住院病历质量评价标准（总分100分）

住院病历质量评价标准（总分100分）
 
书写基求 5分
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值

书写
基
求
 
1 严禁涂改伪造病历容计算机印病历符合病历书写求严禁拷贝错误
涂改伪造病历容拷贝导致严重错误
5
单项否决
2病历容客观矛盾
病历容矛盾
1分处
3种记录应书写医师亲笔签名摹仿代签名非院执业医师书写种记录须院执业医师审阅修改签名
医师签名符合求
1分处
4修改时双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改签名
修改规范
05处
5阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录急诊病历病危患者病程记录抢救时间死亡时间医嘱达时间记录分钟
记录符合求
05分处
6 规范医学术语字迹清晰语句通标点正确格式规范标注页码页面整洁页患者姓名住院号排序正确容齐全缺页少页
书写规范页面排序误缺页页面整洁等
05分处
7 蓝黑碳素墨水需复写蓝黑色油水圆珠笔
笔颜色符合规定
05分处
 
二入院记录：20分
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值
入院记录
入院记录（入院记录者24时入院出院记录者24时入院死亡记录执业医师患者入院24时完成书写形式符合求
未24时完成非执业医师书写
 
单项否决
书写形式符合求
1
1
般项目
填写齐全准确
缺项错误规范
1
05项
2
诉
(1)超20字导出第诊断
超20字未导出第诊断
2
1
(2)症状持续时间原诊断名称代
诉规范诊断代现病史中发现症状
1
3现病史
(1)诉相符
诉相关相符
5
2
(2)发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
缺项容扣
1项
(3)症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
(4)伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
 
项容记录符合求
05项
(5)发病诊疗结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号（）示区
(6)发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
(7)次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值
4史
1记录般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
缺容
2
1项

史
婚育史月史




记录缺陷
05项
2记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
缺史遗漏诊治相关史
1项
记录缺陷
05项
3婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间（闭年龄）月量痛生育等情况
缺婚育史月史
1
记录缺陷
05项
5家族史
父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
缺家族史
1
1
缺项家族中死亡未描述死
05项
6
体格检查
1项目齐全填写完整容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部（胸廓肺部心脏血）腹部（肝脾等）直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
头颈胸腹脊柱四肢神系统等缺少项检查记录
5
1项
2诉现病史相关查体项目重点描述鉴诊断关体检项目充分
次住院相关查体项目充分
2项
3专科检查情况全面正确鉴诊断关体征记录详细
专科查体全面应鉴体征未记录记录全
2项
7
辅助检查
记录入院前作次疾病相关检查结果写明检查日期外院检查注明检查医院名称检查号
辅助检查结果未记录记录缺陷
1
1
8
初步诊断
诊断合理疾病名称规范次分明查病例应列出性较诊断
初步诊断
2
2
诊断合理规范排序缺陷仅症状体征代诊断
1
9
医师签名
院执业医师签名
医师签名
1
1
 
三病程记录：50分
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值
1
首次
病程
记录
治医师值班医师患者入院8时完成
缺首次病程记录未患者入院8时完成
5
单项否决
1病例特点：病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等求重点突出逻辑性强
1缺项搬入院记录容未纳提练
3项
2项书写缺陷（分析讨鉴诊断够诊疗计划具体容针性等）
2项
2诊断鉴诊断（拟诊分析） 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
 
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
 
2
级
医师
首次
查房
记录
患者入院48时完成
级医师首次查房记录未患者入院48时完成
5
单项
否决
记录级医师姓名专业技术职务补充病史体征
未记录级医师查房病史体征补充
1项
记录级医师诊断鉴诊断分析诊疗计划等
分析讨鉴诊断
4
分析讨够首次病程记录容雷
3
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值
3
日常
级
医师
查房
记录
记录查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
查房容分析诊疗意见
5
13次
4．
日常
1病危患者根病情变化时书写天少1次时间记录分钟病重患者少2天记录次录病情稳定患者少3天记录次
未规定记录病程记录
15
2次

病程
记录
 




2记录患者病情变化情况包括患者觉症状体征分析原
未时记录病情变化观察记录针性新阳性发现分析处理
1次
3记录重辅助检查结果床意义
未记录重异常检查结果分析判断处理
1次
4记录采取诊疗措施医嘱更改容理
未记录采诊疗措施未更改药物治疗方式进行说明
1次
5记录患者亲属告知重事项意愿必时请患方签名
未记录患者告知情况
1次
6输血天病程中记录输血适应征输血种类量输血反应
病程中记录记录缺陷
1次
5
创
诊疗
操作
记录
操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
未记录
 
2次
记录全面
1次
6
会诊
记录
(1)常规会诊48时完成急会诊10分钟场会诊结束刻完成会诊记录
会诊意见未规定时间完成记录
2次
(2)申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等
会诊记录书写漏项缺陷
1次
(3)会诊记录包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等
 
4)申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
未病程记录中记录会诊意见执行情况
1次
7
疑难
病例
讨
记录
确诊困难疗效确切病例时进行讨容包括讨日期持（科副高医师）参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
确诊困难疗效确切病例未进行讨
2次
记录容简单分析容明显缺陷
12次
8
抢救
记录
抢救结束6时完成容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等时间应记录分钟
抢救抢救记录未抢救结束6时完成
3次
书写容缺陷
1次
9交
接班
记录
转科
记录
阶段
结
规定时间完成书写符合求
交接班记录转科记录阶段结未时完成交班接班转出转入记录容雷
1次
书写缺陷
1次
10
病重
病危
患者
护理
记录
护士相应专科护理特点书写
缺病重（病危）患者护理记录
 
单项否决
容包括患者姓名科住院病历号（病案号）床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
记录规范缺陷
05项
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值
11
术前结
指患者手术前治医师患者病情作总结包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
术前结
15
1次
缺陷漏项等
05次
12
术前讨记录
病情较重手术难度较手术手术者参加术前讨记录
病情较重手术难度较手术术前讨记录手术者未参加讨
单项否决
拟实施手术方式术中出现问题应措施进行讨
手术方式术中出现问题应措施讨够
2次
容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
漏项记录缺陷
05次

13
手术记录
手术者书写术24时完成特殊情况第助手书写时必须手术者签名
手术记录未术24时完成手术者签字

单项否决
包括般项目（患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号）手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
非手术者助书写手术记录
5次
缺项规范
05项
体植入物者病历中应产品合格证（识码）
缺识码
单项否决
14
术首次病程记录
参加手术医师患者术时完成
缺术病程记录
2次
容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
缺项规范
05项
15
麻醉术前访视记录
麻醉医师术前完成
缺麻醉术前访视记录
2次
包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
缺项规范
05项
16
麻醉记录
麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
麻醉记录
单项否决
缺项规范
05项
17
麻醉
术
访视
记录
麻醉医师术完成
缺麻醉术访视记录
 
2次
包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
缺项规范
05项
18
手术
安全
核查
记录
手术医师麻醉医师巡回护士三方患者麻醉实施前手术开始前离室前进行核确认签字
缺手术安全核查记录
单项否决
核查患者身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核
缺方核查签名核查项目全记录规范
05项
19
手术
清点
记录
巡回护士手术结束时完成
缺手术清点记录
单项否决
容包括患者姓名住院病历号（病案号）手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
清点记录错误
5次
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值
20
出院
死亡
记录
死亡
21
病例
讨
记录
 
出院（死亡）记录患者出院（死亡）24时完成死亡病例讨记录应患者死亡周完成
缺出院（死亡）记录死亡病例讨记录未规定时间完成
5
单项否决
出院（死亡）记录容包括入院日期出院（死亡）时间入院情况入院诊断诊疗出院（死亡）诊断出院情况出院医嘱（死亡原）等
缺项规范
05项
出院诊断充分诊断全面明确出院医嘱合理规范
缺陷
12分
住院期间诊断治疗方案合理符合诊疗规范
诊断治疗方案合理符合诊疗规范
210
死亡病例讨记录科具副高医师持容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
 
分析讨够
2
记录规范缺陷
1
四知情意书：10分
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分分值
知情
手术麻醉输血特殊检查（治疗）病危（重）等需取患者书面意方进行医疗活动均应患方签署意见签名知情意书
缺患方签名知情意书
10
单项否决

意
书




手术麻醉输血特殊检查（治疗）等知情意书记录规范容包括项目名称出现发症风险患方意见签名医师签名等
缺项容全面书写规范
1分份
知情意书医患方签名符合规定
医患方签名符合规定
3份
五医嘱辅助检查报告单体温单：10分
书写项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值
医嘱单
医嘱容应准确清楚规范项医嘱应包含容禁止非医嘱容
 
处符合求
3
05处
项医嘱明确开具停止执行时间医师护士签名
 
需取消医嘱时红色墨水标注取消字样签名
 
辅助检查
报告单
辅助检查报告单医嘱容相符报告单完整遗漏粘贴规范
相符缺诊疗重价值报告单
5
2
认医院辅助检查结果病历中应报告单原件复印件
缺少张报告单
1
已输血病例应输血前检查项目(血常规肝功血型肝炎项目HIV抗体梅毒抗体)
未完成相关检查项目
05项
手术病例手术前完成常规辅助检查项目（血尿粪常规出凝血时间病毒项目肝功肾功电图胸片等）
 
张辅助检查报告单项目齐全容规范
报告单项目全容规范
05张
体温单
体温单完整容齐全书写规范
体温单记录缺陷
2
05处
六病案首页  5分
书写
项目
检查求
扣分标准
分值
扣分
分值
病案首页
项目填写完整正确规范
首页信息未填写
5
单项否决
诊断手术操作名称未填写填写错误
2
项目未填写错误规范
05张
 


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