住院病历质量评定标准

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 治医生：
项目
缺 陷 容
扣分标准
扣分
扣分理
基规
（1）字迹潦草难辨认通读两处重容明显涂改代模仿签名
重度缺陷


（2）病历记录系拷贝行导致原性错误
重度缺陷


（3）病历容（含首页眉栏等）记录缺项填写完整
1处


（4）病历书写欠规范存描述正确语句通错字漏字单位符号书写规范等
1项


（5）电子签名计算机Word文档印病历
重度缺陷


（6）缺入院记录住院病历非执业医师书写入院记录首次病程录
重度缺陷


（7）入院记录住院病历首次病程录手术记录出院（死亡）记录等重记录未规定时间完成
5项


（8）项记录未规定时限完成（外31条容）
2项


（9）缺医嘱开立检验检查报告单
2项


（10）缺诊断治疗重价值检验检查报告单
5项


（11）级医师审签病历时漏签名缺电子病历印纸质病历手工签名
2次


病案首页
（12）门（急）诊诊断未填写填写缺陷出院次诊断遗漏填写缺陷
2项


（13）出院诊断选择错误
5


（14）药物敏栏空白填写错误漏填
2


（15）手术操作名称填写规范漏填
3项


（16）疾病诊断手术操作编码填写完整准确缺编码员签名
2项


住院病历
病史
（17）诉记录完整导致第诊断
5


（18）诉现病史相关相符
5


（19）现病史中发病情况症状特点发展变化伴状况诊治结果等描述清
2项


（20）缺鉴诊断关阳性阴性资料
2


（21）史中缺诊断相关容（包括重脏器疾病史传染病史手术外伤史输血史药物敏史等）
1项


（22）史婚育史月史家族史完整遗漏诊治相关容记录规范
1项


体格检查
（23）遗漏阳性体征重脏器体征描述全
5


（24）阳性体征描述规范缺鉴诊断意义阴性体征
3


（25）缺专科情况记录专科检查全面应鉴诊断体征未记录记录缺陷（限需写专科情况病历）
2


诊断
（26）诊断确切充分
重度缺陷


（27）次排列颠倒缺初步诊断入院诊断修正诊断
2项


（28）疾病误诊漏诊
5


病程记录
（29）首次病程记录缺病例特点拟诊讨（入院诊断诊断鉴诊断）诊疗计划空洞针性治医师审签等
3项


（30）诊查病例首次病程录中缺拟诊讨（诊断鉴诊断）
10


（31）治医师级医师首次查房记录未48时完成新入院危重诊断未明疗效佳病进行重点检查分析讨审签
重度缺陷


（32）科副医师员查房记录危重疑难病例进行病史补充查体新发现病情分析进步诊疗意见审签
重度缺陷


（33）未规定书写级医师查房记录
3次


（34）缺患者入院治疗前治疗中出院前病情评估记录
3


（35）病情变化时分析判断处理结果记录
3次


（36）缺重检查结果异常分析相应处理意见记录
5


（37）缺反映特殊检查（治疗）情况记录
2


（38）缺会诊记录会诊记录规范
2


（39）缺反映会诊意见执行情况记录
2


（40）缺更改重医嘱理记录
3


（41）缺重治疗措施记录
3


（42）输血治疗病程记录完整缺输血适应证输血成分血型数量输注程天观察情况记录输血良反应记录
5


（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单化验结果
5


（44）缺抢救病抢救记录（患者放弃抢救外）
5


（45）抢救记录书写规范
3


（46）缺交（接）班记录转科记录阶段结等记录完整
3项


（47）住院30天病例缺查房记录评价分析记录
3次


（48）确诊困难疗效确切病例科室单位疑难病例讨记录记录明确进步诊疗意见仅床位医师持者发言记录缺记录者签名持审签
重度缺陷


（49）应该术前讨病情较重手术难度较病例科室单位术前讨记录记录手术方案术中注意事项手术出现意外防范措施术观察事项护理求仅床位医师持者发言记录缺记录者签名持审签
重度缺陷


（50）疑难病例讨记录死亡病例讨记录术前讨记录书写规范完整缺持者总结发言
3项


（51）缺术前结级医师手术前审批意见缺手术者术前查患者相关记录缺特殊手术相关审批记录单
2项


（52）缺手术病手术记录麻醉记录手术诊断手术部位描述错误
重度缺陷


（53）缺创诊疗操作记录
5项


（54）手术麻醉创诊疗操作（介入胸穿腰穿骨穿等）记录完整规范
3项


（55）缺手术安全核查记录
重度缺陷


（56）缺麻醉术前麻醉术访视记录记录完整
2


（57）植入体工材料条形码未粘贴病历中条形码粘贴全
重度缺陷


（58）缺术连续3天病程记录术3天级医师查房记录
2


（59）治疗措施正确时贻误抢救治疗
重度缺陷


（60）缺慢性消耗性疾病患者终前救护记录
5


（61）缺传染病疫情报告记录
2


（62）缺级医师意患者出院记录
2


（63）死亡病例科室单位死亡病例讨记录死分析诊疗程中验教训记录仅床位医师持者发言记录缺记录者签名持审签
重度缺陷


知情意书
（64）缺特殊检查（治疗）手术等类知情意书缺患者（委托）签名
重度缺陷


（65）缺术中扩手术范围知情意书（术前已告知外）缺患者（委托）签名
重度缺陷


（66）特殊检查（治疗）手术等类知情意书等缺谈话医师签名
5项


（67）非患者签字知情意书缺患者授权委托书缺患者委托效身份证明复印件
重度缺陷


（68）患方选择放弃抢救措施病缺患者（委托）签名知情意记录
5


（69）病危（重）患者书面病危（重）通知书
5


（70）缺医患沟通记录记录简单规范
2次


（71）应特殊药品耗材等缺患方签字意记录
2项


（72）特殊检查（治疗）手术等类知情意书擅更改志愿书协议书等规范格式授权委托书知情意书书写规范（非患者签字未注明签字患者关系条款容等）
3项


出院（死亡）记录
（73）出院记录中遗漏出院诊断诊断病案首页相符合
2


（74）缺出院（死亡）记录
重度缺陷


（75）死亡原死亡诊断混淆填写规范出院（死亡）记录完整规范
5



（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（页）
2


（77）记录容医护描述致检查医嘱报告单致级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录规范
2项


（78）医嘱开立停止时间明确医嘱书写执行记录规范缺医师签名床路径执行情况
2项


（79）病历书写缺陷（页面整洁破损排序误报告单张贴错误漏页缺页印模糊完整等）
2项


（80）病历中出现该标准中未涉严重符合规范者
酌情扣
1～5


说明：
1住院病历质量评定标准包括七部分80条款份病历均需逐项全面检查漏项
2住院病历质量评定分甲级乙级丙级（合格病历）：
（1）份病历扣分≤15分轻度缺陷等甲级病历扣分达16～30分中度缺陷等乙级病历扣分≥31分重度缺陷等丙级病历（合格病历）
（2）住院病历质量评定标准中列出18项病历质量重度缺陷份病历发生项该份病历重度缺陷病历（合格病历）
3检查中已发现项重度缺陷病历终止检查需标准逐项检查份病历检查结束应计算总扣分数重度缺陷数目项目序号




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