付费改革推进基金支付审核单微观明细审核宏观程审核渡建立额争议费会审机制结果报告制度二实施门诊头付费改革三继续做药品集中带量采购工作全面落实民营定点医药机构进入省药械招采台采购
3坚持做基金监开展乡镇卫生院专项检查进销存情况开展全面检查二联合县市场监督理局全县范围联合开展双机公开
专项检查完成医保定点民营医疗机构定点零售药店2022年 1 月 1 日医疗保障医药价格政策执行情况现场检查工作三加强某省欺诈骗取医疗保障资金行举报奖励实施办法宣传继续做击欺诈骗保相关工作四造医保纪检联手治新模式严明机关事业单位参保员医保基金九准五加强智网审工作开展专项审核工作六实行基金运行月分析提前做风险预判
4坚持做医保办服务工作进步推动雷锋式医保服务进定点医药机构工作二加强服务事项延伸乡镇街道指导服务工作三突破难度加强网办掌办推广
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