XX市职工基医疗保险门诊济保障实施细
第章总
第条进步建立健全门诊济保障机制提高职工基医疗保险（简称职工医保）参保员基医疗保险普通门诊统筹遇水根中中央国务院关深化医疗保障制度改革意见（中发〔2020〕5号）国务院办公厅关建立健全职工基医疗保险门诊济保障机制指导意见（国办发〔2021〕14号）广东省医疗保障局财政厅关建立广东省医疗保障遇清单制度实施方案（粤医保规〔2022〕3号）广东省民政府办公厅关印发广东省职工基医疗保险门诊济保障实施办法通知（粤府办〔2021〕56号）等文件精神结合市实际制定细
第二条坚持保障基重点保障群众负担较重门诊发病慢性病坚持社会济充分发挥统筹基金作提高基金效率坚持统筹联动完善门诊保障机制改进账户步推进坚持立足基层发挥门诊济保障机制作推动完善基层医疗卫生服务体系
第三条市医疗保障部门负责门诊济保障政策组织实施定点医药机构进行监督检查市县（市）医疗保障办机构负责门诊济保障办理服务工作协助医疗保障部门定点医药机构开展监督检查
第四条建立职工医保普通门诊统筹（简称门诊统筹）基金年度职工医保征收总额86％作年度普通门诊统筹基金预算总额门诊统筹支出
第五条遵循收定支收支衡原普通门诊实行市级统筹总额控制月结算结余奖励超支补办法结算
第二章门诊济保障遇
第六条增强门诊济保障功建立职工医保普通门诊费统筹保障机制完善职工医保门诊特殊慢性病政策规范账户范围实行家庭济
第七条完善配套政策机制加强医保基金预算理结合门诊统筹完善门诊济保障相适应付费机制完善理服务措施引导医疗资源合理利充分发挥保障功探索符合条件互联网＋医疗服务纳入保障范围
第八条门诊统筹通统筹基金保障参保员符合规定普通门诊医疗费XX市职工医保门诊统筹设起付标准政策范围医疗费职职工级二级三级医院支付例分60％55％50％退休员级二级三级医院支付例分63％58％53％门诊统筹年度高支付限额XX市年度城镇岗职工年均工资2％纳入职工医保住院（含门诊特定病种）统筹基金补充险年累计高支付限额
第九条门诊统筹支付范围基医疗保险支付范围致属国家省规定基医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施范围
第十条门诊统筹遇住院医疗遇享受时间致享受遇职工需时足额缴费
第十条XX市职工医保定点医院全部纳入门诊统筹定点医院门诊统筹定点医院须时参保员诊信息传国家医疗保障信息台
第十二条做门诊统筹门诊特定病种住院医疗等遇政策衔接参保员享受住院医疗遇期间享受门诊统筹遇
第三章账户
第十三条参加统账结合职工医保职职工账户缴纳基医疗保险费计入月计入标准参保缴费月基数2％单位缴纳基医疗保险费全部划入统筹基金退休员账户职工医保统筹基金定额划入月划入额度2021年XX市基养老金月均金额28％单建统筹职工医保账户具体办法行制定
第十四条医疗保障部门负责账户开设理工作账户月计入计入资金起止时间缴费时间致
第十五条账户支付参保员配偶父母子女费：
（）定点医院诊发生负担医疗费
（二）定点零售药店购买药品医疗器械医耗材发生负担费
（三）配偶父母子女参加居民医保等缴费
（四）参保员退休时未达职工医保低缴费年限缴费费
（五）定点医院发生负担符合规定中医治未病费
（六）符合国家省规定费
第十六条账户公卫生费体育健身养生保健消费等属基医疗保险保障范围支出
第十七条参保员出现种特殊情况时市级医疗保障办机构应时处理账户资金
（）参保员省跨市转移职工医保关系账户资金跨市划转提现参保员跨省转移职工医保关系账户资金原划转特殊情况法转移时划入银行账户省异安置退休员参条办理
（二）跨省异安置退休员申请账户资金划入银行账户
（三）参保员参保期间应征入伍申请账户资金划入银行账户
（四）参保员死亡申请账户资金次性划入银行账户者规定继承
（五）参保员出境（包括港澳台区）定居申请账户资金划入银行账户
笫四章理服务
第十八条完善门诊统筹协议理细化协议容政策求理措施服务质量考核办法奖惩机制等落实协议中通协议强化门诊医疗服务监
第十九条门诊统筹实行定点医院（含异）门诊诊直接结算参保市职工医保定点医院门诊诊发生医疗费门诊统筹基金予支付参保异门诊需办理异诊备案手续选定1家异联网直接结算定点医院诊发生医疗费门诊统筹基金予支付参保非直接结算门诊费急抢救外门诊统筹基金予支付
第二十条完善门诊济保障相适应付费机制门诊统筹原实行全市总额预算理定额包干
第二十条参保员医保电子证社会保障卡居民身份证定点医药机构诊购药积极开展互联网＋医保服务通互联网国家医保APP医保公众号粤省事等渠道参保提供线便捷服务
第二十二条严格执行医保基金预算理制度加强基金稽核制度控制度建设强化基金风险防控建立账户全
流程动态理机制做收支信息登记加强账户结算等环节审核
第二十三条建立完善医保智监控系统加强医保门诊医疗服务账户监定点医药机构应严格执行医保支付政策骗取医疗保障基金账户套取现金
第二十四条年度门诊统筹基金预算总额扣5％年度机动金异诊门诊费急抢救费剩余部分基金作全市定点医院年度门诊统筹分配基金月门诊统筹分配基金年度门诊统筹分配基金1／12
（）月门诊统筹发生费等月门诊统筹分配基金时高门诊统筹实际发生费105％结算
（二）月门诊统筹发生费月门诊统筹分配基金时结算公式：
月结算定点医院门诊统筹费＝月该定点医院门诊统筹发生费÷月全市定点医院门诊统筹发生费×月分配基金
（三）月结算定点医院门诊统筹费95％支付剩余5％作年度考核金纳入XX市城镇职工基医疗保险定点医院医疗服务协议书步考核
第二十五条加强办理市（县市）医保办机构完善规范相关办流程建立健全门诊诊服务理办法提升医保公理服务效完善门诊统筹付费机制加强定点医药机构协议理充实细化协议容门诊统筹政策求理措施服务质量考核办法奖惩机制等落实定点协议中通协议强化医疗服务监
第五章附
第二十六条市医疗保障部门根国家省部署医保基金支付力医学技术发展等情况门诊济保障相关政策适时进行调整
第二十七条市医疗保障部门根省职工基医疗保险门诊济保障实施办法步实施调整
第二十八条细2022年7月1日起施行效期3年2022年7月1日2023年12月31日结算年度2024然年度结算年度前规定细致细准
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第章总
第条进步建立健全门诊济保障机制提高职工基医疗保险（简称职工医保）参保员基医疗保险普通门诊统筹遇水根中中央国务院关深化医疗保障制度改革意见（中发〔2020〕5号）国务院办公厅关建立健全职工基医疗保险门诊济保障机制指导意见（国办发〔2021〕14号）广东省医疗保障局财政厅关建立广东省医疗保障遇清单制度实施方案（粤医保规〔2022〕3号）广东省民政府办公厅关印发广东省职工基医疗保险门诊济保障实施办法通知（粤府办〔2021〕56号）等文件精神结合市实际制定细
第二条坚持保障基重点保障群众负担较重门诊发病慢性病坚持社会济充分发挥统筹基金作提高基金效率坚持统筹联动完善门诊保障机制改进账户步推进坚持立足基层发挥门诊济保障机制作推动完善基层医疗卫生服务体系
第三条市医疗保障部门负责门诊济保障政策组织实施定点医药机构进行监督检查市县（市）医疗保障办机构负责门诊济保障办理服务工作协助医疗保障部门定点医药机构开展监督检查
第四条建立职工医保普通门诊统筹（简称门诊统筹）基金年度职工医保征收总额86％作年度普通门诊统筹基金预算总额门诊统筹支出
第五条遵循收定支收支衡原普通门诊实行市级统筹总额控制月结算结余奖励超支补办法结算
第二章门诊济保障遇
第六条增强门诊济保障功建立职工医保普通门诊费统筹保障机制完善职工医保门诊特殊慢性病政策规范账户范围实行家庭济
第七条完善配套政策机制加强医保基金预算理结合门诊统筹完善门诊济保障相适应付费机制完善理服务措施引导医疗资源合理利充分发挥保障功探索符合条件互联网＋医疗服务纳入保障范围
第八条门诊统筹通统筹基金保障参保员符合规定普通门诊医疗费XX市职工医保门诊统筹设起付标准政策范围医疗费职职工级二级三级医院支付例分60％55％50％退休员级二级三级医院支付例分63％58％53％门诊统筹年度高支付限额XX市年度城镇岗职工年均工资2％纳入职工医保住院（含门诊特定病种）统筹基金补充险年累计高支付限额
第九条门诊统筹支付范围基医疗保险支付范围致属国家省规定基医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施范围
第十条门诊统筹遇住院医疗遇享受时间致享受遇职工需时足额缴费
第十条XX市职工医保定点医院全部纳入门诊统筹定点医院门诊统筹定点医院须时参保员诊信息传国家医疗保障信息台
第十二条做门诊统筹门诊特定病种住院医疗等遇政策衔接参保员享受住院医疗遇期间享受门诊统筹遇
第三章账户
第十三条参加统账结合职工医保职职工账户缴纳基医疗保险费计入月计入标准参保缴费月基数2％单位缴纳基医疗保险费全部划入统筹基金退休员账户职工医保统筹基金定额划入月划入额度2021年XX市基养老金月均金额28％单建统筹职工医保账户具体办法行制定
第十四条医疗保障部门负责账户开设理工作账户月计入计入资金起止时间缴费时间致
第十五条账户支付参保员配偶父母子女费：
（）定点医院诊发生负担医疗费
（二）定点零售药店购买药品医疗器械医耗材发生负担费
（三）配偶父母子女参加居民医保等缴费
（四）参保员退休时未达职工医保低缴费年限缴费费
（五）定点医院发生负担符合规定中医治未病费
（六）符合国家省规定费
第十六条账户公卫生费体育健身养生保健消费等属基医疗保险保障范围支出
第十七条参保员出现种特殊情况时市级医疗保障办机构应时处理账户资金
（）参保员省跨市转移职工医保关系账户资金跨市划转提现参保员跨省转移职工医保关系账户资金原划转特殊情况法转移时划入银行账户省异安置退休员参条办理
（二）跨省异安置退休员申请账户资金划入银行账户
（三）参保员参保期间应征入伍申请账户资金划入银行账户
（四）参保员死亡申请账户资金次性划入银行账户者规定继承
（五）参保员出境（包括港澳台区）定居申请账户资金划入银行账户
笫四章理服务
第十八条完善门诊统筹协议理细化协议容政策求理措施服务质量考核办法奖惩机制等落实协议中通协议强化门诊医疗服务监
第十九条门诊统筹实行定点医院（含异）门诊诊直接结算参保市职工医保定点医院门诊诊发生医疗费门诊统筹基金予支付参保异门诊需办理异诊备案手续选定1家异联网直接结算定点医院诊发生医疗费门诊统筹基金予支付参保非直接结算门诊费急抢救外门诊统筹基金予支付
第二十条完善门诊济保障相适应付费机制门诊统筹原实行全市总额预算理定额包干
第二十条参保员医保电子证社会保障卡居民身份证定点医药机构诊购药积极开展互联网＋医保服务通互联网国家医保APP医保公众号粤省事等渠道参保提供线便捷服务
第二十二条严格执行医保基金预算理制度加强基金稽核制度控制度建设强化基金风险防控建立账户全
流程动态理机制做收支信息登记加强账户结算等环节审核
第二十三条建立完善医保智监控系统加强医保门诊医疗服务账户监定点医药机构应严格执行医保支付政策骗取医疗保障基金账户套取现金
第二十四条年度门诊统筹基金预算总额扣5％年度机动金异诊门诊费急抢救费剩余部分基金作全市定点医院年度门诊统筹分配基金月门诊统筹分配基金年度门诊统筹分配基金1／12
（）月门诊统筹发生费等月门诊统筹分配基金时高门诊统筹实际发生费105％结算
（二）月门诊统筹发生费月门诊统筹分配基金时结算公式：
月结算定点医院门诊统筹费＝月该定点医院门诊统筹发生费÷月全市定点医院门诊统筹发生费×月分配基金
（三）月结算定点医院门诊统筹费95％支付剩余5％作年度考核金纳入XX市城镇职工基医疗保险定点医院医疗服务协议书步考核
第二十五条加强办理市（县市）医保办机构完善规范相关办流程建立健全门诊诊服务理办法提升医保公理服务效完善门诊统筹付费机制加强定点医药机构协议理充实细化协议容门诊统筹政策求理措施服务质量考核办法奖惩机制等落实定点协议中通协议强化医疗服务监
第五章附
第二十六条市医疗保障部门根国家省部署医保基金支付力医学技术发展等情况门诊济保障相关政策适时进行调整
第二十七条市医疗保障部门根省职工基医疗保险门诊济保障实施办法步实施调整
第二十八条细2022年7月1日起施行效期3年2022年7月1日2023年12月31日结算年度2024然年度结算年度前规定细致细准
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