XX市开展基层医疗机构医保基金情况专项检查行动方案
省医保局潍坊市政府统部署全面排查整治基层医疗机构医保基金方面存违规违法问题规范医疗行强化基金监维护基金安全决定开展基层医疗机构医保基金情况专项检查行动特制定方案
检查范围
纳入医保协议定点理基层医疗卫生机构包括：镇（街道）卫生院村卫生室社区卫生服务中心社区卫生服务站学校卫生室（）单位医务室等
二检查重点
分四方面涉医保基金医疗服务行理方面包括实名制医疾病诊断录入诊疗检查处方开具等二医疗卫生信息系统功方面包括患者身份信息读取核验疾病名称录入核准费明细传等三医保基金结算审核监方面包括医保协议签订医疗费明细异常信息核医保基金结算审核监等四医保基金违法违规方面包括违反诊疗规范医疗服务价格法规医保基金留存盗刷参保员医保证假病假病情假票欺诈骗保行等具体包括问题：
1基层医疗卫生机构否存执行实名制医购药理规定读取核验患者医证（社保卡医保电子证身份证等）医购药进行医保结算情形
2基层医疗卫生机构否存实错误录入疾病诊断患者疾病信息规范准确传患者诊疗信息通简单操作（击空格键回车键等）系统动默认生成疾病名称拼音首字母输入加选择系统动默认生成疾病名称情形
3基层医疗卫生机构否存死亡员外出务工员参保员身份信息通留存盗刷参保员医保证通假病假病情假票套取骗取医保门诊统筹金行
4基层医疗卫生机构否存违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药重复收费超标准收费分解项目收费串换药品医耗材诊疗项目参保员利享受医疗保障遇通转卖药品接受返现金实物提供便利等行
5镇（街道）卫生院否存实行体化理村卫生室（社区卫生服务站诊等）传医信息（包括症医药量额）审核审核严格位情况
6基层医疗卫生机构否存未规定准确传诊疗信息费明细等医保基金相关数否存未实行体化理镇（街道）卫生院审核确认传医保结算信息系统情形
7基层医疗卫生机构否存未未实患者出具费单诊疗信息等相关资料情形
8基层医疗卫生机构否存未规定保财务账目会计证处方病历治疗检查记录费明细药品医耗材出入库记录等资料情形
9医保办机构基层医疗卫生机构传费明细进行医保结算时否存费明细审核审核严格位（包括初审复审）患者疾病名称疾病诊断药费频次异常审核进行数情形
10医保部门年否做基层医疗卫生机构医保基金监督检查（稽核检查）全覆盖
11符合诊疗规范医保基金规定行
三检查方式
10月21日起12月31日基层医疗卫生机构开展专项排查整治行动专项排查整治行动分查纠全面检查整改提升三阶段级部署专项整治时间适时延长
第阶段：查纠（10月21日起11月25日）针述问题基层医疗卫生机构身理信息系统功漏洞医保基金监存问题开展查纠边查边改查改务必彻底通前期医保部门检查发现问题目前存参保员死亡发生医疗费疾病诊断治疗符电脑库存实际库存符病实际支付金额结算单金额符未发生诊疗行收取般诊疗费分解般诊疗费未印结算单结算单未签字确认超量取药报销未公示家张医保卡取药输入具体疾病名称通简单操作生成疾病名称社保卡身份证密码签名等（信息系统中输入姓名身份证号等）识验证实现医购药医保结算等问题基层医疗机构抓紧问题做查整改
第二阶段：全面检查（11月25日12月10日）医保公安卫健审计市场监等部门联合基层医疗卫生机构进行全面检查问题逐排查全面建立问题排查整改台账检查发现问题零容忍求发现起严肃处理起整改起确保问题排查整改落实位
全面检查时做潍坊市交叉检查飞行检查迎查准备重点检查存问题否已查出整改措施否已落实长效监机制否已建立
第三阶段：整改提升（12月10日12月31日）前期查纠全面检查情况进行认真梳理分析评估建立台账发现问题时整改总结提升时结合全面检查中发现问题认真制定整改方案细化措施明确整改目标求责单位责完成时限账销号镇街卫生院加强医务员业务培训成立负责组长医保办床药学护理财务员成员工作专班定期院门诊辖区村卫生室诊报销情况进行全面检查建立死亡员时核查减员合理诊断倒查机制确保源头保障基层医疗卫生机构诊疗规范开展诊疗服务法规医保基金
四组织实施
（）加强组织领导成立XX市政府领导志组长市政府分领导医保局卫健局负责志副组长纪委监委宣传部公安局财政局审计局卫健局市场监督理局医保局数中心等部门分负责志成员工作专班
（二）坚持立查立改认真实施三阶段检查做应查查立查立改知改查位违规性质严重医疗保障基金监督理条例医保服务协议关规定予行政处罚纪法追责问责
（三）建立长效机制
1健全基层医疗卫生机构理制度规范诊疗服务行严格监督医保协议定点基层医疗卫生机构医疗保障基金监督理条例医疗机构业员行规范等法规开展医疗服务落实实名制医购药遵循床诊疗技术规范合理药合理检查实书写医疗文书规范费明细时真实准确填写录入传输疾病诊断费明细等医疗信息健全基层医疗卫生机构诊员受托员身份核验机制做证相符完善知情确认制度实提供医药费单明细参保员签字确认建立完善基层医疗卫生机构业员培训制度定期开展医疗规范医保基金理相关法律法规制度政策培训时纠正规范行
2加快基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统医保结算智监控系统建设升级改造提升信息化水严格监督督促医保协议定点基层医疗卫生机构加快医疗卫生信息系统升级改造完善功参保员身份验证疾病诊断开具处方费明细医保结算等业务功纳入医疗卫生信息系统坚决堵塞参保社保卡医保电子证身份证读取验证医购药进行医保结算理漏洞坚决堵塞通方式计算机系统动默认生成疾病名称理漏洞增加参保医购药情况费明细查询功供参保基层医疗卫生机构包括村卫生室社区卫生服务站学校卫生室（）单位医务室等查询医保部门统推进医保结算系统升级增加医保基金结算初审复审功明细查询功做基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统接加快医保智监控系统建设基层医疗卫生系统延伸覆盖全面提升医保费智审核实时监控水
3强化医保基金监严厉击欺诈骗保实行体化理镇（街道）卫生院作医保协议履行体严格落实辖村卫生室（社区卫生服务站诊等）理责村卫生室等传费明细进行全面审核医保部门基层医疗卫生机构申报费明细建立严格规范全面初审低5复审两级审核机制严格审核疾病名称药费医频次等异常情况建立日常稽核重点稽核专项稽核制度做基金稽核检查常态化制度化建立联合惩戒机制加强医保公安卫健审计市场监等部门联合协形成监合力做医保基金监督检查（稽核检查）全覆盖保持击欺诈骗保高压态势级医保定点基层医疗卫生机构公布张贴医保基金监服务电话广泛接受民群众监督
附件：1XX市基层医疗机构医保基金情况专项检查行动工作专班成员名单
2XX市基层医疗机构医保基金情况查表
附件1
XX市基层医疗机构医保基金情况
专项检查行动工作专班成员名单
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
专班办公室设医保局XX志兼办公室成员单位分确定1名联络员便协调沟通工作工作专班坚持日调度分析研判制度时研究解决遇问题保证专项检查行动健康序进行工作专班时性议事协调机构务完成行撤销工作专班员调整工作专班办公室名义程序行发文公布
附件2
XX市基层医疗机构医保基金情况查表
单位（公章）： 时间： 年 月 日
卫生室名称
负责
址
联系电话
查容
查整改情况
基层医疗卫生机构否存执行实名制医购药理规定读取核验患者医证（社保卡医保电子证身份证等）医购药进行医保结算情形
基层医疗卫生机构否存实错误录入疾病诊断患者疾病信息规范准确传患者诊疗信息通简单操作（击空格键回车键等）系统动默认生成疾病名称拼音首字母输入加选择系统动默认生成疾病名称情形
基层医疗卫生机构否存死亡员外出务工员参保员身份信息通留存盗刷参保员医保证通假病假病情假票套取骗取医保门诊统筹金行
基层医疗卫生机构否存违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药重复收费超标准收费分解项目收费串换药品医耗材诊疗项目参保员利享受医疗保障遇通转卖药品接受返现金实物提供便利等行
镇（街道）卫生院否存实行体化理村卫生室（社区卫生服务站诊等）传医信息（包括症医药量额）审核审核严格位情况
基层医疗卫生机构否存未规定准确传诊疗信息费明细等医保基金相关数否存未实行体化理镇（街道）卫生院审核确认传医保结算信息系统情形
基层医疗卫生机构否存未未实患者出具费单诊疗信息等相关资料情形
基层医疗卫生机构否存未规定保财务账目会计证处方病历治疗检查记录费明细药品医耗材出入库记录等资料情形
定点机构负责（签名）：
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省医保局潍坊市政府统部署全面排查整治基层医疗机构医保基金方面存违规违法问题规范医疗行强化基金监维护基金安全决定开展基层医疗机构医保基金情况专项检查行动特制定方案
检查范围
纳入医保协议定点理基层医疗卫生机构包括：镇（街道）卫生院村卫生室社区卫生服务中心社区卫生服务站学校卫生室（）单位医务室等
二检查重点
分四方面涉医保基金医疗服务行理方面包括实名制医疾病诊断录入诊疗检查处方开具等二医疗卫生信息系统功方面包括患者身份信息读取核验疾病名称录入核准费明细传等三医保基金结算审核监方面包括医保协议签订医疗费明细异常信息核医保基金结算审核监等四医保基金违法违规方面包括违反诊疗规范医疗服务价格法规医保基金留存盗刷参保员医保证假病假病情假票欺诈骗保行等具体包括问题：
1基层医疗卫生机构否存执行实名制医购药理规定读取核验患者医证（社保卡医保电子证身份证等）医购药进行医保结算情形
2基层医疗卫生机构否存实错误录入疾病诊断患者疾病信息规范准确传患者诊疗信息通简单操作（击空格键回车键等）系统动默认生成疾病名称拼音首字母输入加选择系统动默认生成疾病名称情形
3基层医疗卫生机构否存死亡员外出务工员参保员身份信息通留存盗刷参保员医保证通假病假病情假票套取骗取医保门诊统筹金行
4基层医疗卫生机构否存违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药重复收费超标准收费分解项目收费串换药品医耗材诊疗项目参保员利享受医疗保障遇通转卖药品接受返现金实物提供便利等行
5镇（街道）卫生院否存实行体化理村卫生室（社区卫生服务站诊等）传医信息（包括症医药量额）审核审核严格位情况
6基层医疗卫生机构否存未规定准确传诊疗信息费明细等医保基金相关数否存未实行体化理镇（街道）卫生院审核确认传医保结算信息系统情形
7基层医疗卫生机构否存未未实患者出具费单诊疗信息等相关资料情形
8基层医疗卫生机构否存未规定保财务账目会计证处方病历治疗检查记录费明细药品医耗材出入库记录等资料情形
9医保办机构基层医疗卫生机构传费明细进行医保结算时否存费明细审核审核严格位（包括初审复审）患者疾病名称疾病诊断药费频次异常审核进行数情形
10医保部门年否做基层医疗卫生机构医保基金监督检查（稽核检查）全覆盖
11符合诊疗规范医保基金规定行
三检查方式
10月21日起12月31日基层医疗卫生机构开展专项排查整治行动专项排查整治行动分查纠全面检查整改提升三阶段级部署专项整治时间适时延长
第阶段：查纠（10月21日起11月25日）针述问题基层医疗卫生机构身理信息系统功漏洞医保基金监存问题开展查纠边查边改查改务必彻底通前期医保部门检查发现问题目前存参保员死亡发生医疗费疾病诊断治疗符电脑库存实际库存符病实际支付金额结算单金额符未发生诊疗行收取般诊疗费分解般诊疗费未印结算单结算单未签字确认超量取药报销未公示家张医保卡取药输入具体疾病名称通简单操作生成疾病名称社保卡身份证密码签名等（信息系统中输入姓名身份证号等）识验证实现医购药医保结算等问题基层医疗机构抓紧问题做查整改
第二阶段：全面检查（11月25日12月10日）医保公安卫健审计市场监等部门联合基层医疗卫生机构进行全面检查问题逐排查全面建立问题排查整改台账检查发现问题零容忍求发现起严肃处理起整改起确保问题排查整改落实位
全面检查时做潍坊市交叉检查飞行检查迎查准备重点检查存问题否已查出整改措施否已落实长效监机制否已建立
第三阶段：整改提升（12月10日12月31日）前期查纠全面检查情况进行认真梳理分析评估建立台账发现问题时整改总结提升时结合全面检查中发现问题认真制定整改方案细化措施明确整改目标求责单位责完成时限账销号镇街卫生院加强医务员业务培训成立负责组长医保办床药学护理财务员成员工作专班定期院门诊辖区村卫生室诊报销情况进行全面检查建立死亡员时核查减员合理诊断倒查机制确保源头保障基层医疗卫生机构诊疗规范开展诊疗服务法规医保基金
四组织实施
（）加强组织领导成立XX市政府领导志组长市政府分领导医保局卫健局负责志副组长纪委监委宣传部公安局财政局审计局卫健局市场监督理局医保局数中心等部门分负责志成员工作专班
（二）坚持立查立改认真实施三阶段检查做应查查立查立改知改查位违规性质严重医疗保障基金监督理条例医保服务协议关规定予行政处罚纪法追责问责
（三）建立长效机制
1健全基层医疗卫生机构理制度规范诊疗服务行严格监督医保协议定点基层医疗卫生机构医疗保障基金监督理条例医疗机构业员行规范等法规开展医疗服务落实实名制医购药遵循床诊疗技术规范合理药合理检查实书写医疗文书规范费明细时真实准确填写录入传输疾病诊断费明细等医疗信息健全基层医疗卫生机构诊员受托员身份核验机制做证相符完善知情确认制度实提供医药费单明细参保员签字确认建立完善基层医疗卫生机构业员培训制度定期开展医疗规范医保基金理相关法律法规制度政策培训时纠正规范行
2加快基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统医保结算智监控系统建设升级改造提升信息化水严格监督督促医保协议定点基层医疗卫生机构加快医疗卫生信息系统升级改造完善功参保员身份验证疾病诊断开具处方费明细医保结算等业务功纳入医疗卫生信息系统坚决堵塞参保社保卡医保电子证身份证读取验证医购药进行医保结算理漏洞坚决堵塞通方式计算机系统动默认生成疾病名称理漏洞增加参保医购药情况费明细查询功供参保基层医疗卫生机构包括村卫生室社区卫生服务站学校卫生室（）单位医务室等查询医保部门统推进医保结算系统升级增加医保基金结算初审复审功明细查询功做基层医疗卫生机构医疗卫生信息系统接加快医保智监控系统建设基层医疗卫生系统延伸覆盖全面提升医保费智审核实时监控水
3强化医保基金监严厉击欺诈骗保实行体化理镇（街道）卫生院作医保协议履行体严格落实辖村卫生室（社区卫生服务站诊等）理责村卫生室等传费明细进行全面审核医保部门基层医疗卫生机构申报费明细建立严格规范全面初审低5复审两级审核机制严格审核疾病名称药费医频次等异常情况建立日常稽核重点稽核专项稽核制度做基金稽核检查常态化制度化建立联合惩戒机制加强医保公安卫健审计市场监等部门联合协形成监合力做医保基金监督检查（稽核检查）全覆盖保持击欺诈骗保高压态势级医保定点基层医疗卫生机构公布张贴医保基金监服务电话广泛接受民群众监督
附件：1XX市基层医疗机构医保基金情况专项检查行动工作专班成员名单
2XX市基层医疗机构医保基金情况查表
附件1
XX市基层医疗机构医保基金情况
专项检查行动工作专班成员名单
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
专班办公室设医保局XX志兼办公室成员单位分确定1名联络员便协调沟通工作工作专班坚持日调度分析研判制度时研究解决遇问题保证专项检查行动健康序进行工作专班时性议事协调机构务完成行撤销工作专班员调整工作专班办公室名义程序行发文公布
附件2
XX市基层医疗机构医保基金情况查表
单位（公章）： 时间： 年 月 日
卫生室名称
负责
址
联系电话
查容
查整改情况
基层医疗卫生机构否存执行实名制医购药理规定读取核验患者医证（社保卡医保电子证身份证等）医购药进行医保结算情形
基层医疗卫生机构否存实错误录入疾病诊断患者疾病信息规范准确传患者诊疗信息通简单操作（击空格键回车键等）系统动默认生成疾病名称拼音首字母输入加选择系统动默认生成疾病名称情形
基层医疗卫生机构否存死亡员外出务工员参保员身份信息通留存盗刷参保员医保证通假病假病情假票套取骗取医保门诊统筹金行
基层医疗卫生机构否存违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药重复收费超标准收费分解项目收费串换药品医耗材诊疗项目参保员利享受医疗保障遇通转卖药品接受返现金实物提供便利等行
镇（街道）卫生院否存实行体化理村卫生室（社区卫生服务站诊等）传医信息（包括症医药量额）审核审核严格位情况
基层医疗卫生机构否存未规定准确传诊疗信息费明细等医保基金相关数否存未实行体化理镇（街道）卫生院审核确认传医保结算信息系统情形
基层医疗卫生机构否存未未实患者出具费单诊疗信息等相关资料情形
基层医疗卫生机构否存未规定保财务账目会计证处方病历治疗检查记录费明细药品医耗材出入库记录等资料情形
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