某市医疗保障局季度工作汇编二季度工作安排报告
季度工作情况
（）完善基医疗保险遇政策落实基医疗保险省级统筹求充分讨研究XX省基医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）配合第三方评估公司X县市区开展XX省基医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）社会稳定风险访谈填写访谈表XX余份省医保局工作部署积极解长护险工作新进展学试点城市成功验市项工作开展基础落实级筹资政策实行城乡居民基医疗保险缴费政府补助相结合筹资机制稳步提升筹资水牵头科学编制医疗保障基金收支预算全面实施预算绩效理
（二）高质量实施医保民生工程认真组织实施城乡居民基医疗保险病保险医疗救助民生工程项目巩固扩基医保制度覆盖面截止2023年X月底全市基医保参保XXXX万（中城乡居民XXXX万城镇职工XXX万）重点救助象基医疗保险参保率XXX％城乡居民职工基医疗保险政策范围住院费报销例分XXXX％XXXX％基医保普通门诊政策范围费报销XXXX％病保险合规费报销例XXXX％特困员低保象合规医疗费救助例XXXX％
（三）巩固医疗保障脱贫攻坚成果健全病返贫致贫风险防范机制截X月底全市监测返贫致贫预警信息XXXX相关员信息均已反馈民政乡村振兴部门切实发挥医疗保障预警监测作完善病保险医疗救助制度指导县市区开展申请救助追溯救助工作确保患重特疾病重病患者医疗费致贫返贫
（四）点发力强化医保基金监认真组织实施医保基金监安全规范年行动持续加医保基金监力度制定发XX市医疗保障局关做2023年医疗保障基金监工作通知XX市医疗保障局关印发〈2023年度业查暨双机公开部门联查工作计划〉通知XX市医疗保障局关组织开展2023年全市医保基金监集中宣传月活动通知加强日常监政策法规宣传已统筹区XXX家定点医药机构开展现场检查处理定点医药机构数XXX家XXXX年死亡员医保结算数次进行摸排存问题逐条梳理形成工作台账制订死亡员数集处理流程堵塞参保员死亡继续享受医保遇漏洞第季度已XXXX名已参保员进行遇封锁全市定点医疗机构进行乙类乙医保政策宣传培训开展新型冠状病毒感染治疗费医保政策执行情况监督监工作发关开展DIP付费模式基金监工作通知抽取XXX位床专家全市XXXX份DIP付费特病单议病例进行评审涉医疗总费计XXX亿元核查出问题病例XXXX份已相关问题病例开展核查工作加快实施智监推进XX市智监台XX市智场景监控理台XX市零售药店进销存系统落线通XX市智监台智审核功第三方技术公司筛查2022年半年全市医疗机构住院患者疑似违规数重点筛查检查检验类康复理疗类疑似违规数开展专项核查2023年第季度处理（追回）医保基金金额XXXXX万元约谈医疗机构XXX家暂停医保协议结算X家收取违约金XX家XXXX万元行政罚款X家XXXX万元责令整改X家
（五）做乙类乙医保支付工作持续推动乙类乙医疗保障相关政策落实施联合财政卫健部门先发关贯彻实施乙类乙优化新型冠状病毒感染患者治疗费医疗保障相关政策通知关做收治医疗机构新冠病毒感染患者住院台账理工作通知等文件截2023年X月XX日新冠感染疑似症状基层医疗机构门诊医总次XXXX万次医疗总费XXXXXX万元医保基金支付XXXXXX万元新型冠状病毒感染患者住院总次XXXX次医疗总费XXXXXX万元医保基金支付XXXXXX万元XX新增时药品惠全市XXXX万次涉药品金额XXXXX万元医保基金支付XXXXX万元
（六）做2022年度DIP清算筹备工作持续深入推进DIP改革工作开展市DIP付费关验做法全省医疗保障基金运行分析会作交流发言更新优化DIP病种目录库采集X年全市医疗机构信息数通数清洗征求意见专家评审等程序终形成XX市DIP化病种目录库（第二版）目录库病组XXXX组中核心病种XXXX组综合病种XXX组新版目录库更加贴床需求贴方实际更加体现医务员劳动价值体现公公正二健全完善DIP付费政策遴选出X中医优势病种相应XX西医诊断操作病组测算西医诊断操作病组分值中西医病种实施病效分值支付遴选X重症康复病组床日付费方式分段测算相应段次均费转化成相应分值加成支付DIP支付更加科学精准三制定清算方案研究制定XX市城镇职工城乡居民基医疗保险基金2022年DIP付费清算方案明确DIP预算原结算原清算方式清算工作求
（七）全面落2022年新版医保药品目录印发关执行国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录（2022年版）通知指导全市定点医药机构步更新信息系统做目录项目匹配审核工作2023年X月X日起国家2022年版医保药品目录市全面落执行该版目录收载XXXX种药品XXX种中药饮片XXX协议期谈判药品支持中医传承创新发展市XX种医疗机构制剂X种中药饮片纳入全省基医疗保险工伤保险支付范围
（八）扎实做集中带量采购工作先完成国家京津冀X＋N联盟集采三明采购联盟集采等药品医耗材报量等数填报工作稳步推进医保基金医药企业直接结算工作全市医保基金直接结算国家集采中选药品货款累计超X亿元完成全市医疗机构国家集采第三批第四批中选品种结余医保资金测算工作落实国家集采中选产品医保基金预付政策医疗机构预付国家组织冠脉支架集中带量采购协议期满接续采购中选产品（首年）医保基金XXXXX万元
（九）做医药价格理工作专家证征求意见合法性审查集体审议等程序规范整合市口腔种植医疗服务项目重新制定市市属三级公立医疗机构口腔种植医疗服务项目政府指导价三级二级级公立医疗机构单颗常规种植牙全流程医疗服务调控总目标制定互联网首诊等X医疗服务项目政府指导价调整市新型冠状病毒抗原检测价格完成2022年度新冠病毒疫苗接种费中央财政补助资金分配工作召开年度第次新增（新开展）医疗服务项目试行价格专家审核会确定XX项目试行价格
（十）优化医保领域便民服务全省率先实现职工生育保险遇免申享服务模式参保群众零跑路办结生育保险遇享受相关业务季度XX通免申享服务模式享受生育保险遇印发XX市医疗保障办政务服务事项清单办事指南（修订版）进步规范办受理资料办理流程时限明确岗位职责畅通业务流转机制围绕减环节压材料降成提效率优化两定单位协议理开启医保服务协议网签模式助推医保营商环境更优化完成市直XXX家定点医药机构2023年度医保服务协议签订协助签约医药机构完成贯标务深入推广医保企业微信季度市直XXX家定点药店均通企业微信完成2022年XX月费申报核算拨付资金XXXX万元XXX家定点医院通企业微信完成2022年XX月普通门诊费申报核算拨付资金XXXX万元切实两定单位医保费申报拨付提供极便利扎实开展十件民生实事工作制定XX市医疗保障局线医保第二服务厅2023年实施方案开展全市医保办机构门诊慢特病网申报认定系统测试培训开通正式库快实现慢性病网站式办理牢工作环境基础
二二季度工作安排报告
（）持续完善医疗保障相关政策认真贯彻落实省委市委关医保工作讲话指示精神推深做实城乡居民医保报销领域专项核查确保政策真落实服务提升群众实惠省级统筹安排细化优化市基医疗保险政策补全政策空白点明确遇政策边界办流程更优化更畅参保群众医报销更方便更省心召开全市医疗保障民生工程会议进步加强城乡医疗救助资金理优化资金划拨流程提高办服务缩减补助资金发放时限切实提高群众医疗保障民生实事知晓率满意度加强职工门诊济保障政策宣传解读工作做政策信访风险防范工作积极回应社会关切营造良氛围
（二）持续加强医保基金监力度组织开展安全规范基金守民病钱’医保基金监集中宣传月活动助微信公众号抖音短视频等线宣传阵定点医疗机构医保办厅街道乡镇等线宣传阵步开展基金安全监宣传教育持续宣传解读医疗保障基金监督理条例医疗保障基金监督理办法等政策法规指导定点医药机构业员规范医保基金督导县市区做2022年度半年检查检验类康复理疗类专项检查日常监全覆盖检查工作巩固肿瘤基检测血液透析利死亡员身份信息骗保等专项整治成果适时开展回头
（三）持续推进DIP付费试点工作认真做2022年度DIP付费清算工作针2022年度DIP清算结果深入医疗机构走访调研尤基层医疗机构针基层医疗机构政策握深透精细化理位情况积极开展DIP政策培训全面提升级医疗机构精细化理水完善激励约束机制结余留办法建立医保谈判药品双通道理集中带量采购等政策协调机制推深做实DIP付费工作
（四）持续深化元医保支付改革持续规范日间病床付费日间手术试点中医适宜技术门诊病种付费深入试点医疗机构走访调研充分解区试点工作开展情况全面总结试点验序推进试点增容扩面
（五）持续做谈判药品落医药价格理工作做国家省级集采批次中选产品采购进度监测调度工作确保完成约定采购量组织开展国家集采第三批第四批中选药品医保资金结余留考核时医疗机构拨付结余留资金加口腔种植价格专项治理工作力度组织做口腔种植体牙冠耗材网集中采购工作严格规范口腔种植医疗服务价格收费行认真调研村卫生室智医助理系统情况规范般诊疗费项目收费行
（六）持续做优医保服务持续深化改两全面提升服务效加快推广生育遇免申享试点验健全完善工作制度机制全市全面实施职工生育遇免申享服务模式积极申报医保区块链集中带量采购领域应试点提升医保利民便民服务水完善慢性病网申报系统探索零售药店申请医保定点评估工作网办理完善医保服务站系统征缴功提升医保征缴网办便利性时做征缴业务数分析基金运行分析科学决策提供数支撑推进落实国家医保局达跨省通办业务进步提升便民服务力水做两定机构2022年度医保业务考核工作积极选派干部XX市新特药业限公司班服务深化改两深入调研企业营状况细致宣传医保政策帮助企业解决困难问题
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季度工作情况
（）完善基医疗保险遇政策落实基医疗保险省级统筹求充分讨研究XX省基医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）配合第三方评估公司X县市区开展XX省基医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）社会稳定风险访谈填写访谈表XX余份省医保局工作部署积极解长护险工作新进展学试点城市成功验市项工作开展基础落实级筹资政策实行城乡居民基医疗保险缴费政府补助相结合筹资机制稳步提升筹资水牵头科学编制医疗保障基金收支预算全面实施预算绩效理
（二）高质量实施医保民生工程认真组织实施城乡居民基医疗保险病保险医疗救助民生工程项目巩固扩基医保制度覆盖面截止2023年X月底全市基医保参保XXXX万（中城乡居民XXXX万城镇职工XXX万）重点救助象基医疗保险参保率XXX％城乡居民职工基医疗保险政策范围住院费报销例分XXXX％XXXX％基医保普通门诊政策范围费报销XXXX％病保险合规费报销例XXXX％特困员低保象合规医疗费救助例XXXX％
（三）巩固医疗保障脱贫攻坚成果健全病返贫致贫风险防范机制截X月底全市监测返贫致贫预警信息XXXX相关员信息均已反馈民政乡村振兴部门切实发挥医疗保障预警监测作完善病保险医疗救助制度指导县市区开展申请救助追溯救助工作确保患重特疾病重病患者医疗费致贫返贫
（四）点发力强化医保基金监认真组织实施医保基金监安全规范年行动持续加医保基金监力度制定发XX市医疗保障局关做2023年医疗保障基金监工作通知XX市医疗保障局关印发〈2023年度业查暨双机公开部门联查工作计划〉通知XX市医疗保障局关组织开展2023年全市医保基金监集中宣传月活动通知加强日常监政策法规宣传已统筹区XXX家定点医药机构开展现场检查处理定点医药机构数XXX家XXXX年死亡员医保结算数次进行摸排存问题逐条梳理形成工作台账制订死亡员数集处理流程堵塞参保员死亡继续享受医保遇漏洞第季度已XXXX名已参保员进行遇封锁全市定点医疗机构进行乙类乙医保政策宣传培训开展新型冠状病毒感染治疗费医保政策执行情况监督监工作发关开展DIP付费模式基金监工作通知抽取XXX位床专家全市XXXX份DIP付费特病单议病例进行评审涉医疗总费计XXX亿元核查出问题病例XXXX份已相关问题病例开展核查工作加快实施智监推进XX市智监台XX市智场景监控理台XX市零售药店进销存系统落线通XX市智监台智审核功第三方技术公司筛查2022年半年全市医疗机构住院患者疑似违规数重点筛查检查检验类康复理疗类疑似违规数开展专项核查2023年第季度处理（追回）医保基金金额XXXXX万元约谈医疗机构XXX家暂停医保协议结算X家收取违约金XX家XXXX万元行政罚款X家XXXX万元责令整改X家
（五）做乙类乙医保支付工作持续推动乙类乙医疗保障相关政策落实施联合财政卫健部门先发关贯彻实施乙类乙优化新型冠状病毒感染患者治疗费医疗保障相关政策通知关做收治医疗机构新冠病毒感染患者住院台账理工作通知等文件截2023年X月XX日新冠感染疑似症状基层医疗机构门诊医总次XXXX万次医疗总费XXXXXX万元医保基金支付XXXXXX万元新型冠状病毒感染患者住院总次XXXX次医疗总费XXXXXX万元医保基金支付XXXXXX万元XX新增时药品惠全市XXXX万次涉药品金额XXXXX万元医保基金支付XXXXX万元
（六）做2022年度DIP清算筹备工作持续深入推进DIP改革工作开展市DIP付费关验做法全省医疗保障基金运行分析会作交流发言更新优化DIP病种目录库采集X年全市医疗机构信息数通数清洗征求意见专家评审等程序终形成XX市DIP化病种目录库（第二版）目录库病组XXXX组中核心病种XXXX组综合病种XXX组新版目录库更加贴床需求贴方实际更加体现医务员劳动价值体现公公正二健全完善DIP付费政策遴选出X中医优势病种相应XX西医诊断操作病组测算西医诊断操作病组分值中西医病种实施病效分值支付遴选X重症康复病组床日付费方式分段测算相应段次均费转化成相应分值加成支付DIP支付更加科学精准三制定清算方案研究制定XX市城镇职工城乡居民基医疗保险基金2022年DIP付费清算方案明确DIP预算原结算原清算方式清算工作求
（七）全面落2022年新版医保药品目录印发关执行国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录（2022年版）通知指导全市定点医药机构步更新信息系统做目录项目匹配审核工作2023年X月X日起国家2022年版医保药品目录市全面落执行该版目录收载XXXX种药品XXX种中药饮片XXX协议期谈判药品支持中医传承创新发展市XX种医疗机构制剂X种中药饮片纳入全省基医疗保险工伤保险支付范围
（八）扎实做集中带量采购工作先完成国家京津冀X＋N联盟集采三明采购联盟集采等药品医耗材报量等数填报工作稳步推进医保基金医药企业直接结算工作全市医保基金直接结算国家集采中选药品货款累计超X亿元完成全市医疗机构国家集采第三批第四批中选品种结余医保资金测算工作落实国家集采中选产品医保基金预付政策医疗机构预付国家组织冠脉支架集中带量采购协议期满接续采购中选产品（首年）医保基金XXXXX万元
（九）做医药价格理工作专家证征求意见合法性审查集体审议等程序规范整合市口腔种植医疗服务项目重新制定市市属三级公立医疗机构口腔种植医疗服务项目政府指导价三级二级级公立医疗机构单颗常规种植牙全流程医疗服务调控总目标制定互联网首诊等X医疗服务项目政府指导价调整市新型冠状病毒抗原检测价格完成2022年度新冠病毒疫苗接种费中央财政补助资金分配工作召开年度第次新增（新开展）医疗服务项目试行价格专家审核会确定XX项目试行价格
（十）优化医保领域便民服务全省率先实现职工生育保险遇免申享服务模式参保群众零跑路办结生育保险遇享受相关业务季度XX通免申享服务模式享受生育保险遇印发XX市医疗保障办政务服务事项清单办事指南（修订版）进步规范办受理资料办理流程时限明确岗位职责畅通业务流转机制围绕减环节压材料降成提效率优化两定单位协议理开启医保服务协议网签模式助推医保营商环境更优化完成市直XXX家定点医药机构2023年度医保服务协议签订协助签约医药机构完成贯标务深入推广医保企业微信季度市直XXX家定点药店均通企业微信完成2022年XX月费申报核算拨付资金XXXX万元XXX家定点医院通企业微信完成2022年XX月普通门诊费申报核算拨付资金XXXX万元切实两定单位医保费申报拨付提供极便利扎实开展十件民生实事工作制定XX市医疗保障局线医保第二服务厅2023年实施方案开展全市医保办机构门诊慢特病网申报认定系统测试培训开通正式库快实现慢性病网站式办理牢工作环境基础
二二季度工作安排报告
（）持续完善医疗保障相关政策认真贯彻落实省委市委关医保工作讲话指示精神推深做实城乡居民医保报销领域专项核查确保政策真落实服务提升群众实惠省级统筹安排细化优化市基医疗保险政策补全政策空白点明确遇政策边界办流程更优化更畅参保群众医报销更方便更省心召开全市医疗保障民生工程会议进步加强城乡医疗救助资金理优化资金划拨流程提高办服务缩减补助资金发放时限切实提高群众医疗保障民生实事知晓率满意度加强职工门诊济保障政策宣传解读工作做政策信访风险防范工作积极回应社会关切营造良氛围
（二）持续加强医保基金监力度组织开展安全规范基金守民病钱’医保基金监集中宣传月活动助微信公众号抖音短视频等线宣传阵定点医疗机构医保办厅街道乡镇等线宣传阵步开展基金安全监宣传教育持续宣传解读医疗保障基金监督理条例医疗保障基金监督理办法等政策法规指导定点医药机构业员规范医保基金督导县市区做2022年度半年检查检验类康复理疗类专项检查日常监全覆盖检查工作巩固肿瘤基检测血液透析利死亡员身份信息骗保等专项整治成果适时开展回头
（三）持续推进DIP付费试点工作认真做2022年度DIP付费清算工作针2022年度DIP清算结果深入医疗机构走访调研尤基层医疗机构针基层医疗机构政策握深透精细化理位情况积极开展DIP政策培训全面提升级医疗机构精细化理水完善激励约束机制结余留办法建立医保谈判药品双通道理集中带量采购等政策协调机制推深做实DIP付费工作
（四）持续深化元医保支付改革持续规范日间病床付费日间手术试点中医适宜技术门诊病种付费深入试点医疗机构走访调研充分解区试点工作开展情况全面总结试点验序推进试点增容扩面
（五）持续做谈判药品落医药价格理工作做国家省级集采批次中选产品采购进度监测调度工作确保完成约定采购量组织开展国家集采第三批第四批中选药品医保资金结余留考核时医疗机构拨付结余留资金加口腔种植价格专项治理工作力度组织做口腔种植体牙冠耗材网集中采购工作严格规范口腔种植医疗服务价格收费行认真调研村卫生室智医助理系统情况规范般诊疗费项目收费行
（六）持续做优医保服务持续深化改两全面提升服务效加快推广生育遇免申享试点验健全完善工作制度机制全市全面实施职工生育遇免申享服务模式积极申报医保区块链集中带量采购领域应试点提升医保利民便民服务水完善慢性病网申报系统探索零售药店申请医保定点评估工作网办理完善医保服务站系统征缴功提升医保征缴网办便利性时做征缴业务数分析基金运行分析科学决策提供数支撑推进落实国家医保局达跨省通办业务进步提升便民服务力水做两定机构2022年度医保业务考核工作积极选派干部XX市新特药业限公司班服务深化改两深入调研企业营状况细致宣传医保政策帮助企业解决困难问题
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