投保:_________
投保单号:_________
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│ │ 投保财产 │种价│保险金额 │费 率 │ 保险费 │
│ │ 项 目 │值投保 │ (元) │(‰) │ (元) │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ 基 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 险 │特险│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │约财│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │保产│ │ │ │ │ │
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│总保险金额民币(写) : │
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│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 附 │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 加 │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 险 │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│总保险费民币(写) : │
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│保险责期限 年 月 日零时起 年 月 日二十四时止│
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│ 特 │ │ │
│ │ │占性质: │
│ 约定 │ │ │
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│投保址: 开户银行: │ 投保单未公司│
│电 话: 银行帐号: │签章发生法律效力│
│联 系 : 财产座落址: │ │
│行 业: │ │
│ 制: 址 │ │
├───────────────────────┤ │
│ 投保兹声明述 投保签章: │ 签章│
│项均属事实意投 │ │
│保单作订立保险合 │ 年 月 日│
│ 年 月 日│ │
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(副)理(盖章):_________ 办(盖章):_________
附件
保险适国家机关事业单位民团体投保
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