姓 名：XXX 性：女 年龄44岁 婚姻： 已婚 民族：壮族 籍贯 XXX
出生：XXXX 户籍 ：笑嘻嘻
职 业：农民 单位： XXXX 电 话： XXX
住 址： XXXX
入院日期：2012 年10月14日凌晨 病史陈述者：患者 程度：
诉：口角歪斜右眼闭合全半天
现病史：患者诉10天前右耳出现疱疹伴疼痛3天前出现头晕伴视物模糊呕吐行走稳等适病初卫生院诊输液2天1天次具体药详昨夜发现口角左边歪斜右眼睑垂右鼻唇沟消失饮水时水右侧口角漏出进食时食物滞留右腮处吃饭头痛头晕右耳廓疱疹流脓面部红肿热痛等适进步诊治院诊门诊拟右面神炎收入科治疗病精神食欲睡眠欠佳体重明显改变
史：诉头晕头痛否认高血压糖尿病病史否认肝炎肺结核等传染病性疾病病史否认药物敏史否认重外伤手术输血史预防接种史详余系统回顾未见异常
史：出生生长原籍外长期居住史家庭济居住条件般长期务农惯
嗜详冶游史详
婚育史：适龄结婚育两子女爱孩子均健康
月史生育史： 2～4天
14 末次月时间绝年龄（详）
28～30天
育子女
家族史：否认家族慢性传染病疾病病史否认遗传性疾病病史否认类似病史
体格检查
T 371℃ P 90次min R 20次min BP 12589mmHg 身高155cm 体重40Kg
般状况：发育正常身体消瘦精神正常神志清楚答切题半坐卧位检查合作
皮肤粘膜：两颊部口唇指甲未见发绀黄染皮结节皮疹皮出血点皮肤干燥弹性差肝掌蜘蛛痣溃疡毛发分布正常
淋巴结：淋巴结未触肿
头部器官
头部 正常畸形压痛肿块结节外伤瘢痕脱发右侧额纹消失
眼 外形未见异常眉毛脱落倒睫双眼睑浮肿右眼睑垂闭合全眼球突出凹陷运动震颤斜视睑结膜未见充血未见出血点巩膜黄染角膜透明白斑溃疡两侧瞳孔等等圆光反射调节辐辏反射均良视力正常
耳 耳廓外形异常右耳廓见散疱疹外耳道未见异常分泌物乳突压痛听力粗测正常
鼻 畸形 鼻翼煽动鼻堵塞鼻前庭量粘液性分泌物 血痂鼻中隔偏曲鼻旁窦区压痛右侧鼻唇沟消失
口腔 口臭唇未见发绀疱疹皲裂口角糜烂露齿时口角左歪斜 鼓腮右侧口角漏气缺齿龋齿齿龈溢脓肿胀出血舌体正常舌震颤偏斜 口腔粘膜出血点溃疡两侧扁桃体肿脓性分泌物
颈部：两侧称柔软抵抗压痛 两侧颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阴性颈动脉搏动见气居中甲状腺肿压痛未闻血杂音
胸部
胸廓 两侧称胸壁静脉曲张压痛肋间隙增宽乳房两侧称红肿压痛未触肿块
肺脏
诊 胸式呼吸呼吸运动两侧称呼吸浅快节律整齐
触诊 呼吸运动度两侧均等两侧语颤未见减弱胸膜摩擦感
叩诊 两肺叩诊清音病理性浊音实音肺界锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛角线第10肋间肺界移动度8cm
听诊 未闻病理性支气呼吸音混合性呼吸音未闻胸膜摩擦音捻发音语音传导双侧均等未见增强减弱
心脏
诊 心尖搏动左第5肋间锁骨中线侧1cm搏动范围直径2cm心前区隆起
触诊 心尖搏动位置诊搏动规心包摩擦感
叩诊 心浊音界未见异常表
听诊 心率90次分心率规心音强弱均等瓣膜区未闻杂音未闻奔马律心包摩擦音桡动脉脉率90次分脉率规动脉壁弹性正常奇脉水脉
周围血征未发现
腹部
诊 腹坦两侧称未见腹壁静脉曲张胃肠蠕动波
触诊 腹壁柔软压痛反跳痛波动感肝缘深呼吸时肋弓05cm剑突2cm处触质中等表面滑 边缘钝压痛脾未触胆囊区压痛肾脏未触未触腹包块
叩诊 肝界右锁骨中线第5肋间径11cm叩击痛脾区双肾区均叩击痛腹中部叩诊鼓音移动性浊音
听诊 肠鸣音正常振水音未闻血杂音
肛门直肠外生殖器 未检
脊柱 呈生理弯曲畸形压痛叩击痛活动受限制
四肢 关节外形畸形红肿压痛关节运动指甲发绀杵状指趾双肢膝关节水肿未见静脉曲张肌肉萎缩
神系统
般检查 神清言语流利记忆力计算力定力正常失读失写理解力正常失认体象障碍查体配合
颅神检查
Ⅰ 嗅觉粗测正常
Ⅱ 视力粗测正常双侧视野手试未见缺损双眼底未窥入
ⅢⅣⅥ
眼裂增变窄右眼睑垂双眼球居中突出凹陷运动受限凝视复视双侧瞳孔等圆等双侧直接间接光反射灵敏调节辐辏反射 正常引出
Ⅴ 双侧面部痛触觉正常称温度觉未查双侧咀嚼肌萎缩双侧角膜反射正常
Ⅶ 右侧额纹消失皱眉右眼闭合全右侧鼻唇沟变浅露齿时口角左歪斜鼓腮右侧口角漏气吹口哨食物易残存右侧颊部齿龈间伸舌居中
Ⅷ 双耳听力粗测正常眼球震颤前庭功正常
ⅨⅩ 声音嘶哑构音障碍饮水咳呛吞咽困难双侧软腭正常抬悬雍垂居中咽部感觉咽反射未查
Ⅺ 双侧胸锁乳突肌斜方肌饱满双侧转颈耸肩力
Ⅻ 伸舌居中未见双侧舌肌萎缩肌束颤动
运动系统 四肢肌力5级肌张力正常偏身感觉障碍
感觉系统 浅深感觉均异常
反射系统 生理反射存腱反射（＋＋）病理征阴性脑膜刺激征阴性济失调征阴性
专科情况 神清言语流利记忆力计算力定力正常右侧额纹消失皱眉右眼闭合全右侧鼻唇沟变浅露齿时口角左歪斜鼓腮右侧口角漏气吹口哨食物易残存患颊部齿龈间伸舌居中余颅神检查异常四肢肌力5级肌张力正常偏身感觉障碍浅深感觉均异常生理反射存腱反射（＋＋）病理征阴性脑膜刺激征阴性济失调征阴性
辅助检查
血尿常规：暂
血液生化：暂
心电图：暂
B超X光特殊检查结果：暂
实医师：XXX
2012年10月22日
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出生：XXXX 户籍 ：笑嘻嘻
职 业：农民 单位： XXXX 电 话： XXX
住 址： XXXX
入院日期：2012 年10月14日凌晨 病史陈述者：患者 程度：
诉：口角歪斜右眼闭合全半天
现病史：患者诉10天前右耳出现疱疹伴疼痛3天前出现头晕伴视物模糊呕吐行走稳等适病初卫生院诊输液2天1天次具体药详昨夜发现口角左边歪斜右眼睑垂右鼻唇沟消失饮水时水右侧口角漏出进食时食物滞留右腮处吃饭头痛头晕右耳廓疱疹流脓面部红肿热痛等适进步诊治院诊门诊拟右面神炎收入科治疗病精神食欲睡眠欠佳体重明显改变
史：诉头晕头痛否认高血压糖尿病病史否认肝炎肺结核等传染病性疾病病史否认药物敏史否认重外伤手术输血史预防接种史详余系统回顾未见异常
史：出生生长原籍外长期居住史家庭济居住条件般长期务农惯
嗜详冶游史详
婚育史：适龄结婚育两子女爱孩子均健康
月史生育史： 2～4天
14 末次月时间绝年龄（详）
28～30天
育子女
家族史：否认家族慢性传染病疾病病史否认遗传性疾病病史否认类似病史
体格检查
T 371℃ P 90次min R 20次min BP 12589mmHg 身高155cm 体重40Kg
般状况：发育正常身体消瘦精神正常神志清楚答切题半坐卧位检查合作
皮肤粘膜：两颊部口唇指甲未见发绀黄染皮结节皮疹皮出血点皮肤干燥弹性差肝掌蜘蛛痣溃疡毛发分布正常
淋巴结：淋巴结未触肿
头部器官
头部 正常畸形压痛肿块结节外伤瘢痕脱发右侧额纹消失
眼 外形未见异常眉毛脱落倒睫双眼睑浮肿右眼睑垂闭合全眼球突出凹陷运动震颤斜视睑结膜未见充血未见出血点巩膜黄染角膜透明白斑溃疡两侧瞳孔等等圆光反射调节辐辏反射均良视力正常
耳 耳廓外形异常右耳廓见散疱疹外耳道未见异常分泌物乳突压痛听力粗测正常
鼻 畸形 鼻翼煽动鼻堵塞鼻前庭量粘液性分泌物 血痂鼻中隔偏曲鼻旁窦区压痛右侧鼻唇沟消失
口腔 口臭唇未见发绀疱疹皲裂口角糜烂露齿时口角左歪斜 鼓腮右侧口角漏气缺齿龋齿齿龈溢脓肿胀出血舌体正常舌震颤偏斜 口腔粘膜出血点溃疡两侧扁桃体肿脓性分泌物
颈部：两侧称柔软抵抗压痛 两侧颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阴性颈动脉搏动见气居中甲状腺肿压痛未闻血杂音
胸部
胸廓 两侧称胸壁静脉曲张压痛肋间隙增宽乳房两侧称红肿压痛未触肿块
肺脏
诊 胸式呼吸呼吸运动两侧称呼吸浅快节律整齐
触诊 呼吸运动度两侧均等两侧语颤未见减弱胸膜摩擦感
叩诊 两肺叩诊清音病理性浊音实音肺界锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛角线第10肋间肺界移动度8cm
听诊 未闻病理性支气呼吸音混合性呼吸音未闻胸膜摩擦音捻发音语音传导双侧均等未见增强减弱
心脏
诊 心尖搏动左第5肋间锁骨中线侧1cm搏动范围直径2cm心前区隆起
触诊 心尖搏动位置诊搏动规心包摩擦感
叩诊 心浊音界未见异常表
听诊 心率90次分心率规心音强弱均等瓣膜区未闻杂音未闻奔马律心包摩擦音桡动脉脉率90次分脉率规动脉壁弹性正常奇脉水脉
周围血征未发现
腹部
诊 腹坦两侧称未见腹壁静脉曲张胃肠蠕动波
触诊 腹壁柔软压痛反跳痛波动感肝缘深呼吸时肋弓05cm剑突2cm处触质中等表面滑 边缘钝压痛脾未触胆囊区压痛肾脏未触未触腹包块
叩诊 肝界右锁骨中线第5肋间径11cm叩击痛脾区双肾区均叩击痛腹中部叩诊鼓音移动性浊音
听诊 肠鸣音正常振水音未闻血杂音
肛门直肠外生殖器 未检
脊柱 呈生理弯曲畸形压痛叩击痛活动受限制
四肢 关节外形畸形红肿压痛关节运动指甲发绀杵状指趾双肢膝关节水肿未见静脉曲张肌肉萎缩
神系统
般检查 神清言语流利记忆力计算力定力正常失读失写理解力正常失认体象障碍查体配合
颅神检查
Ⅰ 嗅觉粗测正常
Ⅱ 视力粗测正常双侧视野手试未见缺损双眼底未窥入
ⅢⅣⅥ
眼裂增变窄右眼睑垂双眼球居中突出凹陷运动受限凝视复视双侧瞳孔等圆等双侧直接间接光反射灵敏调节辐辏反射 正常引出
Ⅴ 双侧面部痛触觉正常称温度觉未查双侧咀嚼肌萎缩双侧角膜反射正常
Ⅶ 右侧额纹消失皱眉右眼闭合全右侧鼻唇沟变浅露齿时口角左歪斜鼓腮右侧口角漏气吹口哨食物易残存右侧颊部齿龈间伸舌居中
Ⅷ 双耳听力粗测正常眼球震颤前庭功正常
ⅨⅩ 声音嘶哑构音障碍饮水咳呛吞咽困难双侧软腭正常抬悬雍垂居中咽部感觉咽反射未查
Ⅺ 双侧胸锁乳突肌斜方肌饱满双侧转颈耸肩力
Ⅻ 伸舌居中未见双侧舌肌萎缩肌束颤动
运动系统 四肢肌力5级肌张力正常偏身感觉障碍
感觉系统 浅深感觉均异常
反射系统 生理反射存腱反射（＋＋）病理征阴性脑膜刺激征阴性济失调征阴性
专科情况 神清言语流利记忆力计算力定力正常右侧额纹消失皱眉右眼闭合全右侧鼻唇沟变浅露齿时口角左歪斜鼓腮右侧口角漏气吹口哨食物易残存患颊部齿龈间伸舌居中余颅神检查异常四肢肌力5级肌张力正常偏身感觉障碍浅深感觉均异常生理反射存腱反射（＋＋）病理征阴性脑膜刺激征阴性济失调征阴性
辅助检查
血尿常规：暂
血液生化：暂
心电图：暂
B超X光特殊检查结果：暂
实医师：XXX
2012年10月22日
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