目 录
急性呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅610
二 急性气－支气炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅1113
三 慢性支气炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅1416
四 社区获性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅1722
五 慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2328
六 急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2930
七 慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3134
八 糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3538
九 慢性胆囊炎胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3940
十 阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅4147
十 盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅4852
十二 尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅5355
十三 急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56
十四 结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅5766
十五 风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6772
十六 软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅7374
十七 原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅7578
十八 肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅7981
十九 颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅8284
二十 腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅8587
急性呼吸道感染
概述
急性呼吸道感染指鼻腔咽喉部急性炎症概称患者分年龄性职业区全年皆发病冬春季节发通含病毒飞沫污染具传播数散发性常气候突变时流行病毒类型较体种病病毒感染产生免疫力较弱短暂交叉免疫时健康群中病毒携带者年次发病
急性呼吸道感染约70％～80％病毒引起流感病毒(甲型乙型丙型)副流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒鼻病毒埃病毒柯萨奇病毒麻疹病毒风疹病毒等细菌感染直接继病毒感染发生溶血性链球菌见次流感嗜血杆菌肺炎链球菌葡萄球菌等偶见革兰阴性杆菌感染表现鼻炎咽喉炎扁桃体炎
受凉淋雨度疲劳等诱发素全身呼吸道局部防御功降低时原已存呼吸道外界侵入病毒细菌迅速繁殖引起病尤老幼体弱慢性呼吸道疾病鼻窦炎扁桃体炎慢性阻阻塞性肺疾病者更易罹患
病仅具较强传染性引起严重发症应积极防治
床表现
根病床表现类型
1．普通感 俗称伤风称急性鼻炎呼吸道卡鼻咽部卡症状表现成鼻病毒引起次副流感病毒呼吸道合胞病毒埃病毒柯萨奇病毒等起病较急初期咽干咽痒烧灼感发病时数时喷嚏鼻塞流清水样鼻涕2～3天变稠伴咽痛时耳咽炎听力减退．出现流泪味觉迟钝呼吸畅声嘶少量咳嗽等般发热全身症状仅低热适轻度畏寒头痛检查见鼻腔黏膜充血水肿分泌物咽部轻度充血发症般5～7天痊愈
2．流行性感(influenza) 简称流感流感性感病毒引起潜伏期1～2日短数时长3天起病急骤症状变化全身中毒症状呼吸道症状轻微明显床表现轻重程度差异颇
(1)单纯型：常见先畏寒寒战发热继全身适腰背发酸四肢疼痛头昏头痛部分患者出现食欲振恶心便秘等消化道症状发热高达39～40℃般持续2～3天渐降部分患者轻重喷嚏鼻塞流涕咽痛干咳伴少量黏液痰时胸骨烧灼感紧压感疼痛年老体弱患者症状消失体力恢复慢常感软弱力汗咳嗽持续1～2周更长体格检查：患者呈重病容衰弱力面部潮红皮肤偶类似麻疹猩红热荨麻疹样皮疹软腭时点状红斑鼻咽部充血水肿型中较轻者全身呼吸道症状均显著病程仅1～2天颇似般感单床表现颇难确诊
(2)肺炎型：型常发生两岁原慢性基础疾患二尖瓣狭窄肺心病免疫力低孕妇年老体弱者特点：发病24时出现高热烦躁呼吸困难咳血痰明显发绀全肺呼吸音减弱湿啰音哮呜音肺实变体征X线胸片见双肺广泛结节性浸润肺门较肺周围较少述症状进行性加重抗菌药物效病程周月余部分患者逐渐恢复呼吸循环衰竭5～10天死亡
(3)中毒型：较少见肺部体征明显具全身血系统神系统损害时脑炎脑膜炎表现床表现高热退神志清成常谵妄童发生抽搐少数患者血神系统紊乱肾腺出血导致血压降休克
(4)胃肠型：表现恶心呕吐严重腹泻病程约2～3天恢复迅速
3．咽炎表现感染
(1)病毒性咽炎喉炎：鼻病毒腺病毒流感病毒副流感病毒肠病毒呼吸道合胞病毒等引起床特征咽部发痒灼热感疼痛持久突出吞咽疼痛时常提示链球菌感染咳嗽少见急性喉炎流感病毒副流感病毒腺病毒等引起床特征声嘶讲话困难咳嗽时疼痛常发热咽炎咳嗽体检见喉部水肿充血局部淋巴结轻度肿触痛闻喘鸣音
(2)疱疹性咽峡炎：常柯萨奇病毒A引起表现明显咽痛发热病程约周检查见咽充血软腭腭垂咽扁桃体表面灰白色疱疹浅表溃疡周围红晕夏季发病见童偶见成
(3)咽结膜热：腺病毒柯萨奇病毒等引起床表现发热咽痛畏光流泪咽结合膜明显充血病程4～6天常发生夏季游泳中传播童见
(4)细菌性咽—扁桃体炎：溶血性链球菌引起次流感嗜血杆菌肺炎链球菌葡萄球菌等引起起病急明显咽痛畏寒发热体温达39℃检查见咽部明显充血扁桃体肿充血表面黄色点状渗出物颌淋巴结肿压痛肺部异常体征
诊断点
根病史流行情况鼻咽部发生症状体征结合周围血象胸部X线检查作出床诊断进行细菌培养病毒分离病毒血清学检查免疫荧光法酶联免疫吸附法血凝抑制试验等确定病诊断
1．血象病毒性感染白细胞计数正常偏低淋巴细胞例升高细菌感染白细胞计数中性粒细胞增核左移现象
2．病毒病毒抗原测定 视需免疫荧光法酶联免疫吸附法血清学诊断病毒分离鉴定判断病毒类型区病毒细菌感染细菌培养判断细菌类型进行药物敏感试验
情况鉴：
1．敏性鼻炎床伤风者起病急骤鼻腔发痒频繁喷嚏流清水样鼻涕发作环境气温突变关时异常气味引起发作数分钟1～2时缓解检查：鼻黏膜苍白水肿鼻分泌物见嗜酸性粒细胞增
2．急性传染病前驱症状麻疹脊髓灰质炎脑炎严重急性呼吸综合征(SARS)等患病初期呼吸道症状病流行季节流行区应密切观察进行必实验室检查资区
治疗原方案
呼吸道病毒感染目前尚特殊抗病毒药物通常症处理休息忌烟饮水保持室空气流通防治继发细菌感染
1．症治疗选含解热镇痛减少鼻咽充血分泌物镇咳抗感复合剂中成药乙酰氨基酚双酚伪麻片美扑伪麻片银翘解毒片等童忌阿司匹林含阿司匹林药物水杨酸制剂类药物流感肝脏神系统发症(Reye综合征)相关偶致死
2．支持治疗休息饮水注意营养饮食易消化特童老年患者更应重视密切观察监测发症抗菌药物仅明确充分证提示继发细菌感染时应指征
3．抗流感病毒药物治疗 现抗流感病毒药物两类：离子通道M2阻滞剂神氨酸酶抑制剂中M2阻滞剂甲型流感病毒效治疗患者中约30％分离耐药毒株神氨酸酶抑制剂甲乙型流感病毒均作耐药发生率低
(1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)金刚乙胺(riman—tadine)：①法剂量：见表1—1②良反应：金刚烷胺金刚乙胺引起中枢神系统胃肠副反应中枢神系统副作神质焦虑注意力集中轻微头痛等中金刚烷胺较金刚乙胺发生率高胃肠道反应表现恶心呕吐副作般较轻停药迅速消失③肾功全患者剂量调整：金刚烷胺剂量肌酐清率≥50ml／min时酌情减少密切观察副反应必时停药血透金刚烷胺清影响肌酐清率<10ml／min时金刚乙胺推荐减100mg／d
表11 金刚烷胺金刚乙胺法量
药名 年龄（岁）
19 1012 1316 ≥65
金刚烷胺 5mg（kgd） 100mg 100mg
(高150mgd) 2次日 2次日 ≤100mgd
金刚乙胺 推荐 推荐 100mg2次日 100mg200mgd
(2)神氨酸酶抑制剂：目前2品种奥司韦(oseltaMivir)扎米韦(zanamivir)国目前奥司韦批准床①法剂量：奥司韦：成75mg2次／日连服5天应症状出现2天开始药童法见表1—21岁推荐扎米韦：6岁童成
表1—2童奥司韦量(mg)
药名 体重（公斤）
≤15 1623 2440 >40
奥司韦 30 45 60 75
剂量均次吸入10mg2次／日连5天应症状出现2天开始药6岁童推荐作②良反应：奥司韦良反应少般恶心呕吐等消化道症状腹痛头痛头晕失眠咳嗽乏力等良反应报道扎米韦吸入常见良反应头痛恶心咽部适眩晕鼻出血等哮喘慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者出现支气痉挛肺功恶化③肾功全患者需调整扎米韦吸入剂量肌酐清率<30ml／min患者奥司韦减量75mg1次／日
4．抗菌药物治疗 细菌感染根病原菌选敏感抗菌药物验药常选青霉素第代第二代头孢菌素环酯类氟喹诺酮类
急性气支气炎
概述
急性气支气炎(acute tracheobronchitis)病毒细菌感染物理化学性刺激敏素等气支气黏膜造成急性炎症该病数病毒感染致中成流感病毒腺病毒引起童呼吸道合胞病毒副流感病毒见外柯萨奇病毒鼻病毒冠状病毒等肺炎支原体肺炎衣原体病常见病原体细菌感染病占重位资料显示细菌感染病占例超10％常见致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡莫拉氏菌百日咳杆菌等百日咳杆菌感染认童发病年年轻感染升然细菌感染作致病子病占例高值重视该病常病毒感染基础合细菌支原体衣原体感染病毒感染抑制肺泡巨噬细胞吞噬力纤毛皮细胞活力造成呼吸道免疫功低细菌支原体衣原体等病原菌入侵机会非生物性病中粉尘刺激性气体(包括二氧化氮二氧化硫氨气氯气等)环境刺激物(包括二氧化碳烟雾臭氧)等
常见敏原包括花粉机粉尘真菌孢子等吸入引起气支气敏性炎症
病理改变气支气黏膜充血水肿黏液腺体肥分泌物增加纤毛皮细胞损伤脱落黏膜黏膜层炎症细胞浸润淋巴细胞中性粒细胞急性炎症消退气支气黏膜结构完全恢复正常
该病常见呼吸道疾病咳嗽症状健康成通常持续1～3周常继发病毒性细菌性呼吸道感染冬季气候突变时节发限性
床表现
1．起病先呼吸道感染症状鼻塞流涕咽痛声音嘶哑全身症状发热轻度畏寒头痛全身酸痛等全身症状般3～5天消退
2开始般刺激性干咳着卡症状减轻咳嗽逐渐明显成突出症状受凉吸入冷空气晨起睡觉体位改变体力活动咳嗽加重咳嗽症状般持续1～3周吸烟者更长百日咳杆菌感染咳嗽症状常超3周通常达4～6周超半数伴咳痰开始时常黏液痰部分病着病程发展转脓性痰
3．相部分病气道高反应性发生支气痉挛时表现气急喘鸣胸闷等症状
4．该病体征呼吸音增粗干性啰音湿性啰音等支气痉挛时闻哮鸣音部分患者明显体征
5．病毒感染时血白细胞计数降低细菌感染时血白细胞总数中性粒细胞例增高
6．X线胸片般异常仅肺纹理增粗
诊断点
1．根床表现明确床诊断进行相关实验室检查进步作出病原学诊断须注意肺炎肺结核支气扩张症肺脓肿肺癌等鉴疾病常咳嗽咳痰症状胸部X线检查发现特征性影学改变
2．肺功检查发现相部分患者气道反应性增高通常性病部分患者气道反应性增高现象少数患者闻干性啰音应注意支气哮喘相鉴
3．流行性感症状病相似流行性感发热头痛全身酸痛等全身症状病咳嗽等呼吸道症状表现
4．该病少超3周咳嗽超3周称持续性慢性咳嗽应注意否鼻漏哮喘吸入性肺炎胃食反流等疾病致
治疗方案原
1．时注重锻炼身体增强体质防治感预防病效措施应注意避免粉尘刺激性气体环境刺激物等害刺激物刺激花粉等敏原吸入
2．注意适休息发热头痛全身酸痛等全身症状明显时加阿司匹林等解热镇痛药治疗
3．止咳化痰等症治疗病措施常止咳药喷托维林成次25mg3～4次／日右美沙芬成次15～30mg3～4次／日成次15～30mg3次／日祛痰剂氯化铵成次003～006g3次／日氨溴索成次30mg3次／日
4．部分患者气道反应性增高导致支气痉挛床出现喘息症状时应β受体激动剂沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入成次01～03mg3～4次／日应氨茶碱等药物解痉喘成次01～02g3次／日根病情药1～2周吸入β受体激动剂减轻患者咳嗽症状缩短咳嗽持续时间
5．病宜常规抗生素特病未明者应盲目抗生素目前认抗生素缩短病程减轻病情应注意滥抗生素导致耐药菌产生二重感染等严重果
6．病毒感染病病抗病毒药物治疗
7．细菌感染合严重基础疾病患者注意合理抗生素常抗生素β酰胺类喹诺酮类根痰细菌培养药敏结果选择抗生素肺炎支原体肺炎衣原体感染时首选环酯类抗生素
慢性支气炎
概述
慢性支气炎感染非感染素引起气支气黏膜周围组织慢性非特异性炎症床出现咳嗽咳痰喘息等症状年持续3月连续2年更长肺功正常应外已知原慢性咳嗽病种常见病发病年龄增长患病率增高50岁患病率高达15％更病流行慢性刺激(吸烟刺激性烟雾害粉尘气污染等)感染病毒支原体细菌等敏素气候变化等密切相关
床表现
1．起病前急性支气炎流感肺炎等急性呼吸道感染史
2．常寒冷季节发病
3．床出现咳嗽咳痰症状尤晨起著痰白色黏液泡沫状黏稠咳出急性呼吸道感染时症状加剧痰量增黏稠度增加黄色脓性偶痰中带血
4．出现敏现象发生喘息喘息型支气炎患者症状加剧继发感染时常哮喘样发作气急卧
5．慢性支气炎早期体征肺底部闻干湿性啰音喘息症状者范围出现轻度哮鸣音长期发作者肺气肿体征
6．X线征象单纯型慢性支气炎X线检查阴性仅见两肺部纹理增粗呈索条状合支气周围炎时斑点阴影重叠
诊断点
1床慢性反复咳嗽咳痰伴喘息年发病少3月连续2年者
2．年发病持续足3月明确客观检查(X线肺功等)诊断
3排心肺疾患(肺结核肺尘埃沉着病支气哮喘支气扩张肺癌心脏病心功全慢性鼻炎等)引起咳嗽咳痰伴喘息等
床分型分期
1．单纯型符合慢性支气炎诊断标准具反复咳嗽咳痰两项症状
2．喘息型符合慢性支气炎诊断标准咳嗽咳痰外尚喘息症状
常伴次出现哮鸣音
鉴诊断
1．支气扩张 咳嗽反复量咳脓痰较反复咯血症状两肺部闻湿啰音胸部X线检查野支气纹理增粗紊乱卷发状阴影支气碘油造影示柱状囊状支气扩张
2．肺癌 发生40岁男性长期吸烟者刺激性咳嗽咳少量黏痰常痰中带血慢性咳嗽性质改变者反复阻塞性肺炎抗生素治疗未完全消散者痰脱落细胞纤维支气镜等检查明确诊断
3．支气哮喘 起病年龄轻常家族敏性病史发作性哮喘特征发作时两肺满布哮鸣音缓解毫症状咳嗽症状支气哮喘病例1月时期中喘息哮鸣音
4．肺间质纤维化 慢性床肺间质纤维化开始阶段咳嗽咳痰偶感气短胸部侧闻爆裂音杵状指血气分析示动脉血氧分压降
5．肺结核 常伴低热力盗汗咯血消瘦等症状痰结核菌涂片胸部X线检查明确诊断
6．心脏病 肺瘀血引起咳嗽常干咳痰量病史中心悸气短肢水肿心脏杂音等征象体格检查X线胸片心电图超声心动图检查协助诊断
治疗方案
1．预防措施戒烟避免烟雾刺激增强体质提高抗病力
2．急性发作期慢性迁延期治疗控制感染祛痰镇咳伴喘息时加解痉喘药物
(1)抗感染治疗：般病例患者常见病原菌类型药物敏感情况选抗生素治疗选B酰胺类／B酰胺酶抑制剂第二代头孢菌素环酯类喹诺酮类阿莫西林2～4g／d分3～4次口服氨苄西林2～4g／d分4次口服头孢氨苄2～4g／d头孢拉定1～2g／d分4次口服头孢呋辛1g／d头孢克洛750mg／d分3次口服抗菌治疗疗程般7～10天反复感染病例适延长治疗3天病情未见转者应根痰细菌培养药物敏感试验结果选择抗生素
严重感染时选氨苄西林环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星等静脉
滴注药联合阿米卡星奈米星静脉滴注药
(2)祛痰镇咳药：盐酸氨溴索30mg化痰片500mg3次／日口服溴新复方甘草合剂等均定祛痰作痰黏稠咳出时超声雾化吸入氨溴索稀释气道分泌物干咳刺激性咳嗽时选喷托维林25mg 3次／日右美沙芬30mg3次／日等
慢性支气炎刺激性干咳外宜单纯采镇咳药物痰液排出病情加重
(3)解痉喘药：具喘息症状选解痉喘药物氨茶碱01～02g3次／日口服丙卡特罗50mg2次／日口服索茶碱01G2次／日口服应异丙托溴胺(溴化异丙托品)气雾剂沙丁胺醇特布林气雾剂等吸入治疗
3．缓解期治疗避免发病高危素急性加重诱发素增强机体免疫力戒烟控制职业环境污染减少害气体害颗粒吸入减轻气道肺异常炎症反应采气炎菌苗发作季节前开始应周皮注射次剂量01ml开始次递增01～0．2ml直05～10ml维持量效时应坚持1～2年核酪注射液(麻疹病毒疫苗培养液)周皮注射2次次2～4ml卡介苗注射液周注射3次次1ml发病季节前药连3月减少感慢性支气炎发作卡介菌糖核酸注射液剂量1ml肌注射隔日次18次预防治疗慢性支气炎感支气哮喘
社区获性肺炎
概述
社区获性肺炎指医院外环境中微生物入侵引起肺部炎症包括社区受感染处潜伏期原住院发病者
然抗微生物化学治疗支持治疗重症监护断进步CPA然种高发病率高病死率疾病影响CPA发病预素床病情轻重差认真评价素病情严重程度决定初治疗否住院基国幅员辽阔情况存差距CPA处理应结合细菌耐药监测资料利卫生资源状况作出选择基点程序必须遵循
床表现
1．CAP呈急性起病病原体宿免疫状态发症年龄等差异
2．咳嗽常见症状伴咳痰常呼吸困难胸痛发生率年龄增长减少呼吸加快发生率增龄增加咯血CAP少见免疫低宿肺炎床表现受免疫损害类型程度等素影响中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑呼吸道症状少缺
3．全身症状绝数发热寒战年龄增长减少部分患者出现高热乏力常见常见症状出汗头痛肌肉酸痛厌食相少见症状咽痛恶心呕吐腹泻等老肺炎呼吸道症状少精神振神志改变活动力降心血方面改变
4．体征常呈热性病容重者呼吸急促发绀典型者胸部检查患侧呼吸运动减弱触觉语颤增强叩诊浊音听诊闻支气呼吸音支气肺泡呼吸音湿啰音果病变累胸膜闻胸膜摩擦音出现胸腔积液相应体征注意胸部体征常病变范围实变程度累胸膜否等情况异心率通常加快发中毒性心肌病变出现心音低钝奔马律心律失常周围循环衰竭老年心动速较常见军团菌病动物源性非典型病原体肺炎Q热鹦鹉热支原体肺炎时相缓脉
5．X线征象影学形态表现肺部浸润性病变呈云雾状片状斑片状充分实变时见支气充气征分布全叶仅涉段亚段呈叶段分布时病变呈现细支气腺泡渗出两肺称支气肺炎见老年伴严重基础疾病COPD患者X线表现尚间质性改变粟粒微结节改变团块状改变空洞形成等均少见病原体致肺炎X线表现
诊断点
确定肺炎初步床诊断：
(1)发热≥38℃
(2)期出现咳嗽咳痰原呼吸道症状加重出现脓痰伴伴胸痛
(3)肺部实变体征()湿性啰音
(4)WBC>10×109／L中性粒细胞百分增高伴伴核左移
(5)X线新出现进展性肺部浸润性病变
⑤+①～④中1条
1．注意事项老年免疫低患者应述诊断标准时应注意前者罹患CAP发热呼吸道症状明显突出表现神志精神状态心血系统方面改变应时行X线检查者发CAP时发热唯表现应严密动态观察早作影学动脉血气检查
2．传统非典型肺炎(肺炎支原体肺炎衣原体军团菌致肺炎)特异性表现单纯床X线表现足诊断综合症状体征实验室检查作出床诊断进行验性抗菌治疗进步选择实验室检查
(1)肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁基础疾病社区家庭中发病剧咳少痰胸部体征少血白细胞正常X线显示毛玻璃状病灶变化迅速
(2)军团菌肺炎：急性起病发热意识改变脑病腹痛伴腹泻相缓脉显微镜血尿肾功损害低钠血症低磷酸盐血(PO2)症性肝功损害β—酰胺类治疗效
鉴诊断
初步确定CAP诊断必须继续访动态观察补充完善项诊断检查排某特殊病原体致肺炎传染性非典型肺炎(SARS)肺结核肺真菌病肺寄生虫病模拟肺炎非感染性肺部疾病(肺部肿瘤肺张肺水肿肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺间质性疾病特隐源性机化性肺炎肺血炎肺肉芽肿病等)
1．病情严重程度评价住院决策 根患者床情况病情轻重决定否住院治疗
CURB65评分：包括新出现意识清(confusionC)血尿素(uremiaU)>7mmol／L呼吸频率(respirationR)≥30次／分血压(bloOd pres—sureP)<90／60mmHg65(年龄>65岁)5项指标项1分≥2分患者均需住院治疗简化评分法测定尿素(CI出65)更适合基层医疗机构法简便适估计预帮助
2．病原学诊断确定诊断时应明确病原学诊断便指导治疗具体方法注意事项参考床技术操作规范书
治疗原方案
治疗原
1．时验性抗菌治疗 完成基检查病情评估应快予验性抗菌治疗药物选择：CAP病原谱流行学分布细菌耐药监测资料床病情评价抗菌药物理实践知识(抗菌谱抗菌活性药动学／药效学剂量法良反应药物济学)治疗指南等宿特定状态增加某病原体易感性(表8—1)某细菌特定易感危险素(表8—2)验性抗菌治疗选择药物重参考抗菌治疗时应考虑国社会济发展水等种素获病原学诊断应时调整治疗方案
表8—1 宿特定状态CAP患者易感染病原体
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状态发症 易感染特定病原体
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酗酒 肺炎链球菌（包括耐药肺炎链球菌）厌氧菌肠道革兰阴性杆菌军团菌属
COPD吸烟者 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡莫拉菌
居住养老院 肺炎链球菌肠道革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌厌氧菌肺炎衣原体结核分枝杆菌
患流感 金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌
接触鸟类 鹦鹉热衣原体新型隐球菌
疑吸入素 厌氧菌
结构性肺病（支气 铜绿假单胞菌洋葱伯克霍尔德菌金黄色葡萄球菌
扩张肺囊性纤
维化弥漫性泛细
支气炎等）
期应抗生素 耐药肺炎链球菌肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌
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表82 某细菌易感危险素
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特定细菌 危险素
耐药肺炎链球菌 年龄65岁3月应p酰胺类抗生素治疗酗酒种床发症免疫抑制性疾病(包括应糖皮质激素治疗)接触日托中心童
军团菌属 吸烟细胞免疫缺陷：移植患者肾衰竭肝功衰竭糖尿病恶性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌 居住养老院心肺基础病种床发症期应抗生素
铜绿假单胞菌 结构性肺疾病（支气扩张肺囊性纤维化弥漫弥漫性泛细支气炎等)糖皮质激素应(泼尼松>10mg／d)1月中广谱抗生素应>7天营养良外周血中性粒细胞计数<1×109L
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2重视病情评估病原学检查 应力争初始验性治疗48～72时进行病情评价效治疗反应首先表现体温降呼吸道症状改善白细胞计数恢复X线胸片病灶吸收般出现较迟症状明显改善维持原治疗通常效抗菌治疗48～72时更长时间床影生明显改善应注意分析原：
原包括：①治疗足治疗方案未覆盖重病原体(金黄色葡萄球菌假单胞菌)细菌耐药②少见病原体(结核杆菌真菌肺孢子菌肺吸虫等)③出现发症(感染性非感染性)④非感染性疾病果评估认治疗足性较时更改抗菌治疗方案作验性治疗次更换方案效应进步拓展思路寻找原选择相关检查CT侵入性采样免疫学分子生物学检查进行非感染性疾病关检查肺活检等
3．初始验性治疗求覆盖CAP常见病原体推荐β—酰胺类联合环酯类单喹诺酮类(左氧氟沙星莫西沙星)
4．轻中度CAP提倡门诊治疗某需住院者应床病情改善静脉抗生素治疗转口服治疗早期出院
5．抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌细菌肺炎般疗程7～10)天短程治疗缩短5天肺炎支原体肺炎衣原体肺炎10～14天免疫健全宿军团菌病10～14天免疫抑制宿应适延长疗程决定疗程参考基础疾病药敏床病情严重程度等综合考虑
6．支持治疗 重症CAP时维持正常呼吸循环营养支持均十分重必须保持呼吸道通畅
二治 疗
1．初始验性抗菌治疗推荐药物见表8—3
表8—3群CAP初始验性治疗推荐
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常见病原体 初始验性治疗抗菌药物选择________________________________________________________________
青壮年 肺炎链球菌肺炎支 ①青霉素类(青霉素G阿莫西林等)②西环素(强力霉
基础疾 原体流感嗜血杆菌 素) ③环酯类④第代第二代头孢菌素⑤喹
病患者 肺炎衣原体 诺酮类(左氧氟沙星莫西沙星等)
老年 肺炎链球菌流感嗜血 ①第二代头孢菌素(头孢呋辛头孢丙烯头孢克罗
基础 需氧革兰阴性杆菌金 等)单联合环酯类②β—酰胺类β—酰
疾病患者 黄色葡萄球菌卡莫 胺酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴
拉菌等 坦)单联合环酯类③喹诺酮类
需入院 肺炎链球菌 ①静脉注射第二代头孢菌素单联合注
治疗 流感嗜血杆 静脉射环酯类②静脉注射呼吸喹诺酮
必收住 菌混合感 类③静脉注射β—酰胺类β—酰胺酶抑制剂
疾病患者 黄色葡萄球菌 (阿莫西林／克拉维酸氨苄西林舒巴坦)
ICU患者 (包括厌氧菌) 单联合静脉注射环酯类④头孢
需氧革兰阴性 噻肟头孢曲松单联合静脉注射环
杆菌金黄色 酯类
葡萄球菌
肺炎支原体
肺炎衣原体呼
吸道病毒等
____________________________________________________________________
入住ICU患者
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A组： 肺炎链球菌需氧革兰 ①头孢曲松头孢噻肟联合静脉注
铜绿假 阴性杆菌嗜肺军团 射环酯类②静流感脉注射喹
单胞菌 菌肺炎支原体流感 诺酮类联合氨基糖苷类③静脉注
感染危 嗜血杆菌金黄色葡萄 射β—酰胺类β—酰胺酶抑制剂(阿
险素 球菌等 莫西林／克拉维酸氨苄西林舒巴坦) 联合静脉注射环酯类④厄培南联合静脉注射环酯类
B组： A组常见病原体+铜绿 ①具抗假单胞菌活性B—酰胺
铜绿 假单胞菌 类抗生素(头孢啶头孢吡肟
假单胞 哌拉西林／唑巴坦头孢哌酮舒
菌感染 巴坦亚胺培南美罗培南等) 联
危险素 合静脉注射环酯类必时时联氨基糖苷类②具抗假单胞菌活性B—酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类③静脉注射环丙沙星左氧氟沙星联合氨基糖苷类
____________________________________________________________________
2．症治疗 包括退热止咳化痰缺氧者吸入氧气
3．发症处理合胸腔积液者积液量较症状明显者抽液治疗
慢性阻塞性肺疾病
概述
慢性阻塞性肺疾病(COPD)种具气流受限特征疾病气流受限完全逆呈进行性发展肺部香烟烟雾等害气体害颗粒异常炎症反应关COPD累肺部引起全身症状
COPD慢性支气炎肺气肿密切相关慢性支气炎肺气肿患者肺功检查出现气流受限完全逆时应诊断COPD患者慢性支气炎肺气肿气流受限诊断COPD
慢性阻塞性肺疾病常见病患病数病死率高期流行病学调查国40岁群COPD约占82％
床表现
症 状
缓慢起病病程长症状：
1．慢性咳嗽 通常首发症状常晨间咳嗽明显睡眠时阵咳排痰
2．咳痰 般白色黏液浆液性泡沫性痰偶带血丝清晨排痰较
3．气短呼吸困难COPD标志性症状早期劳力时出现逐渐加重致日常活动甚休息时感气短
4．喘息胸闷部分病特重度患者出现 5．晚期病体重降肌肉萎缩力食欲减退等
二体 征
早期体征明显疾病进展出现体征
1．视诊触诊胸廓前径增剑突胸骨角增宽——桶状胸患者呼吸变浅频率增快缩唇呼吸等
2．叩诊心界缩肝浊音界降肺部清音
3．听诊两肺呼吸音减弱呼气延长患者闻干性啰音()湿性啰音
外患者常吸烟史粉尘烟雾害气体接触史
实验室检查特殊检查
肺功检查
判断气流受限客观指标COPD诊断严重程度评价疾病进展重意义条件者应进行
1．秒钟力呼气容积占力肺活量百分(FEV1／FVC)评价气流受限项敏感指标
秒钟力呼气容积占预计值百分(FEVl％预计值)评估COPD严重程度良指标变异性较易操作
吸入支气扩张剂FEV1／FVC<70％者确定完全逆气流受限
2．肺总量(TLC)功残气量(FRC)残气量(RV)增高肺活量(VC)降低表明肺度充气参考价值
TLC增加RV增高程度RV／TLC增高
3．深吸气量(IC)降低IC／TLC降反映肺度膨胀指标呼吸困难程度甚COPD生存率关
4．氧化碳弥散量(DLCO)DLCO肺泡通气量(VA)值(DL—CO／VA)降该项指标供诊断参考
二胸部X线检查
COPD早期胸片变化出现肺纹理增粗紊乱等非特异性改变出现肺气肿改变
X线胸片改变COPD诊断意义作确定肺部发症肺疾病鉴
三胸部CT检查
CT检查应作COPD常规检查高分辨率CT疑问病例鉴诊断定意义
四血气检查
确定发生低氧血症高碳酸血症酸碱衡紊乱仅适COPD合呼吸衰竭者
五
COPD合细菌感染时血白细胞增高中性粒细胞核左移痰细菌培养检出病原菌常见病原菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡莫拉菌肺炎克雷白杆菌等
诊断严重程度分级
根床症状体征吸烟等高危素史肺功检查等综合分析确定完全逆气流受限COPD)诊断必备条件吸入支气舒张剂FEV1／FVC<70％确定完全逆性气流受限具吸烟史()环境职业污染接触史咳嗽咳痰呼吸困难症状者均应行肺功检查
少数患者咳嗽咳痰症状仅肺功检查时FEV1／FVC<70％／FEV1<80％预计值病外疾病考虑诊断COPD
根吸入支气舒张剂FEVl／FVCFEVl％预计值结果作COPD肺功分级(表3—1)
表3—1 COPD肺功分级
I级 FEVl／FVC<70％
(轻度) FEVl≥80％预计值
Ⅱ级 FEVl／FVC<7O％
(中度) 50％≤FEVl<80％预计值
Ⅲ级 FEVl／FVC<70％
(重度) 30％≤FEVl<50％预计值
Ⅳ级 FEVl／FVC<70％
(极重度) FEVl<30％预计值FEV1<50％预计值伴呼吸衰竭
根肺功分级结合床表现估计COPD患者床严重程度：
I级(轻度COPD)I级肺功异常外通常伴伴咳嗽咳痰时患者没认识肺功异常
Ⅱ级(中度COPD)Ⅱ级肺功异常症状进展气短症状运动气短加重患者常诊
Ⅲ级(重度COPD)具Ⅲ级肺功异常气短症状加剧反复出现急性加重影响生活质量
Ⅳ级(极重度COPD)肺功严重受损(Ⅳ级)患者生活质量明显降果发生急性加重危生命
外患者体重指数(BMI)6分钟步行距离(6 MD)生活质量评估(圣乔治呼吸问卷)作估计COPD病情严重程度指征
COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出现超越日常状况持续恶化需改变基础唧常规药者通常疾病程中短期咳嗽咳痰气短()喘息加重痰量增呈脓性黏液脓性伴发热等症状稳定期指患者咳嗽咳痰气短等症状稳定症状轻微
鉴诊断
支气哮喘
童青少年期起病发作性哮喘特征发作时两肺布满哮鸣音缓解症状消失常家庭敏史哮喘气流受限逆性支气舒张试验阳性
二支气扩张
反复发作咳嗽咳痰咯血症状合感染时量脓性痰肺部湿性啰音杵状指部分胸部X片显示肺纹理粗乱呈卷发状高分辨C2见支气扩张改变
三肺 结 核
低热乏力盗汗等结核中毒症状痰检发现结核分枝杆菌胸部X线片检查发现结核病灶
四肺 癌
慢性咳嗽咳痰期痰中带血反复发生胸部X线片C2发现占位病变阻塞性肺张肺炎痰细胞学检查屈支气镜检查肺部病变活检助明确诊断
五
较少见闭塞性细支气炎弥漫性泛细支气炎需注意鉴
发症
慢性呼吸衰竭
常重症COPD急性加重时发生COPD症状明显加重发生低氧血症()高碳酸血症具缺氧二氧化碳潴留床表现
二慢性肺源性心脏病
COPD肺病变引起肺血床减少缺氧致肺动脉痉挛导致肺动脉高压右心室扩肥终发生右心功全
治疗
稳定期治疗
1．教育劝导患者戒烟职业环境粉尘刺激性气体致者应脱离污染环境
2．支气舒张剂 包括短期需应暂时缓解症状长期规应预防减轻症状两类
短效β2受体激动剂：沙丁氨醇气雾剂次100～2 00ug(1～2喷)雾化吸入疗效持续4～5时24时超8～1 2喷特布林(terbutaline)气雾剂样作
短效抗胆碱药：慢性阻塞性肺疾病常制剂品种异丙托溴铵(ipratropine)气雾剂雾化吸入起效较沙丁氨醇慢持续6～8时次40～80ug(喷20ug)3～4次／日
茶碱类：缓释茶碱次02 g早晚次氨茶碱01g3次／日支气扩张剂外长效β2受体激动剂尚沙美特罗福莫特罗等制剂目前较少单独
噻托溴铵长效抗胆碱药具较作
品种支气舒张剂联合应增强支气舒张作减少良反应
3．吸入糖皮质激素 长期规律吸入糖皮质激素仅适FEVl<50％预计值(Ⅲ级Ⅳ级)床症状反复急性加重COPD患者糖皮质激素长效β2受体激动剂联合制剂吸入单效果
4．祛痰药 痰易咳出者应常药物盐酸氨溴索次3 0mg3次／日羧甲司坦次05g3次／日N乙酰半胱氨酸等
二急性加重期治疗
1．确定急性加重期原病情严重程度见急性加重原细菌感染病毒感染
2．根病情严重程度决定门诊住院治疗
3．支气舒张剂 药物稳定期严重喘息症状者予较剂量雾化吸入治疗应沙丁氨醇2500ug异丙托溴铵500ug沙丁氨醇1 000ug加异丙托溴铵250～500ug通型喷雾吸入器病吸入治疗缓解症状
4．控制性吸氧 发生低氧血症者鼻导吸氧通Venturi面罩吸氧FiO221+ 4×氧流量(L／min)公式估计吸入氧浓度参考价值般吸入氧浓度应2 8％～30％避免吸入氧浓度高引起二氧化碳潴留
5．抗生素 患者呼吸困难加重咳嗽伴痰量增加脓性痰时应根预期病原菌类型药物敏感情况积极选抗生素治疗予β酰胺类／β酰胺酶抑制剂第二代头孢菌素环酯类新氟喹喏酮类等门诊阿莫西林／克拉维酸头孢呋辛05g2次／日左氧氟沙星02g2次／日较重者应头孢曲松钠20g加生理盐水100ml中静脉滴注1次／日住院患者根疾病严重程度预计病原菌更积极予抗生素般静脉滴注药
6．糖皮质激素 需住院治疗急性加重期患者(FEV1<50％预计值)考虑口服泼尼松30～40mg／d静脉予甲泼尼龙连续10～14天
患者呼吸衰竭肺源性心脏病心力衰竭具体治疗方法参考相关容
急性胃炎
急性胃炎系指原致胃黏膜急性炎症损伤常见病酒精药物应激感染十二指肠液反流胃黏膜缺血缺氧食物变质良饮食惯腐蚀性化学物质放射损伤机械损伤等
床表现
腹痛恶心呕吐食欲减退急性胃炎常见症状药物应激状态致胃炎常呕血黑便首发症状出血量时导致失血性休克食物中毒引起急性胃炎常时发生急性肠炎出现腹泻重时脱水电解质紊乱酸中毒甚低血压腐蚀性胃炎常引起腹部剧痛频繁呕吐伴寒战发热部分患者仅胃镜见症状
体征：数患者仅腹脐周压痛肠鸣音亢进特殊类型急性胃炎出现急腹症甚休克
诊断点
1．胃镜检查助诊断食物中毒患者宜呕吐症状缓解考虑否需行胃镜检查药物应激素致急性胃黏膜病变宜时检查期早期诊断吞服腐蚀剂者胃镜禁忌胃镜见胃黏膜局部弥漫性充血水肿炎性渗出物附着散点片状糜烂浅溃疡等出血症状者见胃黏膜新鲜出血褐色血痂黏液湖鲜红色咖啡色活检组织学见黏膜层中性粒细胞浸润糜烂
2疑出血者应作呕吐物粪便隐血试验红细胞计数血红蛋白测定红细胞压积
3．感染素引起者应作白细胞计数分类检查粪便常规培养
4．X线钡剂检查诊断价值
5．急性胃炎应作出病诊断药物性急性胃炎常见非甾体抗炎药(NSAIDs)酮洛芬吡罗昔康消炎痛等阿司匹林致严重外伤败血症呼吸衰竭低血容量性休克烧伤脏器功衰竭中枢神系统损伤等应激状态时警惕急性胃黏膜病变发生常见酒精性急性胃炎急性腐蚀性胃炎等
6．急性胃炎应急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎相鉴
治疗方案原
1．针病损害子积极治疗原发病
2．严重时禁食流质半流质饮食
3．症支持疗法：呕吐患者进食应补液葡萄糖生理盐水维持水电解质衡伴腹泻者注意钾补充腹痛者阿托品复方颠茄片山莨菪碱等解痉药
4．药物治疗
(1)抑酸剂：应H2受体阻滞剂：雷尼丁150mg日2次法莫丁20mg日2次西咪丁200mg日3次4次口服者静脉滴注
(2)胃黏膜保护剂抗酸剂：硫糖铝胶体铋氢氧化铝凝胶剂氢氧化镁混合剂日3～4次口服
(3)细菌感染引起者根病情选氟喹诺酮类制剂氨基甙类制剂头孢菌素
(4)应激性急性胃炎常出现消化道出血应抑制胃酸分泌提高胃pH床常法莫丁40～80mg／d静脉滴注雷尼丁300mg／d静脉滴注质子泵抑制剂抑酸效果更强疗效更显著奥美拉唑40～80mg静脉注射静脉滴注日2～3次处置见消化道出血章节
慢性胃炎
慢性胃炎系指种原引起胃黏膜慢性炎症()腺体萎缩性病变病幽门螺杆菌(Helicobacter pyloriHp)感染密切相关国成年感染率发达国家明显增高感染阳性率年龄增长增加胃窦炎患者感染率般70％～90％原长期服损伤胃黏膜药物非甾体抗炎药阿司匹林吲哚美辛(消炎痛)等十二指肠液反流中胆汁肠液胰液等减弱胃黏膜屏障功胃黏膜发生炎症糜烂出血胃腔H+反弥散胃黏膜刺激肥细胞促进组胺分泌引起胃壁血扩张炎性渗出慢性炎症持续存外口鼻咽部慢性感染灶酗酒长期饮浓茶咖啡等胃部深度X线射导致胃炎国胃炎胃窦部损伤炎症持续引起腺体萎缩肠腺化生慢性胃炎发病常年龄增长增加胃体萎缩性胃炎常身免疫损害关
床表现
1．症状特异性中腹适饱胀隐痛烧灼痛疼痛节律性般食重常食欲振嗳气反酸恶心等消化良症状部分患者床症状胃黏膜糜烂者出现少量量消化道出血胃体萎缩性胃炎合恶性贫血者出现贫血貌全身衰竭乏力精神淡漠消化道症状明显
2．查体腹部轻压痛胃体胃炎时伴舌炎贫血征象
诊断点
1慢性胃炎诊断胃镜见胃黏膜组织病理检查消化道症状者应进行胃镜检查外早期胃癌胃溃疡等疾病中年女性患者应作胆囊超声检查排胆囊结石
镜组织学诊断2000年5月全国慢性胃炎研讨会识意见(中华消化杂志200020：199～201)
(1)分类：镜慢性胃炎分浅表性胃炎(称非萎缩性胃炎)萎缩性胃炎时存坦糜烂隆起糜烂胆汁反流诊断非萎缩性萎缩性胃炎伴糜烂伴胆汁反流
(2)病变分布范围：胃窦胃体全胃
(3)诊断：非萎缩性胃炎表现红斑(点片状条状)黏膜粗糙出血点／斑萎缩性胃炎表现黏膜呈颗粒状血透露色泽灰暗皱襞细
(4)活检取材：取2～3块标胃窦弯1块弯l块胃体弯l块标须分开装瓶病理科提供取材部位镜见简病史
(5)组织学分级标准：5种形态变量分级(Hp慢性炎症活动性萎缩肠化)分成轻度中度重度4级(0++++++)
①Hp：观察胃黏膜液层表面皮凹皮腺皮表面Hp
②活动性：慢性炎症背景中性粒细胞浸润
③慢性炎症：根慢性炎症细胞密集程度浸润深度分级
④萎缩：指胃固腺体减少幽门腺萎缩指幽门腺减少肠化腺体代胃底(体)腺萎缩指胃底(体)腺假幽门腺化生肠化腺体身减少
⑤肠化
组织学特征：分非特异性特异性两类前者包括淋巴滤泡凹皮增生肠腺化生假幽门腺化生等者包括肉芽肿集簇性嗜酸性粒细胞浸润明显皮淋巴细胞浸润特异性病原体等
异型增生分轻度中度重度3级关组织学种病变具体分级标准请参阅全国慢性胃炎识意见
(6)病理诊断报告：应包括部位特征形态学变化程度病循应报告病结合镜见取材部位块标组织学变化作出诊断胃窦胃体均炎症者称慢性胃炎胃窦胃体炎症程度相差两级时应加修饰词例慢性(活动性)胃炎胃窦
(7)特殊类型慢性胃炎胃病：肉芽肿性胃炎嗜酸性胃炎疣状胃炎慢性淋巴细胞性胃炎巨胃黏膜肥厚症(M6n6trier病)等应注意判断
2．幽门螺杆菌检查：种方法组织学尿素酶细菌培养13CC尿素呼气试验粪便Hp抗原检测镜观察取黏膜组织作快速尿素酶试验较方便
3．测定胃酸分泌功：常五肽胃泌素刺激试验测定基础胃酸分泌量(BAO)胃酸分泌量(MAO)高峰胃酸分泌量(PAO)胃液pH明显低酸酸提示胃体萎缩性胃炎
4．X线钡餐检查：排消化性溃疡胃癌等疾病
5．疑胃体萎缩性胃炎时作血常规胃酸分泌量测定血清胃泌素浓度血清维生素B12浓度维生素B12吸收试验血清壁细胞抗体子抗体骨髓穿刺涂片等检查
治疗方案原
1．针病应清鼻口咽部感染灶戒烟忌酒饮食宜软易消化避免粗糙忌含浓烈辛辣调料食品服胃刺激药物老年性胃黏膜程度萎缩肠化难逆转活动性炎症时积极治疗
2．药物治疗
(1)根幽门螺杆菌感染
(2)胃黏膜保护剂：硫糖铝片混悬液10g口服日3～4次饭前lh睡前胶体次枸橼酸铋110mg120mg口服日4次餐前半时睡前宜超8周普瑞酮50mg口服日3次饭半时服
(3)H2受体阻滞剂：雷尼丁150mg日2次法莫丁20mg日2次西咪丁20mg日3次4次口服者静脉滴注
(4)促胃动力药：潘立酮10mg西沙利5mg甲氧氯普胺5mg酌选口服日3次适合伴胃垂幽门张力降低胆汁反流者缓解恶心腹胀等消化良症状
(5)助消化药稀盐酸：慢性萎缩性胃炎黏膜糜烂者尤胃体萎缩性胃炎作补偿治疗酶片胰酶片胃蛋白酶合剂10ml口服日3次1％稀盐酸2～5ml口服日3次
(6)胃体萎缩性胃炎：目前效治疗方法症治疗合恶性贫血者需终生注射维生素B12100ug肌注日次缺铁性贫血者补充铁剂硫酸亚铁片03g琥珀酸亚铁100mg时加维生素C口服日3次适补充微量元素锌硒B胡萝卜素等
3．关手术问题：萎缩性胃炎肠化手术绝指征伴息肉异型增生局灶性凹陷隆起者应加强访慢性萎缩性胃炎伴重症异型增生重度肠化生尤肠型肠化者考虑手术治疗
糖 尿 病
概述
糖尿病遗传素环境素交互作致胰岛素分泌障碍()周围靶组织胰岛素产生抵抗造成持续性高血糖症长期代谢紊乱引起全身组织器官损害代谢综合征急性代谢紊乱致危象危生命眼肾心血神病变等慢性发症更糖尿病致残致死原应早进行防治
床表现
1．1型糖尿病通常起病急明显饮尿食消瘦乏力(三少)症状伴视力模糊皮肤感觉异常麻木女性患者伴外阴瘙痒
2．2型糖尿病部分出现典型三少症状体重减轻前常先肥胖史发病早期糖尿病前期出现午餐晚餐前低血糖症状少患者长期明显症状仅体检疾病检查始发现血糖升高发症诊诊断糖尿病
诊断点
()糖尿病诊断标准(ADA 1997WHO 1999)
1．糖尿病典型三少症状加时血糖※≥111mmol／L(200mg／d1)
2．空腹△血糖≥70mmol／L(140mg／d1)
3．口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)2时血糖值≥111 mmol／L
条诊断标准均应日重复核实
注：※时血糖指日中时间采血考虑前餐时间关系△空腹指禁食8时OGTT 2hPPG 78～111mmol／L糖耐量减低78 mmol／L正常
(二)分型病情发症评估
1．根床表现实验室检查证判定糖尿病类型(1型2型特殊类型妊娠糖尿病)
2．确定发症程度
3．心血危险素确定应进行检查：
(1)糖化血红蛋白测定(A1c)：条件位新诊断患者均应常规测定年少2次季度次
(2)胰岛素()C肽释放试验
(3)微量白蛋白尿血生化包括肝肾功血脂血尿酸等血压BMI心电图眼底神传导速度等
(4)疑1型成身免疫性糖尿病者需测定胰岛B细胞身抗体：ICAGADAbIA2Ab IAA
缺乏述检查条件单位医师判断糖尿病类型病情评估方面辫艮程度床验病例判断会遇困难判断准确性受影响
治疗方案原
()糖尿病知识教育饮食理
1．患者糖尿病关知识解程度治疗成功关键
2．饮食治疗原 控制总热量体重减少食物中脂肪尤饱脂肪酸含量增加食物中纤维含量食物中碳水化合物脂肪蛋白质占例合理肥胖者总热量限制更严消瘦者偏宽蛋白质摄入量适增加少钠摄入饮酒宜少量
(二)严重活动性发症者 鼓励适增加体力活动
(三)戒烟
(四)降糖治疗
1．原 般求空腹餐血糖控制达标ADA(2002)IDF西太区目标FPG<61mmol／LPPG<78mmol／LAIC<7％<65％妊娠糖尿病FPG≤58mmol／LlhPPG≤86mmol／L2hPPG≤72mmol／L特殊情兄老幼已较重晚期发症反复发作低血糖者血糖控制标准适放宽(FPG<78mmol／LPPG<12mmol／L)
2．糖尿病饮食营养疗法(MNT)运动疗法1月血糖控制达标者立继续述处理基础加降糖药物治疗
(1)口服降糖药：
1)磺酰脲类：定胰岛素分泌功肝肾功正常2型糖尿病常剂量甲磺丁脲0510g／d格列脲(优降糖)25～15mg／d格列齐特 (达美康)40320mg／d格列吡嗪(美吡达)530mg／d糖适(格列喹酮)30160mg／d种药物日剂量分2～3次口服瑞易宁5～10mg格列美脲16mg／d1次／日糖适仅95％胆道排泄轻中度肾功减退者应应监测肾功变化
2)二甲双胍(格华止立克糖美迪康)：肥胖2型糖尿病首选肝肾功良心肺疾病休克等缺氧状态禁忌高龄患者慎剂量0．25～225g／d
3) α葡萄糖苷酶抑制剂：品尤适餐血糖高2型糖尿病阿卡波糖(拜糖)50～150mg／d伏格列波糖(倍欣)02～06mg／d老年应安全明显消化道症状者慎
4)胰岛素增敏剂：罗格列酮(文迪雅)4～8mg／d匹格列酮(艾汀)15～45mg／d品降糖外尚降压调脂减轻胰岛素抵抗(提高胰岛素敏感性)作
5)格列奈类：瑞格列奈(诺龙孚迪)05～6mg／d格列奈(唐力)05～6mg／d类改善胰岛素工相分泌餐时血糖调节剂
述类单联合应(两种三种)胰岛素合联合药时制剂均应减少剂量患者药物恰选择取决病情(血糖高低系空腹餐高血糖胰岛功肝肾功发症肥胖消瘦)药物特点病药物反应年龄价格货源等素
(2)胰岛素：常胰岛素制剂见表3
1)适应证：1型糖尿病2型糖尿病胰岛功差饮食控制口服降糖药代谢控制达标者2型糖尿病患者遇严重应激时(较手术较严重感染心肌梗死脑血意外等)妊娠糖尿病2型糖尿病伴妊娠分娩时2型糖尿病严重心眼肾神等发症2型糖尿病合急性发症酮症酸中毒高渗综合征禁忌口服降糖药时改胰岛素
2)剂量：剂量根疴隋先予10～30U／d根血糖控制情况逐步调整
3)法：般餐前30min皮注射①轻型患者日剂量早次注射(通常长效短效胰岛素占1／32／3预混胰岛素)②病情较重胰岛素量30U／d者应日早晚1次餐前1次严重者日3～4次胰岛素泵
表3 常胰岛素制剂
剂型 皮注射作时间（h）
开始 强 持续 法
短效 正规胰岛素（RI） 05 24 68 餐前1530min24次d
长效 中性鱼精蛋白锌 24 812 1824 早晚餐前1530min24次d
预混（30R50R） 05 28 1824 日早晚次
鱼精蛋白锌胰岛素（RZI）46 1420 2436 早晚餐前1h1次d
特慢胰岛素锌混悬液 115 1624 3036 加短效胰岛素
4)制剂品种：动物胰岛素(诺诺德礼胰岛素3种短中效制剂笔芯)均胰岛素应日益普妊娠糖尿病推荐胰岛素
5)常见严重副作低血糖治疗时务必进行血糖监测
(五)降压治疗
约20％～60％糖尿病患者伴高血压糖尿病高血压者应强化降压治疗保护心脑肾靶器官减少心血事件发生率病死率关重降压目标<130／80mmHg伴糖尿病肾病者收缩压降125／75mmHg首选ACE抑制剂血紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单B受体阻断剂利剂钙通道拮抗剂合
(六)调脂
合单纯TG增高HDL_C低者应贝特类菲洛贝特(力微粒)200mg／dTG胆固醇均增高者应汀类治疗目标达TG<1517mmo1／L总胆固醇<45mmol／LHDL_C>11mmo]／LLDL_C<30mmol／L
(七)抗血板治疗
肠溶阿司匹林50～150mg／d减少心脑血事件发生率
慢性胆囊炎胆囊结石
概述
慢性胆囊炎胆囊结石种十分常见疾病急性胆囊炎症反复发作致70％～95％慢性胆囊炎病合胆囊结石
床表现
1．症状
(1)腹痛：慢性胆囊炎胆囊结石病出现程度右腹剑突胀痛适腹痛右肩胛放射部分病出现反复发作胆绞痛腹痛发作明显节律性进食油腻食物诱发
(2)消化道症状：部分病仅表现腹部轻度适饭腹部饱胀食欲振厌油嗳气消化良等类似胃炎症状
2．体征右腹胆囊区压痛急性感染右腹压痛明显体检时仅适感慢性胆囊炎胆囊结石病通常黄疸
3．实验室检查非慢性胆囊炎急性发作白细胞计数中性粒细胞肝功状况通常明显变化
4．影学检查B超显示胆囊结石胆囊慢性炎症改变
诊断点
病出现床表现怀疑慢性胆囊炎胆囊结石时应首选B超检查B超提示胆囊胆囊收缩功胆囊壁厚度结石等情况
果病出现黄疸应考虑Mirizzi综合征胆囊结石进入胆总原形成梗阻性黄疽时选择行CTMRCP等胆道影学检查时应进步完善相关检查排科性黄疸
慢性胆囊炎胆囊结石需胃十二指肠溃疡胃炎等相鉴遇种情况时行纤维胃镜消化道钡餐检查
治疗方案原
1．非手术治疗没症状慢性胆囊炎胆囊结石口服消炎利胆片年老体弱存严重心肺等重器官疾病耐受手术慢性胆囊炎胆囊结石病根具体病情选择鹅氧胆酸熊氧胆酸消炎利胆片等中西医结合治疗 非手术治疗时应叮嘱病密切观察病情变化定期复诊进行胆道系统B超等相关检查
2．手术治疗症状慢性胆囊炎胆囊结石效治疗手段行胆囊切术常手术方式开腹胆囊切术腹腔镜胆囊切术
阴 道 炎
滴虫性阴道炎
概述
滴虫性阴道炎阴道毛滴虫感染引起阴道炎症性交直接传染浴池盆具游泳池衣物污染器械等间接传播常月前发作滴虫性阴道炎患者阴道pH值升高般50～65
诊断点
1．床表现
(1)白带增呈黄白稀薄脓性液体常呈泡沫状
(2)外阴瘙痒灼热感疼痛性交痛
(3)感染尿道时尿频尿痛甚血尿
(4)妇科检查：阴道宫颈阴道部黏膜红肿常散红色斑点呈草莓状穹隆量黄白色黄绿色脓性泡沫状分泌物
2．辅助检查 阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫疑患者次悬滴法未发现滴虫时条件单位行分泌物滴虫培养
治疗方案原
滴虫仅寄生阴道常侵入尿道尿道旁腺前庭腺甚膀胱肾盂男方包皮皱褶尿道前列腺中欲治愈病需全身药需时治疗性伴侣治疗药物甲硝唑
1．全身药
(1)甲硝唑2g单次口服甲硝唑500mg日2次连服7日
(2)初次治疗失败患者重复应甲硝唑500mg日2次连服7日治疗失败予甲硝唑2g日1次连服3～5日口服药物治愈率90％～95％
(3)甲硝唑通乳汁排泄哺乳期药药期间药24时宜哺乳甲硝唑治疗外选硝唑
2．局部药耐受口服药物适宜全身药者选择阴道局部药
(1)甲硝唑阴道泡腾片200mg晚1次连7～10日075％甲硝唑凝胶次5g日2次7日
(2)局部药前应具清洁消毒作液体降低阴道pH液体洗阴道次减少阴道恶臭分泌物利药物吸收减轻瘙痒症状
3．预防访
(1)治疗结束次月干净复查分泌物3次月复查滴虫均阴性者方称治愈
(2)滴虫通性交直接传染夫妇双方应时治疗治疗期间应避免性生活采阴茎套
(3)注意防止厕盆具浴室衣物等交叉感染
二外阴阴道念珠菌病
概述
外阴阴道念珠菌病常见外阴阴道炎症80％～90％病原体白色念珠菌10％～20％光滑念珠菌滑念珠菌热带念珠菌等念珠菌酸性环境适宜念珠菌生长念珠菌感染阴道pH值4．0～4．7通常<4．5白色念珠菌条件致病菌10％～20％非孕妇女30％孕妇阴道中菌寄生引起症状常见发病诱妊娠糖尿病量应免疫抑制剂广谱抗生素胃肠道念珠菌穿紧身化纤裤肥胖部分患者发病诱外阴阴道念珠菌病源性感染部分患者通性交直接传染通接触感染衣物间接传染
诊断点
1．床表现
(1)外阴瘙痒外阴阴道灼痛伴尿频尿痛性交痛
(2)阴道分泌物增呈白色豆渣样凝乳样
(3)妇科检查：外阴局部充血肿胀阴唇侧阴道黏膜表面附白色块状物凝乳状物覆盖擦露出红肿阴道黏膜面
2．辅助检查
(1)涂片法：找芽胞假菌丝假菌丝时报告阳性
1)阴道分泌物10％氢氧化钾生理盐水悬滴法镜检方法定假阴性
2)革兰染色检查
(2)症状次悬滴法检查阴性顽固病例确诊否非白色念珠菌感染条件单位采培养法药敏试验解菌株类型根药敏结果选择药物
(3)反复发作顽固病例做血糖检测外糖尿病
治疗方案原
治疗原：消诱根患者情况选择局部全身应抗真菌药物
1．消诱糖尿病应予积极治疗时停广谱抗生素雌激素皮质类固醇激素
2．般处理重者硼酸水溶液(3％)洗阴道1次减少阴道分泌物外阴瘙痒选硝酸咪康唑软膏3％克霉唑软膏复方康纳乐霜等涂抹外阴
3．抗真菌药物酌情选列方案：
(1)局部药：选列药物放阴道：
1)咪康唑栓剂晚1粒(200mg)连7日晚1粒(400mg)连3日
2)克霉唑栓剂晚1粒(100mg)塞入阴道深部连7日日早晚1粒(100mg)连3日1粒(500mg)单次药
3)制霉菌素栓剂晚1粒(10万U)连10～14日
(2)全身药：选氟康唑150mg顿服伊曲康唑次200mg日1次连3～5日日疗法日口服400mg分2次服孕妇哺乳期宜应口服药物
(3)复发性外阴阴道念珠菌病治疗：外阴阴道念珠菌病容易月前复发治疗应月前复查阴道分泌物患者治疗床症状体征消失真菌学检查阴性出现真菌学证实症状称复发年发作4次称复发性外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病治疗5％～l0％复发部分复发病例诱发素部分患者复发机制明复发病例应检查原否糖尿病应抗生素应雌激素甾体激素穿紧身化纤裤局部药物刺激等消诱应检查否合感染性疾病艾滋病滴虫性阴道炎细菌性阴道病等复发性外阴阴道念珠菌病治疗尚统规范张期强化治疗6月巩固治疗预防药前应做真菌培养确诊治疗期间定期复查(第2周4周3月6月)监测疗效药物副作旦发现副作立停药
4．预防访
(1)外阴阴道念珠菌病通性交传染治疗期间应避免性生活采阴茎套反复复发者检查性伴侣念珠菌龟头炎必时性伴侣时进行治疗
(2)避免厕盆具毛巾浴室交叉感染
(3)孕妇患外阴阴道念珠菌病局部药宜
三细菌性阴道病
概述
细菌性阴道病阴道正常菌群失调致种混合感染正常阴道产生氧化氢乳杆菌占优势细菌性阴道病时阴道产生氧化氢乳杆菌减少细菌量繁殖加德纳菌动弯杆菌普雷沃菌紫单胞菌类杆菌消化链球菌等厌氧菌型支原体中厌氧菌居厌氧菌数量增加100～1000倍厌氧菌繁殖时产生胺类物质阴道分泌物增腥臭味
诊断点
1．床表现
(1)阴道分泌物增鱼腥臭味性交加重
(2)轻度外阴瘙痒烧灼感
(3)妇科检查：阴道见均质分泌物稀薄常粘附阴道壁粘度
低拭子易阴道壁擦阴道黏膜充血水肿炎症表现
2．辅助检查
(1)阴道分泌物pH>45
(2)胺试验阳性：阴道分泌物拭子放10％氢氧化钾溶液试阴道分泌物10％氢氧化钾溶液放载玻片混合引出胺臭味
(3)阴道分泌物镜检查找线索细胞：取少许分泌物放玻片加滴生理盐水混合高倍显微镜寻找线索细胞线索细胞阴道脱落表层细胞予细胞边缘贴附颗粒状物种厌氧菌尤加德纳菌细胞边缘清
3．床诊断标准列4项中3项阳性床诊断细菌性阴道病
(1)均质稀薄白色阴道分泌物
(2)阴道pH值>45
(3)胺臭味试验阳性
(4)线索细胞阳性(必备项目)
条件单位参考革兰染色Nugent诊断标准
治疗方案原
治疗原：选抗厌氧菌药物甲硝唑克林霉素选择口服药物局部药物治疗口服药物局部药疗效相似应甲硝唑期间停药24时禁止饮酒
1．全身药 甲硝唑500mg日2次口服7日甲硝唑2g单次口服选克林霉素300mg日2次连服7日
2．局部药2％克林霉素软膏阴道涂布次5g晚1次连7日075％甲硝唑软膏(胶)次5g日2次7日
四老年性阴道炎
概述
老年性阴道炎见然绝卵巢势妇女卵巢功衰退雌激素水降低阴道黏膜抵抗力减弱致病菌易侵入引起阴道炎
诊断点
1．病史绝卵巢手术史关疾病史盆腔放射治疗史等
2．床表现
(1)阴道分泌物增呈淡黄色感染严重时白带呈脓性脓血性臭味
(2)外阴瘙痒灼热感伴性交痛
(3)妇科检查见阴道黏膜皱襞消失皮菲薄黏膜充血表面散出血点点状出血斑严重者偶见浅表溃疡
3．辅助检查
(1)阴道涂片底层细胞清洁度差
(2)取阴道分泌物检查排滴虫念珠菌感染
治疗方案原
治疗原：增加阴道抵抗力抑制细菌生长
1．增加阴道抵抗力 针病予雌激素制剂局部药全身药
(1)局部药：应雌激素阴道制剂妊马雌酮软膏局部涂抹日2次选含雌激素制剂(雌二醇E2雌三醇E3)局部应
(2)全身药：口服含E2制剂剂量维持2～3月时需性激素代治疗患者予妊马雌酮利维爱等雌激素制剂
2．抑制细菌生长
(1)1％乳酸05％醋酸液3％硼酸液洗阴道增加阴道酸度抑制细菌生长繁殖
(2)应抗生素甲硝唑200mg诺氟沙星100mg抗生素放阴道深部日1次7～10日疗程
3．治疗注意点
(1)血性白带少量规阴道出血患者应外子宫颈子宫体恶性肿瘤
(2)行激素代治疗应先激素代治疗求进行检查合格者方应治疗期间应严密监测定期复查乳腺癌子宫膜癌病史慎
五婴幼阴道炎
概述
婴幼阴道炎常外阴炎存见1～5岁幼女婴幼解剖特点婴幼阴道环境成细菌容易侵入导致阴道炎症常见病原体肠埃希菌葡萄球菌链球菌等淋病奈瑟菌滴虫白色念珠菌等病原体常通患病母亲保育员手衣物毛巾浴盆等间接传播外阴洁直接接触污物引起阴道异物致
诊断点
1．病史接触污物史阴道异物史
2．床表现
(1)阴道分泌物增患外阴痒痛哭闹安常手抓外阴
(2)部分患伴泌尿系统感染出现尿急尿频尿痛
(3)阴唇粘连排尿时尿流变细分道
(4)妇科检查：
1)外阴红肿前庭黏膜充血水肿脓性分泌物阴道口流出
2)病变严重者见阴唇相互粘连严重者甚致阴道闭锁阴唇粘连者应注意外生殖器畸形鉴
3)指做肛门指诊检查注意阴道异物血性分泌物应排生殖道恶性肿瘤阴道排出物均应送病理检查
3．辅助检查
(1)细棉拭子吸取分泌物找滴虫真菌蛲虫卵
(2)分泌物涂片革兰染色查找致病菌
(3)必时取分泌物做细菌衣原体淋病奈瑟菌等培养做药敏试验
治疗方案原
治疗原：保持外阴清洁症处理应抗生素
1．1：5000呋喃西啉溶液1：5000高锰酸钾溶液具清洁作溶液坐浴日1次保持外阴清洁干燥
2．症处理病阴道异物应取出蛲虫者予驱虫治疗阴唇粘连者外涂雌激素软膏松解严重者应分离粘连涂抗生素软膏
3．针病原体选择相应口服抗生素治疗吸抗生素溶液滴入阴道
盆腔炎
Ⅰ急性盆腔炎
概述
急性盆腔炎指子宫膜子宫肌层输卵卵巢子宫旁组织盆腔腹膜等部位急性炎症急性盆腔炎绝部分阴道宫颈细菌生殖道黏膜淋巴系统行感染引起少数邻脏器炎症(阑尾炎)蔓延血液传播致常见病原体链球菌葡萄球菌肠埃希菌厌氧菌淋球菌绿脓杆菌结核杆菌衣原体支原体等
床表现
1．腹痛般腹痛弥漫性腹膜炎全腹痛
2．发热严重者出现高热伴畏寒寒战头痛食欲振
3．阴道分泌物增脓性脓血性白带月期患者出现量增期延长
4．消化系统症状恶心呕吐腹胀腹泻等
5．膀胱直肠刺激症状排尿困难尿急尿频里急重排便困难
6．全身检查急性病容体温高心率快腹胀腹部肌紧张压痛反跳痛肠鸣音减弱消失
7．妇科检查 阴道充血宫颈举痛宫颈日脓性分泌物流出子宫稍压痛侧两侧附件增厚压痛明显扪包块宫骶韧带增粗触痛脓肿形成位置较低时扪穹隆肿块波动感
诊断点
1．病史 常产流产盆腔手术感染史期卫生良放置宫节育器慢性盆腔炎良性生活史等
2．床表现发热腹痛白带增膀胱直肠刺激症状腹膜刺激征阳性宫颈举痛宫颈口脓性分泌物流出子宫稍压痛附件增厚压痛明显扪包块
3．辅助检查
(1)白细胞中性粒细胞升高血沉增快C反应蛋白增高
(2)血液培养宫颈分泌物穹隆穿刺液涂片免疫荧光检测病原体培养药物敏感试验等涂片找淋球菌确诊
(3)穹隆穿刺抽出脓液助盆腔炎诊断
(4)B超发现输卵卵巢脓肿盆腔积脓
(5)腹腔镜见输卵表面充血壁水肿伞部浆膜面脓性渗出物取分泌物做病原体培养药敏准确
4．诊断标准需时具备三项必备条件腹压痛附件压痛宫颈举痛摇摆痛列附加条件增加诊断特异性包括：体温>38℃血WBC>10×109／L宫颈分泌物涂片培养见淋球菌沙眼衣原体阳性穹隆穿刺抽出脓液双合诊B超发现盆腔脓肿炎性包块
5．鉴诊断需急性阑尾炎输卵妊娠流产破裂卵巢囊肿蒂扭转破裂相鉴
治疗方案原
根患者情况选择治疗方式患者般状况症状轻访条件门诊治疗患者般情况差病情重诊断清门诊疗效佳已盆腔腹膜炎输卵卵巢脓肿均应住院治疗
1．般治疗
(1)卧床休息半卧位脓液积聚子宫直肠陷凹
(2)予高热量高蛋白高维生素流食半流食补充水分纠正水电解质紊乱必时少量输血
(3)高热采物理降温腹胀需行胃肠减压
(4)避免必妇科检查免炎症扩散
(5)重症病例应严密观察便时发现感染性休克
2．抗感染治疗根药敏试验选抗感染药物通常需实验室检查结果出前开始治疗根验选择抗感染药物急性盆腔炎常需氧菌厌氧菌衣原体等混合感染常需联合应抗菌药覆盖需氧菌厌氧菌衣原体等抗感染治疗2～3日疗效肯定药敏符必更换抗菌药疗效显病情加重根药敏改相应抗感染药物
(1)病情较轻耐受口服者选择氧氟沙星400mg日2次时加服甲硝唑400mg日2～3次连14天头孢西丁钠2g单次肌注时口服丙磺舒1g然改西环素100mg口服日2次连14日选抗菌药青霉素族头孢菌素族环酯类喹诺酮类林霉素等
(2)病情较重者静脉滴注药宜根患者情况药物抗菌谱配伍禁忌选择药方案
1)青霉素日320万～960万U分3～4次静滴时加甲硝唑500mg静滴日2～3次
2)林霉素600mg静注8～12时1次庆霉素8万U肌注静滴8时1次
3)环丙沙星200mg静滴12时1次加甲硝唑500mg静滴8时1次
4)氨苄西林／舒巴坦3g静注6时1次加服西环素100mg日2次连14日
5)头孢菌素族抗生素：头孢西丁钠1～2g静滴6时1次头孢坦二钠1～2g静注12时1次考虑衣原体支原体感染加服西环素100mg日2次连14日加服阿奇霉素500mg日1次连3日
6)根病情选择效抗感染药物
3．手术治疗针抗感染控制满意盆腔脓肿输卵卵巢脓肿尤脓肿破裂者手术指征：
(1)药物治疗效：输卵卵巢脓肿盆腔脓肿药物治疗48～72时患者体温持续降中毒症状加重盆腔包块增者
(2)脓肿持续存：药物治疗病情转2～3周炎症控制已包块局限化
(3)脓肿破裂：应予剂量抗生素时立剖腹探查
手术原清病灶手术方式根情况选择开腹腹腔镜手术盆腔脓肿位置较低考虑阴道穹隆切开引流手术范围根患者年龄般状况病变程度综合考虑年轻患者应量保留卵巢功年龄双侧附件受累附件脓肿反复发作者行全子宫双附件切术极度衰弱重症患者手术范围需具体情况决定
4．中药治疗选活血化瘀清热解毒药剂银翘解毒汤安宫牛黄丸等
Ⅱ慢性盆腔炎
概述
慢性盆腔炎常急性盆腔炎治疗彻底患者体质较差病程迁延致形成慢性输卵炎慢性输卵卵巢炎性包块输卵积水输卵卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎急性盆腔炎病史沙眼衣原体感染致输卵炎部分慢性盆腔炎急性盆腔炎遗留病理改变病原体慢性盆腔炎病情顽固常易反复机体抵抗力降时急性发作
床表现
1．慢性盆腔疼痛腹坠胀痛腰骶部痛性交痛等常劳累性交月前加重
2．孕异位妊娠输卵粘连堵塞致
3．月失调表现周期规量增期延长伴痛
4．带增
5．全身症状明显低热乏力精神振全身适失眠等
6．急性发作 身体抵抗力降低时易急性亚急性发作
7．妇科检查子宫膜炎患者子宫增压痛输卵炎患者侧双侧附件区触条索状物压痛附件周围炎粘连附件炎形成输卵卵巢炎性肿块形成输卵积水输卵卵巢囊肿附件区触囊性肿物者超脐盆腔结缔组织炎者韧带宫骶韧带组织增厚压痛子宫侧两侧片状增厚粘连压痛子宫常呈位活动受限甚粘连固定形成冰冻骨盆
诊断点
1．病史 急性盆腔炎史盆腔炎反复发作史孕史等
2．床表现慢性腹腰骶部坠痛孕月异常乏力神衰弱表现妇科检查子宫增呈倾曲压痛活动受限附件区触条索状物囊性肿物片状增厚韧带宫骶韧带增粗压痛
3．B超附件区见规实性囊性囊实性包块
4．腹腔镜见生殖器周围粘连组织增厚包块形成
5．鉴诊断需子宫膜异位症卵巢囊肿卵巢癌盆腔结核盆腔静脉淤血症陈旧性宫外孕等相鉴
治疗方案原
慢性盆腔炎宜根病变部位患者诉采取综合治疗
1．般治疗解患者思想顾虑增强治疗信心适锻炼增加营养节制房事劳逸结合
2．药物治疗
(1)急性发作亚急性期年轻患者需保留生育功者抗生素控制感染
(2)慢性盆腔结缔组织炎单抗生素疗效明显加短期剂量肾腺皮质激素泼尼松5mg日1～2次日服7～10日
(3)盆腔粘连者药物消粘连常糜蛋白酶2．5～5mg透明质酸酶1500U肌注隔日1次10次疗程
3．理疗促进血液循环利炎症吸收常方法短波超短波微波激光透热电疗红外线射离子透入(加入种消炎药物)等例腹短波超短波透热理疗日1次10次疗程
4．手术治疗
(1)手术原：彻底清病灶避免次复发
(2)适应证：输卵卵巢炎性包块保守治疗效症状明显反复急性发作伴严重盆腔疼痛综合征治疗效较输卵积水输卵卵巢囊肿排卵巢恶性肿瘤时进行腹腔镜检查剖腹探查明确诊断
(3)手术范围：根患者年龄病变轻重生育求决定求生育者选择输卵卵巢周围粘连分解术输卵整形术输卵造口术开窗术生育求者行单侧病灶附件切全子宫双侧附件切术年轻患者应量保留卵巢功
5．中药治疗活血行气清热利湿温散寒药物
尿路感染
膀胱尿道感染般称尿路感染女性颇常见治疗时彻底时易成慢性感染
急性细菌性膀胱炎
概述
病病数肠杆菌感染女性发病率明显高男性女性尿道短直常解剖畸形处女膜伞处女膜融合阴道前庭部量致病菌聚集等种素
床表现
急性炎症时患者膀胱尿道黏膜充血水肿片状出血：
1．明显尿路刺激症状尿频尿急尿痛严重时出现血尿脓尿
2．时急迫性尿失禁
3．全身症状高热腰酸腹部适等症女性常体质差性交关男性患者性交饮酒诱发
诊断点
1．急性病例发病突然史
2．般全身发热仅低热遇发急性肾盂肾炎前列腺炎时出现高热
3．女性常体质性交关男性原慢性前列腺炎性交饮酒诱发膀胱炎
4．实验室检查尿常规见白细胞增红细胞存尿细菌培养抗菌药物敏感试验见肠杆菌变形杆菌
5．超声诊断检查结石肿瘤肾盂输尿扩张
6．抗生素治疗效病例宜作结核菌检查外泌尿()生殖系统结核
二慢性细菌性膀胱炎
概述
病尿路慢性感染继发病时某尿路病变良性前列腺增生尿道狭窄膀胱结石异物等继发病女性处女膜伞尿道口处女膜融合尿道旁腺积脓等治疗时彻底病重素
床表现
呈持续性反复性膀胱刺激症状：女性患者常尿频尿急迫症状尿痛明显腹部尿道口酸痛刺痛男性患者常尿道灼热感尿频尿急尿道口少量分泌物等腰酸背痛腹部膀胱区适感肢乏力等
诊断点
1．般病程较长持续性反复性膀胱刺激症状
2．实验室检查
(1)尿常规检查：尿液中白细胞数时时少
(2)尿培养阳性阴性交出现
(3)肾功检查：受影响严重梗阻感染膀胱输尿反流病例特肾积水病例变化
3．超声诊断初步解肾积水膀胱结石肿瘤邻脏器前列腺子宫输尿病变
4．KUBIVU检出尿路发症结石肾积水肿瘤炎症
5．膀胱镜检查见膀胱絮状漂浮物黏膜充血水肿梁增生结石肿瘤异物
治疗方案原
1．全身支持疗法增进营养
2．般革兰阴性杆菌感染选效抗菌药物
3．处理病发尿路结石应行碎石术手术治疗发尿道狭窄应作尿道扩张整形手术女性患者处女膜畸形应行相应手术治疗
4．女性患者性交关睡前房服抗生素进行预防性治疗
三急性尿道炎
概述
急性尿道炎指急性细菌性尿道炎常性交感染奈瑟淋病双球菌引起急性尿道感染男性尿道口狭窄针状包茎致尿道直接细菌性感染女性继发阴道炎宫颈炎继发器械检查留置导尿外继发尿路细菌感染
床表现
1．起病急常性交酗酒史
2．尿道刺痛酸痛排尿时加重
3．尿道外口红肿少量分泌物
4．男性患者常伴包皮长包茎尿道口狭窄等
诊断点
1．根病史体格检查诊断般困难洁性交致解急性尿道炎致病菌
2．常继发急性肾盂肾炎膀胱炎前列腺炎
3．起病突然排尿疼痛尿频尿急
4．尿道炎性分泌物排出
5．时出现排尿困难急性尿潴留时伴急性膀胱炎前列腺炎附睾炎
治疗方案原
1．全身支持疗法增进营养避免性生活
2．选效抗菌药物应适抗生素治疗常缓解发作症状常药物磺胺类环酯类喹诺酮类甲硝唑等
3．饮水排尿碱化尿液
急性扁桃体炎
急性扁桃体炎(acute tonsillitis)腭扁桃体急性非特异性炎症常伴程度咽黏膜淋巴组织炎症种常见咽部疾病致病菌乙型溶血性链球菌发生童青年春秋两季气温变化时易发病
床表现
1．全身症状
(1)起病急畏寒高热般持续3～5天
(2)头痛食欲振疲乏力四肢酸痛
(3)患者高热引起抽搐呕吐昏睡
2．局部症状
(1)咽痛症状吞咽咳嗽时咽痛加重疼痛较剧者致吞咽困难引起耳部放射痛
(2)表现言语含糊清系软腭运动障碍引起
(3)炎症鼻咽部发展波咽鼓出现耳闷耳痛症状
(4)扁桃体肿显著幼引起呼吸困难
诊断点
1症状 起病急畏寒发热咽痛症状
2．检查
(1)咽部黏膜呈弥漫性充血扁桃体两腭弓严重
(2)腭扁桃体肿表面见黄白色脓点隐窝口处黄白色灰白色点状豆渣样渗出物连成片形似假膜超扁桃体范围易拭易出血
(3)颌角淋巴结常肿明显压痛
3．血液学检查 白细胞总数升高中性粒细胞增高
4．应注意咽白喉奋森咽峡炎某血液病引起咽峡炎等疾病相鉴
治疗方案原
1．般疗法 患者须卧床休息进流质饮食饮水加强营养疏通便咽痛较剧高热时口服解热镇痛药
2．全身应抗生素 包括静脉点滴肌肉注射口服(施复捷等)抗生素
3．局部治疗 常复方硼砂溶液口泰(复方氯定含漱液)1：5000呋喃西林液漱口
4．中医中药 中医理认病系痰热外感风火应疏风清热 消肿解毒常银翘柑橘汤清咽防腐汤
结 膜 炎
细菌性结膜炎
()急性细菌性结膜炎
概述
细菌性结膜炎细菌结膜组织中繁殖引起炎症反应急性细菌性结膜炎常见春秋季数散发性病例病原体眼睑泪道角膜(途径)通手眼接触性传播接触镜等感染(外途径)成常见致病菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌草绿色链球菌Koch_Weeks杆菌童常见致病菌嗜血流感杆菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌条件致病菌感染增尤表皮葡萄球菌感染应该引起注意
床表现
1．炎症潜伏期般1～3天
2．急性起病症状重
3．结膜明显充血
4．结膜囊常量脓性黏脓性分泌物
5．重症患者结膜假膜形成伴全身症状发热适等
6．耳前淋巴结肿者较少见
诊断点
1根急性起病症状体征做出床诊断
2结膜囊分泌物细菌涂片培养利明确致病菌指导选择敏感药物
治疗方案原
1．眼局部药 般首选广谱强效抗生素氟喹诺酮类氨基糖苷类抗生素急性期采频繁点药方法1～2时1次连续滴24～48时般超48时根病情减少次数
2．全身药 童急性细菌性结膜炎伴免疫功障碍患者需根炎症程度予口服抗菌药物
(二)超急性细菌性结膜炎
概述
病发病极迅速传染性极强组织破坏性化脓性结膜炎应急诊处理常见致病菌淋病奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌较少见葡萄球菌链球菌偶见新生产道感染成年通性传播感染
床表现
1．新生超急性结膜炎
(1)发病极迅速常出生2～3天发病
(2)结膜重度充血水肿明显结膜囊量黄色脓性分泌物(脓漏眼)
(3)常伴眼睑水肿耳前淋巴结肿
(4)角膜缘区浸润治疗时迅速发生角膜环形脓疡甚角膜穿孔导致眼炎
(5)部分重症患伴全身部位感染败血症
2．成超急性结膜炎
(1)潜伏期般2～3天
(2)单眼双眼发病病情发展极迅速
(3)眼睑充血水肿球睑结膜高度充血水肿假膜形成结膜见点状出血
(4)结膜囊量脓性分泌物(成脓漏眼)
(5)数患者伴侧耳前淋巴结肿甚淋巴结脓肿
(6)严重者累角膜
诊断点
1．根病史急性起病特点症状体征做出床诊断
2．须做结膜囊分泌物细菌培养便明确病诊断指导选择敏感药物
治疗方案原
1．局部治疗
(1)首先生理盐水110000高锰酸钾溶液彻底洗结膜囊量净分泌物
(2)眼部滴抗菌药物滴眼液常5 000～10 000U／ml青霉素溶液01％利福025％氯霉素滴眼液红霉素四环素眼膏
2．全身治疗 新生予青霉素头孢三嗪(菌必治)治疗般连续7天成患者予剂量青霉素G肌注射头孢噻肟钠头孢曲松疗程般5～7天
3．怀疑伴沙眼衣原体感染者予口服四环素(童避免)红霉素强力霉素阿奇霉素治疗
4．患父母淋球菌感染时应时予相应局部全身治疗
(三)慢性结膜炎
概述
种素引起结膜组织慢性炎性病变双眼患病分感染性非感染性两种者更见常见病原微生物细菌[葡萄球菌摩阿(Morax—Axenfeld)双杆菌等]病毒(腺病毒等)环境中种理化素刺激等均引起结膜慢性炎症
床表现
1．眼痒干涩异物感眼睑沉重视物易疲劳等症状
2．睑结膜慢性充血乳头增生
3．病程较长者结膜肥厚少量黏性分泌物等
诊断点
1．根床表现做出诊断
2．辅实验室检查便确定感染病
治疗方案原
1．首先确定致病素加避免
2．感染性炎症选抗菌药物抗病毒滴眼液治疗
3．敏相关慢性炎症选抗敏非甾体类滴眼液等治疗
二衣原体性结膜炎
()沙眼
概述
沙眼衣原体感染致眼病相关衣原体沙眼包涵体结膜炎衣原体包括三亚种：沙眼亚种(沙眼衣原体包涵体结膜炎衣原体)性病淋巴肉芽肿衣原体亚种鼠肺炎衣原体亚种
床表现
1．初发感染发生童青少年时期常双眼受累
2．急性期患者异物感眼痒流泪黏性分泌物等
3．睑结膜量滤泡形成睑结膜充血乳头增生结膜呈绒布样外观
4．慢性期结膜肥厚血纹理模糊清形成结膜瘢痕睑板肥厚变形发生翻倒睫形成角膜血翳角膜凹
5床分三期
(1)进行期：活动期(Ⅰ期)表现睑结膜乳头增生滤泡时存穹隆结膜组织模糊清发生角膜血翳
(2)退行期(Ⅱ期)：结膜瘢痕开始出现部分结膜瘢痕化仅存少许活动性病变
(3)完全结瘢期(Ⅲ期)：活动性病变完全消失代瘢痕传染性
诊断点
1．1979年中华医学会眼科学分会制定沙眼诊断：
(1)穹隆部睑结膜血模糊充血乳头增生滤泡形成两者兼
(2)放镜裂隙灯检查见角膜血翳
(3)穹隆部睑结膜出现瘢痕
(4)结膜刮片查见沙眼包涵体第1项基础兼3项中者诊断沙眼
2．发现典型睑结膜乳头增生滤泡形成角膜血翳时诊断
3．早期结膜刮片检查包涵体沙眼衣原体抗原免疫检查助明确诊断
4．穹隆眦角部结膜处充血少量滤泡形成少量乳头增生够排结膜炎者诊断疑似沙眼
治疗方案原
1．抗生素治疗
(1)眼部治疗：滴01％利福025％氯霉素滴眼液日4次夜间涂红霉素四环素类眼膏疗程10～12周
(2)全身治疗：急性严重沙眼患者需全身抗生素治疗成口250mg日4次强力霉素100mg日2次疗程3～4周次性服阿奇霉素1g作维持4周孕妇哺乳期妇女7岁童忌四环素服红霉素螺旋霉素
2．注意卫生特注意清洁脸部减少患沙眼机会
3．注意环境卫生减少沙眼发生
4．手术治疗睑翻倒睫时采翻倒睫矫正术电解毛囊术治疗倒睫
(二)包涵体性结膜炎
概述
病包涵体性结膜炎衣原体感染致结膜炎性接触产道途径传播潜伏期13周双眼受累根患者年龄分成包涵体性结膜炎新生包涵体性结膜炎两类
床表现
1成包涵性结膜炎
（1）青年
（2）潜伏期3～4天
（3）双眼时先感染
（4）初期表现眼睑水肿结膜充血水肿黏脓性分泌物耳前淋巴结肿
（5）睑结膜出现滤泡睑穹隆部结膜留瘢痕角膜血翳
2新生包涵体性结膜炎
（1） 潜伏期514天
（2）双眼受累
（3）睑结膜明显充血水肿量黏脓性分泌物耳前淋巴结肿
（4）睑结膜浸润增厚乳头增生
（5）周边角膜累
（6）伴呼吸道感染肺部感染中耳炎等重者危生命
诊断点
1根病史床表现诊断
2结膜刮片查包涵体助病诊断
治疗方案原
1局部药物治疗 01％利福滴眼晚涂红霉素四环素眼膏红霉素眼膏
2．全身治疗 成口服四环250mg日4次强力霉素100mg日2次疗程3周孕妇哺乳期妇女服红霉素250mg日4次2周应注意成患者性伙伴新生患母亲进行检查治疗
三病毒性结膜炎
（）急性出血性结膜炎
概述
病系国家法定丙类传染病特点传染性强群普遍易感常造成范围暴发流行通接触传染病原体新型肠道病毒70科萨奇病毒A24变种
床表现
1．发夏秋季起病急般会感染数时24时发病双眼时先起病
2．眼部出现畏光流泪眼红异物感眼痛等症状
3．眼睑充血水肿睑球结膜重度充血常伴结膜点状片状出血
4．睑结膜滤泡形成假膜形成
5．中重度患者出现角膜皮点状病变
6．数患者耳前淋巴结颌淋巴结肿触痛
7．少数患者全身发热乏力咽痛肌肉酸痛等症状患者出现肢轻瘫
诊断点
根急性滤泡性结膜炎症状显著结膜出血耳前淋巴结肿诊断
治疗方案原
1．滴抗病毒滴眼液
2．角膜皮病变患者予工泪液促进皮细胞修复药物
3．预防继发感染滴抗菌药滴眼液
4．患者应进行适隔离禁止进入公浴池游泳场
5．发现病应时卫生防疫部门做传染病报告
(二)流行性角结膜炎
概述
病腺病毒引起急性传染性结膜炎呈流行发病散发起病较迅速双眼发病常侵犯角膜病原体腺病毒10血清型8型通接触途径传播
床表现
1．急性发病潜伏期5～12天
2．刺激症状明显结膜中重度充血量滤泡形成
3．严重时眼睑水肿结膜水肿假膜形成
4．极少结膜出血耳前淋巴结肿压痛
5．常见角膜皮皮点状浑浊浸润
6．童患者常伴全身症状发热乏力腹泻咽痛等
诊断点
1．急性起病
2．明显结膜充血水肿
3．角膜皮皮浸润浑浊
4．耳前淋巴结肿
治疗方案原
1．目前尚明确效治疗药物支持疗法
2．试干扰素滴眼液病毒灵滴眼液治疗
3．应工泪液促进角膜皮愈合药物
4．患者应进行适隔离禁止进入公浴池游泳场
四 免疫性结膜炎
()春季卡性角结膜炎
概述
病类反复发作免疫性结膜炎明显季节性春季发作秋冬季缓解患者年龄11～20岁般病程2～10年限性男性女性般潮热区高发发病免疫反应关常难确定敏原
床表现
1．持续眼痒角膜受累时畏光流泪异物感
2．睑结膜充血结膜乳头增生典型乳头呈卵石样黏液性丝状分泌物
3．角膜病变浅层点状角膜炎少数患者发生盾形角膜溃疡
4．床分三型睑结膜型球结膜型混合型
诊断点
1．根症状体征诊断
2．进行结膜刮片细胞学检查发现嗜酸性粒细胞助确诊
治疗方案原
1．量避免接触致敏原
2．眼部滴抗敏眼药
3．重度患者滴糖皮质激素滴眼液1％泼尼松龙01％氟美松龙须注意前详细检查角膜情况角膜皮缺损者慎般疗程宜超2周
(二)泡性角结膜炎
概述
泡性角结膜炎微生物尤葡萄球菌结核菌蛋白抗原引发结膜Ⅳ型变态反应童青少年见常单眼发病
床表现
1．床分泡性结膜炎泡性角结膜炎
2．眼磨痛异物感
3．球结膜单结节形成红色灰红色1～4mm局部充血结节累浅层巩膜引起浅层巩膜炎
4．泡性角结膜炎时角膜缘出现粟粒样结节形成溃疡
诊断点
根床表现诊断
治疗方案原
1． 糖皮质激素滴H艮液局部治疗
2． 时予利福滴眼液等抗菌药滴眼液
3． 全身予AB族维生素钙剂治疗
(三) 敏性结膜炎
概述
病称季节性结膜炎始童期男性居部分患者时伴敏性鼻炎局部药接触化学物质引起敏性结膜炎起病迅速明确接触史称药物敏性结膜炎接触性结膜炎
床表现
1．反复眼痒季节性
2．眼睑球结膜轻度水肿睑结膜细乳头增生
3．角膜般受影响
诊断点
1． 根病史症状体征诊断
2．结膜刮片细胞学检查嗜酸性粒细胞帮助确定诊断
治疗方案原
1．消敏素
2．眼部滴抗敏滴眼液
3． 滴糖皮质激素滴眼液1％泼尼松龙01％氟美松龙重症患者
（四）特应性角结膜炎
概述
患者30～50岁居男性常见病程迁延数患者特应性皮炎家
族史常伴湿疹样皮肤改变
床表现
1．眼痒眼涩眼睑沉重感
2．眼睑慢性湿疹
3．睑结膜充血结膜水肿苍白结膜囊常黏性分泌物
4．常角膜皮性病变角膜溃疡形成
5．少数患者发白障发葡萄膜炎病程进展出现圆锥角膜
诊断点
根床症状体征诊断
治疗方案原
1．眼部生理盐水洗眼冷敷
2．眼部滴抗组胺药肥细胞稳定剂非甾体类抗炎药糖皮质激素
免疫抑制剂
3．重症患者口服阿司咪唑氯雷定减缓症状
(五)巨乳头性结膜炎
概述
病机械刺激(角膜接触镜义眼角结膜暴露缝线等)蛋白抗原变态反应致结膜炎症病变
床表现
1．程度眼痒
2．睑结膜充血
3．睑结膜巨乳头增生伴丝状黏液性分泌物
诊断点
1．根病史典型结膜巨乳头增生诊断
2．结膜刮片查见嗜酸性粒细胞助诊断
治疗方案原
1．春季卡性角结膜炎
2．配戴角膜接触镜义眼者应停止角结膜缝线时应予拆线处理
(六)身免疫反应性结膜炎
I Sjgren综合征
概述
病累系统疾病全身结缔组织病外表现角结膜干燥口腔黏膜干燥患者中年女性病变呈慢性进行性程分原发性继发性两类前者角结膜干燥口腔干燥者角结膜干燥口腔干燥外时伴全身结缔组织病常见类风湿病
床表现
1．眼干涩
2．泪膜破裂时间异常(<10秒)
3．Schirmer试验结果异常(<10mm／5min)
4． 结膜角膜皮荧光素孟加拉红染色阳性
5． 部分患者出现边缘性角膜病变
诊断点
1．角结膜干燥口腔干燥全身结缔组织病床表现
2．血清学检查类风湿子狼疮细胞子抗核抗体数阳性
治疗方案原
1．治疗全身系统性疾病
2．眼部工泪液治疗
3角膜皮性病变时加促进皮恢复药物
Ⅱ结膜类天疱疮
概述
结膜类天疱疮慢性特发性皮黏膜病变见60岁老年女性男性床特征反复发作表皮水疱瘢痕形成80％患者眼部会受累1／3患者结膜病变导致系列发症
床表现
1．皮肤病变发生肢体皮肤散性复发性水疱般形成瘢
痕
2．黏膜病变口腔呼吸道消化道尿道等黏膜出现发性水疱溃疡形成愈合瘢痕形成导致腔道狭窄
3．眼部病变 常双眼受累初期乳头增生结膜水疱形成水疱破溃导致结膜溃疡形成瘢痕产生结膜囊狭窄睑球粘连甚眼睑闭锁
4．结膜类天疱疮眼部发症 干眼症睑翻倒睫睑球粘连眼睑闭锁角膜感染角膜新生血形成部分患者发青光眼
诊断点
1．根全身皮肤黏膜眼结膜典型床表现诊断病
2．组织病理学检查助明确诊断
治疗方案原
1．局部皮肤黏膜结膜病变糖皮质激素治疗
2．时治疗角膜眼睑部位发症
3．全身病变广泛者应全身予糖皮质激素治疗
Ⅲ．Stevens—Johnson综合征
概述
病称黏膜皮肤眼综合征常伴全身中毒症状患者青年女性男性部分药物感染等诱发素
床表现
1．起病迅速常服抗生素抗炎药物肺炎支原体单纯疱疹病毒感染病史伴全身症状
2．肢体甚躯干皮肤出现称性红斑水疱甚疱形成部分愈合形成瘢痕
3．黏膜水肿出现糜烂出血水疱浅层溃疡形成导致继发性感染
4．眼部病变结膜乳头增生假膜结膜瘢痕形成眼部发症角膜皮角化睫毛乱生干眼症角膜溃疡等
诊断点
1．根病史皮肤黏膜眼部典型表现诊断
2．组织病理学检查助诊断
治疗方案原
1参见结膜类天疱疮
2．患者应避免诱发素次接触
风 湿 热
概述
风湿热(rheumatic fever)呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染引起种身免疫性疾病全身结缔组织病变尤侵犯关节心脏皮肤偶累神系统血浆膜肺肾等脏病反复发作倾心脏炎反复发作导致风湿性心脏病发生发展
病发冬春阴雨季节潮湿寒冷重诱初发年龄9～17岁见发生学龄期4岁前发病少见25岁较常见男女例相居室拥挤营养低医药缺乏利链球菌繁殖传播造成病流行然西方发达国家病发病率已幅度降发展中国家东南亚非洲中南美洲广区发病率甚高流行期受链球菌感染未治疗患者风湿热发病率1％～3％1992～1995年国中学生年发病率20／10万风湿性心脏病22／10万风湿热患病率约80／l0万左右城乡发病率较农村高城市
床表现
1．症状体征
(1)前驱症状：典型症状出现前2～6周常咽喉炎扁桃体炎等呼吸道链球菌感染表现发热咽痛颌淋巴结肿咳嗽等症状床超半数患者前驱症状轻微短暂未诉现病史
(2)典型表现：风湿热五表现：游走性发性关节炎心脏炎皮结节环形红斑舞蹈病表现单独出现合出现产生许床亚型皮肤皮组织表现常见通常发生已关节炎舞蹈病心脏炎患者中50％～70％患者规发热中度发热较常见高热发热诊断特异性
1)关节炎：常见床表现呈游走性发性关节炎膝踝肘腕肩等关节受累局部红肿灼热疼痛压痛时渗出关节疼痛少持续月通常2周消退关节炎发作变形遗留水杨酸制剂缓解关节症状疗效颇佳关节痛继气候变冷阴雨出现加重轻症典型病例呈单关节寡关节少关节受累累常见关节髋关节指关节颌关节胸锁关节胸肋间关节者常误认心脏炎症状
2)心脏炎：患者常运动心悸气短心前区适诉二尖瓣炎时心尖区高调收缩期吹风样杂音短促低调舒张中期杂音(Carey coombs杂音)动脉瓣炎时心底部昕舒张中期柔吹风样杂音窦性心动速(入睡心率>100次／分)常心脏炎早期表现风湿热心包炎轻度超声心动图测出心包积液心脏炎严重时出现充血性心力衰竭轻症患者仅病理生理原解释进行性心悸气促加重(心功减退表现)仅头晕疲乏软弱力亚床型心脏炎表现心脏炎单独出现症状时出现初次发病关节炎风湿热患者中约50％心脏炎约50％心脏受累成年患者心脏损害更晚时发现
3)环形红斑：出现率6％～25％皮疹淡红色环状红斑中央苍白时隐时现骤起数时1～2天消退分布四肢端躯干环形红斑常链球菌感染较晚出现
4)皮结节：稍硬痛性结节位关节伸侧皮组织尤肘膝腕枕胸腰椎棘突处皮肤粘连表面皮肤红肿炎症改变常心脏炎时出现发生率2％～16％
5)舞蹈病：常发生4～7岁童种目躯干肢体动作面部表现挤眉眨眼摇头转颈呶嘴伸舌肢体表现伸直屈曲收外展旋前旋等节律交动作激动兴奋时加重睡眠时消失情绪常稳定需神系统舞蹈症相鉴国报告发生率3％左右国外报告高达30％
6)症状：汗鼻衄瘀斑腹痛少见者时误诊阑尾炎急腹症肠系膜血炎致肾损害时尿中出现红细胞蛋白肺炎胸膜炎脑炎年已少见
2．实验室检查 测出链球菌感染指标急性期反应物增高项免疫指标异常咽拭子培养链球菌阳性率20％～25％左右抗链球菌溶血素O(ASO)抗DNA酶B阳性率均50％～85％左右者持续高峰时间较长判断链球菌感染病较意义初发风湿热急性期红细胞沉降率(ESR)C反应蛋白阳性率较高达80％诊较晚迁延型风湿热ESR加速阳性率仅60％左右CRP阳性率降25％更低血清糖蛋白电泳a1a2增高达70％较前二者敏感非特异性免疫指标免疫球蛋白(IgMIgG)循环免疫复合物(CIC)补体C3c增高约占50％～60％
特异性免疫指标诊断风湿性心脏炎重意义中抗心肌抗体(AHRA)间接免疫荧光法ELISA法测定阳性率分483％70％抗A组链球菌菌壁糖抗体(ASP)阳性率70％～80％外周血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)阳性率80％者较高敏感性特异性
3．心电图影学检查 风湿性心脏炎较意义心电图检查助发现窦性心动速P—R间期延长种心律失常超声心动图发现早期轻症心脏炎亚床型心脏炎轻度心包积液较敏感心肌核素检查(ECT)测出轻症亚床型心肌炎
诊断点
1．典型急性风湿热传统采1992年修订Jozles标准容包括：
(1)表现：心脏炎关节炎舞蹈病环形红斑皮结节
(2)次表现：关节痛发热急性期反应物(ESRCRP)增高P—R间期延长
(3)前驱链球菌感染证：咽拭子培养快速链球菌抗原试验阳性链球菌抗体效价升高
前驱链球菌感染证两项表现项表现加两项次表现者高度提示急性风湿热三种情况找病者必严格遵循述诊断标准：舞蹈病唯床表现者隐匿发病缓慢发生心脏炎风湿热史现患风湿性心脏病感染A组链球菌时风湿热复发高度危险者
2．典型轻症风湿热常达Jones(1992)修订标准步骤作出诊断：
(1)细心问诊检查确定次表现轻症心脏炎常表现原出现逐渐加重心悸气短低热需作定期体温测量发现床仅头晕疲乏诉
(2)条件医院作特异性免疫指标检查抗心肌抗体需荧光显微镜实施ASPPCA阳性高度提示风湿性心脏炎存
(3)彩色普勒超声心动图心电图心肌核素检查发现轻症亚床型心脏炎(时床表现单纯关节炎病例测出阳性结果)
(4)排疾病应列疾病鉴：
1)类风湿关节炎：病区关节炎呈持续性伴晨僵类风湿子效价升高骨关节损害明显
2)系统性红斑狼疮：特殊皮疹蝶形红斑高效价抗核抗体抗ds—DNA抗Sm抗体阳性肾血液系统损害
3)强直性脊柱炎：明显骶髂关节炎肌腱端炎表现HLA_B2阳性家族发病倾
4)反应性关节炎：肠道泌尿道感染史肢关节炎伴肌腱端炎腰痛HLAB27阳性
5)结核感染敏性关节炎(Poncet病)：结核感染史结核菌素皮试阳性非甾类抗炎药疗效佳抗结核治疗效
6)亚急性感染性心膜炎：进行性贫血瘀斑脾肿栓塞血培养阳性
7)病毒性心脏炎：鼻塞流涕流泪等病毒感染前驱症状病毒中试验抗体效价明显增高明显顽固心律失常
述疾病早期风湿性关节炎心脏炎常易混淆容易造成误诊排性诊断确诊风湿热少诊断步骤
治疗方案原
治疗目标：清链球菌感染诱发风湿热病控制床症状心脏炎关节炎舞蹈病症状迅速缓解解风湿热带痛苦处理种发症合症提高患者身体素质生活质量延长寿命
1．般治疗注意保暖避免潮湿受寒心脏炎者应卧床休息体温正常心动速控制心电图改善继续卧床休息3～4周恢复活动急性关节炎早期应卧床休息血沉体温正常开始活动
2．消链球菌感染灶风湿热病重措施否病会反复发作迁延愈目前公认苄星青霉素首选药物初发链球菌感染体重27妇肌注苄星青霉素60万单位体重27kg120万单位次剂量发风湿热风湿性心脏病继发性预防药：应视病情1～3周肌注述剂量次链球菌感染反复发作改4周肌注次青霉素敏耐药者改红霉素025g日4次罗红霉素150mg日2次疗程l0天林霉素头孢类喹诺酮类年提出阿奇霉素5天疗程方法16岁患者第天500mg／d分两次服第2～5天250mg顿服述足疗程治疗继红霉素05g／d磺胺嘧啶(磺胺噻唑)05g日次(体重<27kg者)1g日次(体重≥27kg者)作长期预防注意饮水定期复查血象防白细胞减少
继发预防期限：应根患者年龄链球菌易感程度风湿热发作次数瓣膜病遗留定年幼患者易感倾反复风湿热发作心脏炎遗留瓣
膜病者预防期限应量延长少10年40岁甚终身预防心脏炎瓣膜病遗留者预防期限少10年童患者成年止单纯关节炎预防期限稍缩短童患者少21岁持续8年成患者少5年
3．抗风湿治疗单纯关节受累首选非甾类抗炎药常乙酰水杨酸(阿司匹林)开始剂量成3～4g／d80～100mg／(kgd)分3～4次口服非甾类抗炎药萘普生消炎痛等已发生心脏炎者般采糖皮质激素治疗常泼尼松开始剂量成30～40mg／d10～15mg／(kg·d)分3～4次口服病情缓解减量10～15mg／d维持治疗防止停激素出现反跳现象停激素前2周更早时间加阿司匹林激素停2～3周停阿司匹林病情严重心包炎心脏炎急性心力衰竭者静脉滴注塞米松5～10mg／d氢化松200mg／d病情改善改口服激素治疗抗风湿疗程单纯关节炎6～8周心脏炎疗程少12周病情迁延应根床表现实验室检查结果延长疗程病情完全恢复止
亚床心脏炎处理：心脏炎病史期风湿热需定期追踪坚持长效青霉素预防需特殊处理患心脏炎现患风湿性心脏病者根实验室检查(血沉抗心肌抗体ASPPCA等)超声心动图心电图体征变化制定具体治疗措施：①仅轻微体征改变述项检查正常者需抗风湿治疗应继续追踪观察②实验室检查变化明显原解释试行2周抗风湿治疗(般阿司匹林)2周实验室检查恢复正常需进步处理实验室检查正常继续抗风湿治疗2周复查关项目阴转疑症状体征超声心动图心电图改变者需进行正规抗风湿治疗③实验室检查心电图超声心动图均明显改变元原解释者明显症状应作进步观察作疗程抗风湿治疗
舞蹈病患者应述治疗基础加镇静剂西泮巴妥氯丙嗪等应量避免强光噪音刺激
4．发症合症治疗风湿热治疗程中风湿性心脏病反复风湿热活动等患者易患肺部感染重症致心功全时发心膜炎高脂血症高血糖高尿酸血症高龄风湿性心脏病患者会合冠心病急性心肌梗塞情况患者机体抵抗力降糖皮质激素阿司匹林长期治疗关年风湿热发病倾轻症风湿性心脏病患者寿命较延长发种老年疾病关治疗程中激素非甾类抗炎药剂量疗程适免促种发症合症出现加重时治疗中需警惕种性出现时加处理心功全应予剂量洋黄利尿剂感染应针病情选择效抗生素代谢异常冠心病治疗应时发现处理
软组织损伤康复
()概述
软组织损伤指骨软骨外组织损伤肌肉肌腱韧带滑囊脂肪垫血皮肤等等康复医学中常见四肢躯干部位软组织损伤时正确处理预较损伤严重者处理时迁延慢性软组织损伤
(二)床表现
1．局部肿胀疼痛伴皮肤撕裂伤
2伴邻关节活动受限韧带损伤断裂造成相应关节活动受限异常活动关节时导致疼痛加重
(三)诊断点
1．明确外伤史
2．体格检查局部肿胀压痛韧带肌腱等软组织损伤相应阳性查体结果
3．MRI检查确定损伤程度
4．康复评定疼痛评分肢体周径测量关节活动范围测定等
(四)治疗方案原
1．物理治疗
(1)伤12～24时：治疗目标消炎止痛常措施RICE常规处理局部休息(R)冰敷(I)加压包扎(C)抬高患肢(E)局部冷疗止血消肿镇痛切忌揉捏损伤部位热敷免加重出血损伤予调制中频疗法镇痛冷疗调制中频疗法天数次次超20分钟
(2)伤24～48时：进行热疗超短波疗法石蜡疗法湿热敷超声波疗法剂量氦氖激光局部射治疗温热低周波调制中频皮神电刺激等治疗消肿消炎镇痛改善局部血液循环减轻粘连
天次次次超15～30分钟
(3)发展慢性损伤：予直流电碘离子导入调制中频超短波疗法局部压痛明显者予局部封闭治疗
2．运动治疗急性期疼痛剧烈应局部制动减少肌肉活动急性期酌情进行相应肌肉关节活动改善血液循环恢复关节活动范围肌力早期活动痛原期克服关节活动障碍轻度疼痛
3．药物治疗急性期疼痛明显予镇痛药物缓解症状配合活血化淤药物改善血液循环促进组织修复
4．手术治疗韧带肌肉肌腱完全断裂手术修复首选术早进行物理治疗运动治疗完全断裂定需手术修复部位韧带损伤运动治疗时机差异康复治疗原适保护早期运动避免发症发生
原发性高血压
概述
高血压体循环动脉压升高周围动脉阻力增高时伴程度心排血量血容量增加表现床综合征分原发性继发性两类原发性高血压病明目前认定遗传背景种天素[包括血压调节异常肾素血紧张素系统(renin_angiotelisin sys—temRAS)异常高钠精神神素血皮功异常胰岛素抵抗肥胖吸烟量饮酒等]血压正常调节机制失代偿致约占高血压病95％长期高血压种心血疾病重危险素影响靶器官(心脑肾等)结构功改变终导致心力衰竭肾衰竭脑卒中等严重果
床表现
1．起病缓慢早期常症状体格检查时发现血压升高头痛眩晕气急疲劳心慌耳鸣症状症状血压水定相关着病程延长血压升高逐渐趋明显持久1天白昼夜间血压明显差异体检时动脉区听第二心音亢进收缩期杂音收缩早期喀喇音伴左心室肥厚时心尖部闻第四心音
2．靶器官损害高血压早期表现心排血量增加全身动脉张力增加着高血压进展引起全身动脉病变表现动脉玻璃样变中层滑肌细胞增殖壁增厚腔狭窄高血压维持发展导致重靶器官心脑肾缺血损害促进中型动脉粥样硬化形成床表现：①心脏疾病：心绞痛心肌梗死心力衰竭猝死②脑血疾病：缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作③肾脏疾病：蛋白尿肾功损害(轻度肌酐升高)肾衰竭④血病变：动脉夹层症状性动脉疾病⑤视网膜病变：出血渗出视乳头水肿
诊断点
目前国采国际统标准收缩压≥140mmHg()舒张压≥90mmHg诊断高血压根血压增高水进步高血压分123级(表5—1)
表51 血压水定义分类
_____________________________________________________________________
类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
_____________________________________________________________________
正常血压 <120 <80
正常高值 120139 8089
高血压 ≥140 ≥90
1级高血压（轻度） 140159 9099
2级高血压（中度） 160179 100109
3级高血压（重度） ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 <90
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患者收缩压舒张压分属级时较高分级准单纯收缩期高血压司收缩压水分123级
原发性高血压危险度分层：原发性高血压严重程度仅血压升高水关须结合患者具心血危险素合靶器官损害作全面评价危险度分层治疗目标预判断必高血压病分型分期：①缓进型：型分3期1期高血压靶器官基损伤眼底级改变2期高血压靶器官结构改变功保持正常眼底二级改变3期高血压：靶器官功异常眼底三四级改变②急进型高血压：发生年轻缓进型高血压发展需具列两点：病情发展急骤舒张压持续130mmHg发生某种程度心()脑肾功全眼底出血渗出视神乳头水肿
治疗方案原
1．原发性高血压治疗目标 降低血压血压恢复正常(<140／90mmHg)理想水(<120／80mrnHg)中青年患者(<60岁)高血压合肾病患者应血压降130／80mmHg老年量降150／90mmHg
2．非药物治疗包括改善生活方式消利身心健康素控制体重减少膳食中脂肪摄入量适限盐保持适运动戒烟限酒保持乐观心态提高应激力等
3．药物治疗常降压药物通常分6类
(1)利尿剂：包括噻嗪类呋塞米保钾利尿剂等噻嗪类应普遍长期应引起血钾降低血糖血尿酸血胆固醇升高糖尿病高脂血症患者慎痛风患者禁
(2)B受体阻滞剂：类药物具良降压抗心律失常作减少心肌耗氧量适轻中度高血压合冠心病高血压更适心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血病患者禁长期应者易突然停药免血压骤然升
(3)钙离子通道阻滞剂：中重度高血压患者尤适老年收缩期高血压
(4)血紧张素转换酶抑制剂：种程度高血压均定程度降压作改善心室重构减少心衰住院率降低死亡率明显延缓肾功恶化高血钾妊娠肾动脉狭窄者禁常见良反应干咳
(5)血紧张素Ⅱ受体拮抗剂：直接作血紧张素Ⅱ型受体阻断AngⅡ血收缩水钠潴留细胞增生等利作较ACEI更完全更彻底适应证禁忌证ACEI相目前ACEI适应证耐受良反应患者
(6)a受体阻滞剂：选择性阻滞突触a1受体引起周围血阻力降产生降压效应代表性制剂哌唑嗪优点血脂降低胰岛素抵抗前列腺肥良作良反应直立性低血压
4．降压药物选择
(1)合心力衰竭者宜选择血紧张素转换酶抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂利尿剂
(2)老年收缩期高血压患者宜选利尿剂长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
(3)合糖尿病蛋白尿轻中度肾功全患者选血紧张素转换酶抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂
(4)心肌梗死患者选择交感活性B受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂稳定型心绞痛患者选钙离子通道阻滞剂
(5)伴脂类代谢异常患者选仅a受体阻滞剂
(6)伴妊娠者禁血紧张素转换酶抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂选甲基巴
(7)合支气哮喘抑郁症者宜B受体阻滞剂：痛风患者宜利尿剂合心脏传导阻滞者宜B受体阻滞剂非二氯吡啶类钙离子通道阻滞剂
总高血压病治疗绝单纯降低血压治疗目标防治心脑血损伤减少发症降低病死率
肾结石
概述
肾结石分代谢性感染性两类代谢性结石遗传素关常查出代谢失常疾病饮食失调重促发素见含钙结石尿酸结石发病机制①肾排出形成结石晶体尿浓缩晶体呈饱状态②尿抑制物质足致结晶聚集成核③存导致尿液滞留素结石增感染性结石发病机制肾脏存产生脲酶细菌感染尿素分解尿呈碱性形成磷酸镁铵结石感染尿基质增加速结石增常双侧铸形结石
床表现
结石发生侧两侧肾脏男性发病率明显高女性
1．常见症状患侧腰痛血尿偶排出结石少数患者症状合感染时发热尿频尿急尿混浊
2．双侧肾结石严重梗阻致尿少虚弱贫血尿毒症症状
诊断点
1．现病史史家族史
2．体检腰部叩击痛否触增肾脏
3．尿常规晶体培养血KNaBUNCrCaPUA
4．双肾超声诊断注意结石高回声声影肾盂肾盏扩张
5．X线片 显示结石致密影显示透X线尿酸结石IVU查出结石解肾积水肾功情况必时作CTMRI检查
治疗方案原
1．排石疗法适直径<05cm肾结石采饮水中草药利尿剂解痉剂体位引流促进结石排出
2．化学溶石适较尿酸石低嘌呤饮食碱化尿液高尿酸血症者服嘌醇
3．体外击波碎石(ESWL)
(1)适应证(医师验机器性差异需患者具体情况予选择)
1)般面积500mm2结石<2cm肾盂结石适合碎石治疗
2)肾盂结石易击碎肾盏结石肾盂盏角<70度者易排石
3)较疏松草酸钙石磷酸镁铵石尿酸石较易击碎致密水草酸钙石胱氨酸石难击碎结石肾盂粘连难击碎排出
(2)禁忌证
1)全身出血性疾病
2)妊娠妇女
3)感染疾病活动期
4)结石尿路梗阻
5)老年体弱全身情况差严重科疾病者
6)带心脏起搏器者
7)开放性手术明显优势：①双侧尿路结石伴尿毒症②长期梗阻致脓肾肾功③未排结石合肿瘤结核者
(3)注意事项
1)合慢性尿路感染需抗生素3～4日静脉滴注广谱抗生素保护进行碎石
2)严格参型碎石机规定工作电压范围击次数液电击波少2500～3000次电磁击波少6000次疗程间隔7～14日般宜超3疗程
3)必时插入双J形输尿支架
4．皮肾镜取石
(1)适较肾结石铸形肾结石肾盏发性结石憩室结石手术ESWL残留结石肾盂输尿连接部(UPJ)梗阻合结石腔碎石采激光弹道液电碎石器需放置肾造瘘双J形
(2)皮肾镜取石术体外击波碎石联合治疗鹿角形结石
5．输尿镜取石术
(1)输尿硬镜技术ESWL联合适肾盂结石
(2)软性输尿镜曲性腔碎石器联合治疗肾盏结石
6．腹腔镜肾盂切开取石适简单肾外型肾孟结石(腹膜腔入路)
7．开放手术
(1)适应证：
1)复杂性肾结石占整肾盂伸展肾盏全铸形结石
2)ESWL腔治疗失败
3)解剖畸形需时施行成形手术
4)解剖关系宜作ESWL腔操作度肥胖严重肢体挛缩采取需治疗体位异位肾肾旋转良肾移植术
5)兼疾病需缩短疗程避免发症需1次取石成功者
(2)术式选择：保存肾实质具体情况选择肾盂切开加弹道碎石肾实质切开取石结石位高度扩张肾盏肾极作肾盏肾极切肾切术适肾功严重损害肾结石合难治感染侧肾功良者
(3)感染性肾结石手术前抗感染药物量取净结石根感染防复发
注意事项
1．施行手术种治疗前应患者说明种选疗法优缺点具体情况列举发生发症出血感染残余结石碎石阻塞尿路狭窄尿瘘肾功受损需携带肾造瘘双J形支架必时次施行手术取石整形甚肾切取患者完全理解愿述情况记录手术申请书患者签字认
2．术抗菌药物病情稳定
3．出院前拍KUB作B超检查解残余结石作尿培养肾功检查
4．出院定期回医院复查
5．双侧结石复发性结石患者宜积极找寻病建议条件医院作尿石危险素分析制订防治方案
颈 椎 病
概述
颈椎椎间盘组织退行性改变继发病理改变累周围组织结构(神根脊髓椎动脉交感神等)出现相应床表现者颈椎病
分类
根组织结构受累出现床表现颈椎病分神根型脊髓型椎动脉型交感型食道压迫型混合型
诊断
1．诊断原 ①床表现影学见符合确诊②具典型颈椎病床表现影学见正常者应注意外疾患方诊断颈椎病③仅影学异常颈椎病床症状者应诊断颈椎病
2．型颈椎病诊断原 述原外型颈椎病诊断分：
(1)神根型：具典型根性症状(麻木疼痛)范围颈脊神支配区域相致影学见床表现相符合痛点封闭显效(诊断明确者做试验)外颈椎外病变(胸廓出口综合征网球肘腕综合征肘综合征肩周炎肱二头肌腱鞘炎等)致肢疼痛疾患
(2)脊髓型：床出现颈脊髓损害表现X线片显示椎体缘骨质增生椎狭窄影学证实存脊髓压迫外肌萎缩性脊髓侧索硬化症脊髓肿瘤脊髓损伤继发性粘连性蛛网膜炎发性末梢神炎
(3)椎动脉型：猝倒发作伴颈型眩晕旋颈试验阳性X线片显示节段性稳定钩椎关节骨质增生伴交感症状外眼源性耳源性眩晕外颈动脉口段(进入颈横突孔前椎动脉段)受压引起基底动脉供血足手术前需行椎动脉造影数字减影椎动脉造影(DSA)
(4)交感神型：床表现头晕眼花耳鸣手麻心动速心前区疼痛等系列症状X线片显示失稳退行性改变椎动脉造影阴性
(5)食压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食引起吞咽困难(食钡剂检查证实)等
(6)混合型：根述型诊断点进行
鉴诊断鉴诊断需注意问题：
急性颈椎间盘突出症发育性颈椎狭窄症颈椎韧带骨化症应椎病区分列独立床疾病
急性颈椎间盘突出症指轻重等颈部外伤史影学检查证实间盘破裂突出颈椎骨折脱位相应床症状者
椎中矢状径椎体中矢状径值≤075发育性颈椎狭窄相应脊髓受累症状者发育性颈椎狭窄症发育性颈椎狭窄病发病基础确立诊断时椎狭窄椎间关节退行性改变两素予注意影学检查证实椎间盘退变性改变存时应时列出病诊断
颈椎稳症颈椎椎间关节减退程中种病理现象椎间盘退改变继发改变颈椎病范畴
治疗手术治疗
(1)手术适应证：颈椎病手术较复杂定风险手术指征应严格掌握颈椎病手术治疗达减压重建稳定目脊髓身逆转病变治疗意义选择手术治疗时应考虑患者职业年龄患者机体状况手术耐受陛患者手术态度颈椎病病理机制床表现较复杂应根瘸隋选择适手术方式型手术适应证分：
1)神根型：原采取非手术治疗手术适应证：正规系统非手术治疗3～6月效非手术治疗然效反复发作症状较严重影响正常生活工作者神根病变导致支配肌肉进行性萎缩者明显神根刺激症状急性剧烈疼痛影响睡眠正常生活者
2)脊髓型：原脊髓型颈椎病确诊手术禁忌证应手术治疗椎较宽症状较轻者采取适宜非手术治疗定期诊效加重手术治疗
3)椎动脉型：具列情况者考虑手术：颈性眩晕猝倒史非手术治疗效者颈选择性椎动脉造影DSA证实者
4)交感神型：症状严重影响患者生活非手术治疗效证实节段性稳椎间盘膨出者考虑手术
5)食压迫型：骨赘压迫刺激食引起吞咽困难非手术疗法效者应骨赘切
(2)手术方式：目前颈椎病手术治疗前路路两类术式
前路手术目：①彻底减压②稳定颈椎手术指征：①椎狭窄型脊髓型颈椎病②型颈椎病系统非手术治疗疗效巩固效者(含节段性稳定)手术方式椎间盘切加椎体间植骨外椎体次全切加相邻椎间盘切加块植骨手术切范围根①神根损害节段②X线片显示退行性改变稳定节段③脊髓造影梗阻节段④CTMMRI显示椎间盘突出节段决定植骨方式根具体情况选择
路手术目扩椎解脊髓方压迫时减少颈椎部结构损伤路手术范围应根：①椎中矢状径椎体中矢状径值<075节段②神系统损害节段③脊髓前方受压节段④ CTCTMMRI示脊髓受压节段确定
腰椎间盘突出症
概述
腰椎间盘突出症指腰椎间盘退行性改变纤维环破裂髓核突出压迫神根马尾神产生床症候群
床表现
1．腰痛侧肢放射痛该病症状腰痛常发生腿痛前两者时发生外伤史明确诱疼痛具特点：
放射痛坐骨神传导直达腿外侧足背足趾L3L4间隙突出L4神根受压迫产生腿前方放射痛
切脑脊液压力增高动作咳嗽喷嚏排便等加重腰痛放射痛
活动时疼痛加剧休息减轻卧床体位：数患者采侧卧位屈曲患肢严重病例种体位均疼痛屈髋屈膝跪床缓解症状合腰椎狭窄者常间歇性跛行
2．脊柱侧凸畸形 弯曲腰部前屈时更明显侧凸方取决突出髓核神根关系：突出位神根前方躯干般患侧弯例髓核突出位神根前方脊柱患侧弯曲健侧弯曲疼痛加剧
3．脊柱活动受限髓核突出压迫神根腰肌呈保护性紧张发生单侧双侧腰肌紧张腰椎生理性前凸消失脊柱前屈伸活动受限制前屈伸时出现侧肢放射痛侧弯受限侧腰椎结核肿瘤鉴
4．腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位患侧棘突旁局限压痛点伴腿足部放射痛点诊断重意义
5．直腿抬高试验阳性 体质差异该试验阳性统度数标准应注意两侧患侧抬腿受限感腿足放射痛阳性时抬高健肢患侧腿发生麻痛系患侧神受牵拉引起点诊断较价值
6．神系统检查 L4L5突出(L4神根受压)时膝反射减退消失腿侧感觉减退L4L5突出(L5神根受压)时腿前外侧足背感觉减退伸躅第2趾肌力常减退L5S1间突出(S1神根受压)时腿外足外侧感觉减退第345趾肌力减退腱反射减退消失神压迫症状严重者患肢肌肉萎缩突出较中央型突出纤维环破裂髓核碎片突出椎者出现较广泛神根马尾神损害症状患侧麻木区常较广泛包括髓核突出面患侧臀部股外侧腿足部中央型突出两肢均神损伤症状侧较重应注意检查鞍区感觉常侧减退时两侧减退常便失控湿裤尿床便秘结性功障碍甚两肢部分部分瘫痪
辅助检查需拍腰骶椎正侧位片必时加拍左右斜位片常脊柱侧凸时见椎间隙变窄椎体边缘唇状增生X线征象作确诊腰椎间盘突出症排疾患腰椎结核骨性关节炎骨折肿瘤脊椎滑脱等重症患者典型病例诊断困难时考虑作脊髓造影CT扫描MRI等特殊检查明确诊断突出部位述检查明显异常患者完全外腰椎间盘突出
诊断数腰椎间盘突出症患者根床症状体征做出正确诊断症状体征：
(1)腰痛合坐骨神痛放射腿足部直腿抬高试验阳性
(2)L4L5L5S1棘间韧带侧方明显压痛点时腿足部放射性痛
(3)腿前外外侧皮肤感觉减退趾肌力减退患侧腱反射减退消失
X线片排骨性病变
鉴诊断
1．腰椎关节紊乱相邻椎体关节突构成腰椎关节滑膜关节神分布关节关节突关系正常时急性期滑膜嵌顿产生疼痛慢性病例产生关节创伤性关节炎出现腰痛种疼痛发生棘突旁15cm处侧臀部腿放射痛易腰椎间盘突出症相混该病放射痛般超膝关节伴感觉肌力减退反射消失等神根受损体征鉴困难病例病变关节突附局部封闭症状消失排腰椎问盘突出症
2．腰椎椎狭窄症间歇性跛行突出症状患者诉步行段距离肢酸困麻木力必须蹲休息方继续行走骑行车症状患者诉体征少重特点少数患者根性神损伤表现严重中央型狭窄出现便失禁脊髓造影CT扫描等特殊检查进步确诊
3．腰椎结核早期局限性腰椎结核刺激邻神根造成腰痛肢放射痛腰椎结核结核病全身反应腰痛较剧烈X线片见椎体椎弓根破坏CT扫描X线片显示椎体早期局限性结核病灶独特诊断价值
4．椎体转移瘤疼痛加剧夜间加重患者体质衰弱查原发肿瘤X线片见椎体溶骨性破坏
5．脊膜瘤马尾神瘤 慢性进行性疾患间歇转愈现象常便失禁脑脊液蛋白增高奎氏试验显示梗阻脊髓造影检查明确诊断
治疗
1．非手术治疗卧硬板床休息辅理疗摩常缓解治愈
2．手术治疗手术适应证：
(1)非手术治疗效复发症状较重影响工作生活者
(2)神损伤症状明显广泛甚继续恶化疑椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出椎者
(3)中央型腰椎间盘突出便功障碍者
(4)合明显腰椎椎狭窄症者
根突出物患者体质等决定手术方式椎间盘镜髓核摘术开窗髓核摘术半椎板全椎板切术手术椎体稳定性破坏较宜时行固定植骨融合术
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目 录
急性呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅610
二 急性气－支气炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅1113
三 慢性支气炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅1416
四 社区获性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅1722
五 慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2328
六 急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2930
七 慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3134
八 糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3538
九 慢性胆囊炎胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3940
十 阴道炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅4147
十 盆腔炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅4852
十二 尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅5355
十三 急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅56
十四 结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅5766
十五 风湿热┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅6772
十六 软组织损伤康复┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅7374
十七 原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅7578
十八 肾结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅7981
十九 颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅8284
二十 腰椎间盘突出症┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅8587
急性呼吸道感染
概述
急性呼吸道感染指鼻腔咽喉部急性炎症概称患者分年龄性职业区全年皆发病冬春季节发通含病毒飞沫污染具传播数散发性常气候突变时流行病毒类型较体种病病毒感染产生免疫力较弱短暂交叉免疫时健康群中病毒携带者年次发病
急性呼吸道感染约70％～80％病毒引起流感病毒(甲型乙型丙型)副流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒鼻病毒埃病毒柯萨奇病毒麻疹病毒风疹病毒等细菌感染直接继病毒感染发生溶血性链球菌见次流感嗜血杆菌肺炎链球菌葡萄球菌等偶见革兰阴性杆菌感染表现鼻炎咽喉炎扁桃体炎
受凉淋雨度疲劳等诱发素全身呼吸道局部防御功降低时原已存呼吸道外界侵入病毒细菌迅速繁殖引起病尤老幼体弱慢性呼吸道疾病鼻窦炎扁桃体炎慢性阻阻塞性肺疾病者更易罹患
病仅具较强传染性引起严重发症应积极防治
床表现
根病床表现类型
1．普通感 俗称伤风称急性鼻炎呼吸道卡鼻咽部卡症状表现成鼻病毒引起次副流感病毒呼吸道合胞病毒埃病毒柯萨奇病毒等起病较急初期咽干咽痒烧灼感发病时数时喷嚏鼻塞流清水样鼻涕2～3天变稠伴咽痛时耳咽炎听力减退．出现流泪味觉迟钝呼吸畅声嘶少量咳嗽等般发热全身症状仅低热适轻度畏寒头痛检查见鼻腔黏膜充血水肿分泌物咽部轻度充血发症般5～7天痊愈
2．流行性感(influenza) 简称流感流感性感病毒引起潜伏期1～2日短数时长3天起病急骤症状变化全身中毒症状呼吸道症状轻微明显床表现轻重程度差异颇
(1)单纯型：常见先畏寒寒战发热继全身适腰背发酸四肢疼痛头昏头痛部分患者出现食欲振恶心便秘等消化道症状发热高达39～40℃般持续2～3天渐降部分患者轻重喷嚏鼻塞流涕咽痛干咳伴少量黏液痰时胸骨烧灼感紧压感疼痛年老体弱患者症状消失体力恢复慢常感软弱力汗咳嗽持续1～2周更长体格检查：患者呈重病容衰弱力面部潮红皮肤偶类似麻疹猩红热荨麻疹样皮疹软腭时点状红斑鼻咽部充血水肿型中较轻者全身呼吸道症状均显著病程仅1～2天颇似般感单床表现颇难确诊
(2)肺炎型：型常发生两岁原慢性基础疾患二尖瓣狭窄肺心病免疫力低孕妇年老体弱者特点：发病24时出现高热烦躁呼吸困难咳血痰明显发绀全肺呼吸音减弱湿啰音哮呜音肺实变体征X线胸片见双肺广泛结节性浸润肺门较肺周围较少述症状进行性加重抗菌药物效病程周月余部分患者逐渐恢复呼吸循环衰竭5～10天死亡
(3)中毒型：较少见肺部体征明显具全身血系统神系统损害时脑炎脑膜炎表现床表现高热退神志清成常谵妄童发生抽搐少数患者血神系统紊乱肾腺出血导致血压降休克
(4)胃肠型：表现恶心呕吐严重腹泻病程约2～3天恢复迅速
3．咽炎表现感染
(1)病毒性咽炎喉炎：鼻病毒腺病毒流感病毒副流感病毒肠病毒呼吸道合胞病毒等引起床特征咽部发痒灼热感疼痛持久突出吞咽疼痛时常提示链球菌感染咳嗽少见急性喉炎流感病毒副流感病毒腺病毒等引起床特征声嘶讲话困难咳嗽时疼痛常发热咽炎咳嗽体检见喉部水肿充血局部淋巴结轻度肿触痛闻喘鸣音
(2)疱疹性咽峡炎：常柯萨奇病毒A引起表现明显咽痛发热病程约周检查见咽充血软腭腭垂咽扁桃体表面灰白色疱疹浅表溃疡周围红晕夏季发病见童偶见成
(3)咽结膜热：腺病毒柯萨奇病毒等引起床表现发热咽痛畏光流泪咽结合膜明显充血病程4～6天常发生夏季游泳中传播童见
(4)细菌性咽—扁桃体炎：溶血性链球菌引起次流感嗜血杆菌肺炎链球菌葡萄球菌等引起起病急明显咽痛畏寒发热体温达39℃检查见咽部明显充血扁桃体肿充血表面黄色点状渗出物颌淋巴结肿压痛肺部异常体征
诊断点
根病史流行情况鼻咽部发生症状体征结合周围血象胸部X线检查作出床诊断进行细菌培养病毒分离病毒血清学检查免疫荧光法酶联免疫吸附法血凝抑制试验等确定病诊断
1．血象病毒性感染白细胞计数正常偏低淋巴细胞例升高细菌感染白细胞计数中性粒细胞增核左移现象
2．病毒病毒抗原测定 视需免疫荧光法酶联免疫吸附法血清学诊断病毒分离鉴定判断病毒类型区病毒细菌感染细菌培养判断细菌类型进行药物敏感试验
情况鉴：
1．敏性鼻炎床伤风者起病急骤鼻腔发痒频繁喷嚏流清水样鼻涕发作环境气温突变关时异常气味引起发作数分钟1～2时缓解检查：鼻黏膜苍白水肿鼻分泌物见嗜酸性粒细胞增
2．急性传染病前驱症状麻疹脊髓灰质炎脑炎严重急性呼吸综合征(SARS)等患病初期呼吸道症状病流行季节流行区应密切观察进行必实验室检查资区
治疗原方案
呼吸道病毒感染目前尚特殊抗病毒药物通常症处理休息忌烟饮水保持室空气流通防治继发细菌感染
1．症治疗选含解热镇痛减少鼻咽充血分泌物镇咳抗感复合剂中成药乙酰氨基酚双酚伪麻片美扑伪麻片银翘解毒片等童忌阿司匹林含阿司匹林药物水杨酸制剂类药物流感肝脏神系统发症(Reye综合征)相关偶致死
2．支持治疗休息饮水注意营养饮食易消化特童老年患者更应重视密切观察监测发症抗菌药物仅明确充分证提示继发细菌感染时应指征
3．抗流感病毒药物治疗 现抗流感病毒药物两类：离子通道M2阻滞剂神氨酸酶抑制剂中M2阻滞剂甲型流感病毒效治疗患者中约30％分离耐药毒株神氨酸酶抑制剂甲乙型流感病毒均作耐药发生率低
(1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)金刚乙胺(riman—tadine)：①法剂量：见表1—1②良反应：金刚烷胺金刚乙胺引起中枢神系统胃肠副反应中枢神系统副作神质焦虑注意力集中轻微头痛等中金刚烷胺较金刚乙胺发生率高胃肠道反应表现恶心呕吐副作般较轻停药迅速消失③肾功全患者剂量调整：金刚烷胺剂量肌酐清率≥50ml／min时酌情减少密切观察副反应必时停药血透金刚烷胺清影响肌酐清率<10ml／min时金刚乙胺推荐减100mg／d
表11 金刚烷胺金刚乙胺法量
药名 年龄（岁）
19 1012 1316 ≥65
金刚烷胺 5mg（kgd） 100mg 100mg
(高150mgd) 2次日 2次日 ≤100mgd
金刚乙胺 推荐 推荐 100mg2次日 100mg200mgd
(2)神氨酸酶抑制剂：目前2品种奥司韦(oseltaMivir)扎米韦(zanamivir)国目前奥司韦批准床①法剂量：奥司韦：成75mg2次／日连服5天应症状出现2天开始药童法见表1—21岁推荐扎米韦：6岁童成
表1—2童奥司韦量(mg)
药名 体重（公斤）
≤15 1623 2440 >40
奥司韦 30 45 60 75
剂量均次吸入10mg2次／日连5天应症状出现2天开始药6岁童推荐作②良反应：奥司韦良反应少般恶心呕吐等消化道症状腹痛头痛头晕失眠咳嗽乏力等良反应报道扎米韦吸入常见良反应头痛恶心咽部适眩晕鼻出血等哮喘慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者出现支气痉挛肺功恶化③肾功全患者需调整扎米韦吸入剂量肌酐清率<30ml／min患者奥司韦减量75mg1次／日
4．抗菌药物治疗 细菌感染根病原菌选敏感抗菌药物验药常选青霉素第代第二代头孢菌素环酯类氟喹诺酮类
急性气支气炎
概述
急性气支气炎(acute tracheobronchitis)病毒细菌感染物理化学性刺激敏素等气支气黏膜造成急性炎症该病数病毒感染致中成流感病毒腺病毒引起童呼吸道合胞病毒副流感病毒见外柯萨奇病毒鼻病毒冠状病毒等肺炎支原体肺炎衣原体病常见病原体细菌感染病占重位资料显示细菌感染病占例超10％常见致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡莫拉氏菌百日咳杆菌等百日咳杆菌感染认童发病年年轻感染升然细菌感染作致病子病占例高值重视该病常病毒感染基础合细菌支原体衣原体感染病毒感染抑制肺泡巨噬细胞吞噬力纤毛皮细胞活力造成呼吸道免疫功低细菌支原体衣原体等病原菌入侵机会非生物性病中粉尘刺激性气体(包括二氧化氮二氧化硫氨气氯气等)环境刺激物(包括二氧化碳烟雾臭氧)等
常见敏原包括花粉机粉尘真菌孢子等吸入引起气支气敏性炎症
病理改变气支气黏膜充血水肿黏液腺体肥分泌物增加纤毛皮细胞损伤脱落黏膜黏膜层炎症细胞浸润淋巴细胞中性粒细胞急性炎症消退气支气黏膜结构完全恢复正常
该病常见呼吸道疾病咳嗽症状健康成通常持续1～3周常继发病毒性细菌性呼吸道感染冬季气候突变时节发限性
床表现
1．起病先呼吸道感染症状鼻塞流涕咽痛声音嘶哑全身症状发热轻度畏寒头痛全身酸痛等全身症状般3～5天消退
2开始般刺激性干咳着卡症状减轻咳嗽逐渐明显成突出症状受凉吸入冷空气晨起睡觉体位改变体力活动咳嗽加重咳嗽症状般持续1～3周吸烟者更长百日咳杆菌感染咳嗽症状常超3周通常达4～6周超半数伴咳痰开始时常黏液痰部分病着病程发展转脓性痰
3．相部分病气道高反应性发生支气痉挛时表现气急喘鸣胸闷等症状
4．该病体征呼吸音增粗干性啰音湿性啰音等支气痉挛时闻哮鸣音部分患者明显体征
5．病毒感染时血白细胞计数降低细菌感染时血白细胞总数中性粒细胞例增高
6．X线胸片般异常仅肺纹理增粗
诊断点
1．根床表现明确床诊断进行相关实验室检查进步作出病原学诊断须注意肺炎肺结核支气扩张症肺脓肿肺癌等鉴疾病常咳嗽咳痰症状胸部X线检查发现特征性影学改变
2．肺功检查发现相部分患者气道反应性增高通常性病部分患者气道反应性增高现象少数患者闻干性啰音应注意支气哮喘相鉴
3．流行性感症状病相似流行性感发热头痛全身酸痛等全身症状病咳嗽等呼吸道症状表现
4．该病少超3周咳嗽超3周称持续性慢性咳嗽应注意否鼻漏哮喘吸入性肺炎胃食反流等疾病致
治疗方案原
1．时注重锻炼身体增强体质防治感预防病效措施应注意避免粉尘刺激性气体环境刺激物等害刺激物刺激花粉等敏原吸入
2．注意适休息发热头痛全身酸痛等全身症状明显时加阿司匹林等解热镇痛药治疗
3．止咳化痰等症治疗病措施常止咳药喷托维林成次25mg3～4次／日右美沙芬成次15～30mg3～4次／日成次15～30mg3次／日祛痰剂氯化铵成次003～006g3次／日氨溴索成次30mg3次／日
4．部分患者气道反应性增高导致支气痉挛床出现喘息症状时应β受体激动剂沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入成次01～03mg3～4次／日应氨茶碱等药物解痉喘成次01～02g3次／日根病情药1～2周吸入β受体激动剂减轻患者咳嗽症状缩短咳嗽持续时间
5．病宜常规抗生素特病未明者应盲目抗生素目前认抗生素缩短病程减轻病情应注意滥抗生素导致耐药菌产生二重感染等严重果
6．病毒感染病病抗病毒药物治疗
7．细菌感染合严重基础疾病患者注意合理抗生素常抗生素β酰胺类喹诺酮类根痰细菌培养药敏结果选择抗生素肺炎支原体肺炎衣原体感染时首选环酯类抗生素
慢性支气炎
概述
慢性支气炎感染非感染素引起气支气黏膜周围组织慢性非特异性炎症床出现咳嗽咳痰喘息等症状年持续3月连续2年更长肺功正常应外已知原慢性咳嗽病种常见病发病年龄增长患病率增高50岁患病率高达15％更病流行慢性刺激(吸烟刺激性烟雾害粉尘气污染等)感染病毒支原体细菌等敏素气候变化等密切相关
床表现
1．起病前急性支气炎流感肺炎等急性呼吸道感染史
2．常寒冷季节发病
3．床出现咳嗽咳痰症状尤晨起著痰白色黏液泡沫状黏稠咳出急性呼吸道感染时症状加剧痰量增黏稠度增加黄色脓性偶痰中带血
4．出现敏现象发生喘息喘息型支气炎患者症状加剧继发感染时常哮喘样发作气急卧
5．慢性支气炎早期体征肺底部闻干湿性啰音喘息症状者范围出现轻度哮鸣音长期发作者肺气肿体征
6．X线征象单纯型慢性支气炎X线检查阴性仅见两肺部纹理增粗呈索条状合支气周围炎时斑点阴影重叠
诊断点
1床慢性反复咳嗽咳痰伴喘息年发病少3月连续2年者
2．年发病持续足3月明确客观检查(X线肺功等)诊断
3排心肺疾患(肺结核肺尘埃沉着病支气哮喘支气扩张肺癌心脏病心功全慢性鼻炎等)引起咳嗽咳痰伴喘息等
床分型分期
1．单纯型符合慢性支气炎诊断标准具反复咳嗽咳痰两项症状
2．喘息型符合慢性支气炎诊断标准咳嗽咳痰外尚喘息症状
常伴次出现哮鸣音
鉴诊断
1．支气扩张 咳嗽反复量咳脓痰较反复咯血症状两肺部闻湿啰音胸部X线检查野支气纹理增粗紊乱卷发状阴影支气碘油造影示柱状囊状支气扩张
2．肺癌 发生40岁男性长期吸烟者刺激性咳嗽咳少量黏痰常痰中带血慢性咳嗽性质改变者反复阻塞性肺炎抗生素治疗未完全消散者痰脱落细胞纤维支气镜等检查明确诊断
3．支气哮喘 起病年龄轻常家族敏性病史发作性哮喘特征发作时两肺满布哮鸣音缓解毫症状咳嗽症状支气哮喘病例1月时期中喘息哮鸣音
4．肺间质纤维化 慢性床肺间质纤维化开始阶段咳嗽咳痰偶感气短胸部侧闻爆裂音杵状指血气分析示动脉血氧分压降
5．肺结核 常伴低热力盗汗咯血消瘦等症状痰结核菌涂片胸部X线检查明确诊断
6．心脏病 肺瘀血引起咳嗽常干咳痰量病史中心悸气短肢水肿心脏杂音等征象体格检查X线胸片心电图超声心动图检查协助诊断
治疗方案
1．预防措施戒烟避免烟雾刺激增强体质提高抗病力
2．急性发作期慢性迁延期治疗控制感染祛痰镇咳伴喘息时加解痉喘药物
(1)抗感染治疗：般病例患者常见病原菌类型药物敏感情况选抗生素治疗选B酰胺类／B酰胺酶抑制剂第二代头孢菌素环酯类喹诺酮类阿莫西林2～4g／d分3～4次口服氨苄西林2～4g／d分4次口服头孢氨苄2～4g／d头孢拉定1～2g／d分4次口服头孢呋辛1g／d头孢克洛750mg／d分3次口服抗菌治疗疗程般7～10天反复感染病例适延长治疗3天病情未见转者应根痰细菌培养药物敏感试验结果选择抗生素
严重感染时选氨苄西林环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星等静脉
滴注药联合阿米卡星奈米星静脉滴注药
(2)祛痰镇咳药：盐酸氨溴索30mg化痰片500mg3次／日口服溴新复方甘草合剂等均定祛痰作痰黏稠咳出时超声雾化吸入氨溴索稀释气道分泌物干咳刺激性咳嗽时选喷托维林25mg 3次／日右美沙芬30mg3次／日等
慢性支气炎刺激性干咳外宜单纯采镇咳药物痰液排出病情加重
(3)解痉喘药：具喘息症状选解痉喘药物氨茶碱01～02g3次／日口服丙卡特罗50mg2次／日口服索茶碱01G2次／日口服应异丙托溴胺(溴化异丙托品)气雾剂沙丁胺醇特布林气雾剂等吸入治疗
3．缓解期治疗避免发病高危素急性加重诱发素增强机体免疫力戒烟控制职业环境污染减少害气体害颗粒吸入减轻气道肺异常炎症反应采气炎菌苗发作季节前开始应周皮注射次剂量01ml开始次递增01～0．2ml直05～10ml维持量效时应坚持1～2年核酪注射液(麻疹病毒疫苗培养液)周皮注射2次次2～4ml卡介苗注射液周注射3次次1ml发病季节前药连3月减少感慢性支气炎发作卡介菌糖核酸注射液剂量1ml肌注射隔日次18次预防治疗慢性支气炎感支气哮喘
社区获性肺炎
概述
社区获性肺炎指医院外环境中微生物入侵引起肺部炎症包括社区受感染处潜伏期原住院发病者
然抗微生物化学治疗支持治疗重症监护断进步CPA然种高发病率高病死率疾病影响CPA发病预素床病情轻重差认真评价素病情严重程度决定初治疗否住院基国幅员辽阔情况存差距CPA处理应结合细菌耐药监测资料利卫生资源状况作出选择基点程序必须遵循
床表现
1．CAP呈急性起病病原体宿免疫状态发症年龄等差异
2．咳嗽常见症状伴咳痰常呼吸困难胸痛发生率年龄增长减少呼吸加快发生率增龄增加咯血CAP少见免疫低宿肺炎床表现受免疫损害类型程度等素影响中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑呼吸道症状少缺
3．全身症状绝数发热寒战年龄增长减少部分患者出现高热乏力常见常见症状出汗头痛肌肉酸痛厌食相少见症状咽痛恶心呕吐腹泻等老肺炎呼吸道症状少精神振神志改变活动力降心血方面改变
4．体征常呈热性病容重者呼吸急促发绀典型者胸部检查患侧呼吸运动减弱触觉语颤增强叩诊浊音听诊闻支气呼吸音支气肺泡呼吸音湿啰音果病变累胸膜闻胸膜摩擦音出现胸腔积液相应体征注意胸部体征常病变范围实变程度累胸膜否等情况异心率通常加快发中毒性心肌病变出现心音低钝奔马律心律失常周围循环衰竭老年心动速较常见军团菌病动物源性非典型病原体肺炎Q热鹦鹉热支原体肺炎时相缓脉
5．X线征象影学形态表现肺部浸润性病变呈云雾状片状斑片状充分实变时见支气充气征分布全叶仅涉段亚段呈叶段分布时病变呈现细支气腺泡渗出两肺称支气肺炎见老年伴严重基础疾病COPD患者X线表现尚间质性改变粟粒微结节改变团块状改变空洞形成等均少见病原体致肺炎X线表现
诊断点
确定肺炎初步床诊断：
(1)发热≥38℃
(2)期出现咳嗽咳痰原呼吸道症状加重出现脓痰伴伴胸痛
(3)肺部实变体征()湿性啰音
(4)WBC>10×109／L中性粒细胞百分增高伴伴核左移
(5)X线新出现进展性肺部浸润性病变
⑤+①～④中1条
1．注意事项老年免疫低患者应述诊断标准时应注意前者罹患CAP发热呼吸道症状明显突出表现神志精神状态心血系统方面改变应时行X线检查者发CAP时发热唯表现应严密动态观察早作影学动脉血气检查
2．传统非典型肺炎(肺炎支原体肺炎衣原体军团菌致肺炎)特异性表现单纯床X线表现足诊断综合症状体征实验室检查作出床诊断进行验性抗菌治疗进步选择实验室检查
(1)肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁基础疾病社区家庭中发病剧咳少痰胸部体征少血白细胞正常X线显示毛玻璃状病灶变化迅速
(2)军团菌肺炎：急性起病发热意识改变脑病腹痛伴腹泻相缓脉显微镜血尿肾功损害低钠血症低磷酸盐血(PO2)症性肝功损害β—酰胺类治疗效
鉴诊断
初步确定CAP诊断必须继续访动态观察补充完善项诊断检查排某特殊病原体致肺炎传染性非典型肺炎(SARS)肺结核肺真菌病肺寄生虫病模拟肺炎非感染性肺部疾病(肺部肿瘤肺张肺水肿肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺间质性疾病特隐源性机化性肺炎肺血炎肺肉芽肿病等)
1．病情严重程度评价住院决策 根患者床情况病情轻重决定否住院治疗
CURB65评分：包括新出现意识清(confusionC)血尿素(uremiaU)>7mmol／L呼吸频率(respirationR)≥30次／分血压(bloOd pres—sureP)<90／60mmHg65(年龄>65岁)5项指标项1分≥2分患者均需住院治疗简化评分法测定尿素(CI出65)更适合基层医疗机构法简便适估计预帮助
2．病原学诊断确定诊断时应明确病原学诊断便指导治疗具体方法注意事项参考床技术操作规范书
治疗原方案
治疗原
1．时验性抗菌治疗 完成基检查病情评估应快予验性抗菌治疗药物选择：CAP病原谱流行学分布细菌耐药监测资料床病情评价抗菌药物理实践知识(抗菌谱抗菌活性药动学／药效学剂量法良反应药物济学)治疗指南等宿特定状态增加某病原体易感性(表8—1)某细菌特定易感危险素(表8—2)验性抗菌治疗选择药物重参考抗菌治疗时应考虑国社会济发展水等种素获病原学诊断应时调整治疗方案
表8—1 宿特定状态CAP患者易感染病原体
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状态发症 易感染特定病原体
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酗酒 肺炎链球菌（包括耐药肺炎链球菌）厌氧菌肠道革兰阴性杆菌军团菌属
COPD吸烟者 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡莫拉菌
居住养老院 肺炎链球菌肠道革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌厌氧菌肺炎衣原体结核分枝杆菌
患流感 金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌
接触鸟类 鹦鹉热衣原体新型隐球菌
疑吸入素 厌氧菌
结构性肺病（支气 铜绿假单胞菌洋葱伯克霍尔德菌金黄色葡萄球菌
扩张肺囊性纤
维化弥漫性泛细
支气炎等）
期应抗生素 耐药肺炎链球菌肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌
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表82 某细菌易感危险素
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特定细菌 危险素
耐药肺炎链球菌 年龄65岁3月应p酰胺类抗生素治疗酗酒种床发症免疫抑制性疾病(包括应糖皮质激素治疗)接触日托中心童
军团菌属 吸烟细胞免疫缺陷：移植患者肾衰竭肝功衰竭糖尿病恶性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌 居住养老院心肺基础病种床发症期应抗生素
铜绿假单胞菌 结构性肺疾病（支气扩张肺囊性纤维化弥漫弥漫性泛细支气炎等)糖皮质激素应(泼尼松>10mg／d)1月中广谱抗生素应>7天营养良外周血中性粒细胞计数<1×109L
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2重视病情评估病原学检查 应力争初始验性治疗48～72时进行病情评价效治疗反应首先表现体温降呼吸道症状改善白细胞计数恢复X线胸片病灶吸收般出现较迟症状明显改善维持原治疗通常效抗菌治疗48～72时更长时间床影生明显改善应注意分析原：
原包括：①治疗足治疗方案未覆盖重病原体(金黄色葡萄球菌假单胞菌)细菌耐药②少见病原体(结核杆菌真菌肺孢子菌肺吸虫等)③出现发症(感染性非感染性)④非感染性疾病果评估认治疗足性较时更改抗菌治疗方案作验性治疗次更换方案效应进步拓展思路寻找原选择相关检查CT侵入性采样免疫学分子生物学检查进行非感染性疾病关检查肺活检等
3．初始验性治疗求覆盖CAP常见病原体推荐β—酰胺类联合环酯类单喹诺酮类(左氧氟沙星莫西沙星)
4．轻中度CAP提倡门诊治疗某需住院者应床病情改善静脉抗生素治疗转口服治疗早期出院
5．抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌细菌肺炎般疗程7～10)天短程治疗缩短5天肺炎支原体肺炎衣原体肺炎10～14天免疫健全宿军团菌病10～14天免疫抑制宿应适延长疗程决定疗程参考基础疾病药敏床病情严重程度等综合考虑
6．支持治疗 重症CAP时维持正常呼吸循环营养支持均十分重必须保持呼吸道通畅
二治 疗
1．初始验性抗菌治疗推荐药物见表8—3
表8—3群CAP初始验性治疗推荐
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常见病原体 初始验性治疗抗菌药物选择________________________________________________________________
青壮年 肺炎链球菌肺炎支 ①青霉素类(青霉素G阿莫西林等)②西环素(强力霉
基础疾 原体流感嗜血杆菌 素) ③环酯类④第代第二代头孢菌素⑤喹
病患者 肺炎衣原体 诺酮类(左氧氟沙星莫西沙星等)
老年 肺炎链球菌流感嗜血 ①第二代头孢菌素(头孢呋辛头孢丙烯头孢克罗
基础 需氧革兰阴性杆菌金 等)单联合环酯类②β—酰胺类β—酰
疾病患者 黄色葡萄球菌卡莫 胺酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴
拉菌等 坦)单联合环酯类③喹诺酮类
需入院 肺炎链球菌 ①静脉注射第二代头孢菌素单联合注
治疗 流感嗜血杆 静脉射环酯类②静脉注射呼吸喹诺酮
必收住 菌混合感 类③静脉注射β—酰胺类β—酰胺酶抑制剂
疾病患者 黄色葡萄球菌 (阿莫西林／克拉维酸氨苄西林舒巴坦)
ICU患者 (包括厌氧菌) 单联合静脉注射环酯类④头孢
需氧革兰阴性 噻肟头孢曲松单联合静脉注射环
杆菌金黄色 酯类
葡萄球菌
肺炎支原体
肺炎衣原体呼
吸道病毒等
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入住ICU患者
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A组： 肺炎链球菌需氧革兰 ①头孢曲松头孢噻肟联合静脉注
铜绿假 阴性杆菌嗜肺军团 射环酯类②静流感脉注射喹
单胞菌 菌肺炎支原体流感 诺酮类联合氨基糖苷类③静脉注
感染危 嗜血杆菌金黄色葡萄 射β—酰胺类β—酰胺酶抑制剂(阿
险素 球菌等 莫西林／克拉维酸氨苄西林舒巴坦) 联合静脉注射环酯类④厄培南联合静脉注射环酯类
B组： A组常见病原体+铜绿 ①具抗假单胞菌活性B—酰胺
铜绿 假单胞菌 类抗生素(头孢啶头孢吡肟
假单胞 哌拉西林／唑巴坦头孢哌酮舒
菌感染 巴坦亚胺培南美罗培南等) 联
危险素 合静脉注射环酯类必时时联氨基糖苷类②具抗假单胞菌活性B—酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类③静脉注射环丙沙星左氧氟沙星联合氨基糖苷类
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2．症治疗 包括退热止咳化痰缺氧者吸入氧气
3．发症处理合胸腔积液者积液量较症状明显者抽液治疗
慢性阻塞性肺疾病
概述
慢性阻塞性肺疾病(COPD)种具气流受限特征疾病气流受限完全逆呈进行性发展肺部香烟烟雾等害气体害颗粒异常炎症反应关COPD累肺部引起全身症状
COPD慢性支气炎肺气肿密切相关慢性支气炎肺气肿患者肺功检查出现气流受限完全逆时应诊断COPD患者慢性支气炎肺气肿气流受限诊断COPD
慢性阻塞性肺疾病常见病患病数病死率高期流行病学调查国40岁群COPD约占82％
床表现
症 状
缓慢起病病程长症状：
1．慢性咳嗽 通常首发症状常晨间咳嗽明显睡眠时阵咳排痰
2．咳痰 般白色黏液浆液性泡沫性痰偶带血丝清晨排痰较
3．气短呼吸困难COPD标志性症状早期劳力时出现逐渐加重致日常活动甚休息时感气短
4．喘息胸闷部分病特重度患者出现 5．晚期病体重降肌肉萎缩力食欲减退等
二体 征
早期体征明显疾病进展出现体征
1．视诊触诊胸廓前径增剑突胸骨角增宽——桶状胸患者呼吸变浅频率增快缩唇呼吸等
2．叩诊心界缩肝浊音界降肺部清音
3．听诊两肺呼吸音减弱呼气延长患者闻干性啰音()湿性啰音
外患者常吸烟史粉尘烟雾害气体接触史
实验室检查特殊检查
肺功检查
判断气流受限客观指标COPD诊断严重程度评价疾病进展重意义条件者应进行
1．秒钟力呼气容积占力肺活量百分(FEV1／FVC)评价气流受限项敏感指标
秒钟力呼气容积占预计值百分(FEVl％预计值)评估COPD严重程度良指标变异性较易操作
吸入支气扩张剂FEV1／FVC<70％者确定完全逆气流受限
2．肺总量(TLC)功残气量(FRC)残气量(RV)增高肺活量(VC)降低表明肺度充气参考价值
TLC增加RV增高程度RV／TLC增高
3．深吸气量(IC)降低IC／TLC降反映肺度膨胀指标呼吸困难程度甚COPD生存率关
4．氧化碳弥散量(DLCO)DLCO肺泡通气量(VA)值(DL—CO／VA)降该项指标供诊断参考
二胸部X线检查
COPD早期胸片变化出现肺纹理增粗紊乱等非特异性改变出现肺气肿改变
X线胸片改变COPD诊断意义作确定肺部发症肺疾病鉴
三胸部CT检查
CT检查应作COPD常规检查高分辨率CT疑问病例鉴诊断定意义
四血气检查
确定发生低氧血症高碳酸血症酸碱衡紊乱仅适COPD合呼吸衰竭者
五
COPD合细菌感染时血白细胞增高中性粒细胞核左移痰细菌培养检出病原菌常见病原菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡莫拉菌肺炎克雷白杆菌等
诊断严重程度分级
根床症状体征吸烟等高危素史肺功检查等综合分析确定完全逆气流受限COPD)诊断必备条件吸入支气舒张剂FEV1／FVC<70％确定完全逆性气流受限具吸烟史()环境职业污染接触史咳嗽咳痰呼吸困难症状者均应行肺功检查
少数患者咳嗽咳痰症状仅肺功检查时FEV1／FVC<70％／FEV1<80％预计值病外疾病考虑诊断COPD
根吸入支气舒张剂FEVl／FVCFEVl％预计值结果作COPD肺功分级(表3—1)
表3—1 COPD肺功分级
I级 FEVl／FVC<70％
(轻度) FEVl≥80％预计值
Ⅱ级 FEVl／FVC<7O％
(中度) 50％≤FEVl<80％预计值
Ⅲ级 FEVl／FVC<70％
(重度) 30％≤FEVl<50％预计值
Ⅳ级 FEVl／FVC<70％
(极重度) FEVl<30％预计值FEV1<50％预计值伴呼吸衰竭
根肺功分级结合床表现估计COPD患者床严重程度：
I级(轻度COPD)I级肺功异常外通常伴伴咳嗽咳痰时患者没认识肺功异常
Ⅱ级(中度COPD)Ⅱ级肺功异常症状进展气短症状运动气短加重患者常诊
Ⅲ级(重度COPD)具Ⅲ级肺功异常气短症状加剧反复出现急性加重影响生活质量
Ⅳ级(极重度COPD)肺功严重受损(Ⅳ级)患者生活质量明显降果发生急性加重危生命
外患者体重指数(BMI)6分钟步行距离(6 MD)生活质量评估(圣乔治呼吸问卷)作估计COPD病情严重程度指征
COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出现超越日常状况持续恶化需改变基础唧常规药者通常疾病程中短期咳嗽咳痰气短()喘息加重痰量增呈脓性黏液脓性伴发热等症状稳定期指患者咳嗽咳痰气短等症状稳定症状轻微
鉴诊断
支气哮喘
童青少年期起病发作性哮喘特征发作时两肺布满哮鸣音缓解症状消失常家庭敏史哮喘气流受限逆性支气舒张试验阳性
二支气扩张
反复发作咳嗽咳痰咯血症状合感染时量脓性痰肺部湿性啰音杵状指部分胸部X片显示肺纹理粗乱呈卷发状高分辨C2见支气扩张改变
三肺 结 核
低热乏力盗汗等结核中毒症状痰检发现结核分枝杆菌胸部X线片检查发现结核病灶
四肺 癌
慢性咳嗽咳痰期痰中带血反复发生胸部X线片C2发现占位病变阻塞性肺张肺炎痰细胞学检查屈支气镜检查肺部病变活检助明确诊断
五
较少见闭塞性细支气炎弥漫性泛细支气炎需注意鉴
发症
慢性呼吸衰竭
常重症COPD急性加重时发生COPD症状明显加重发生低氧血症()高碳酸血症具缺氧二氧化碳潴留床表现
二慢性肺源性心脏病
COPD肺病变引起肺血床减少缺氧致肺动脉痉挛导致肺动脉高压右心室扩肥终发生右心功全
治疗
稳定期治疗
1．教育劝导患者戒烟职业环境粉尘刺激性气体致者应脱离污染环境
2．支气舒张剂 包括短期需应暂时缓解症状长期规应预防减轻症状两类
短效β2受体激动剂：沙丁氨醇气雾剂次100～2 00ug(1～2喷)雾化吸入疗效持续4～5时24时超8～1 2喷特布林(terbutaline)气雾剂样作
短效抗胆碱药：慢性阻塞性肺疾病常制剂品种异丙托溴铵(ipratropine)气雾剂雾化吸入起效较沙丁氨醇慢持续6～8时次40～80ug(喷20ug)3～4次／日
茶碱类：缓释茶碱次02 g早晚次氨茶碱01g3次／日支气扩张剂外长效β2受体激动剂尚沙美特罗福莫特罗等制剂目前较少单独
噻托溴铵长效抗胆碱药具较作
品种支气舒张剂联合应增强支气舒张作减少良反应
3．吸入糖皮质激素 长期规律吸入糖皮质激素仅适FEVl<50％预计值(Ⅲ级Ⅳ级)床症状反复急性加重COPD患者糖皮质激素长效β2受体激动剂联合制剂吸入单效果
4．祛痰药 痰易咳出者应常药物盐酸氨溴索次3 0mg3次／日羧甲司坦次05g3次／日N乙酰半胱氨酸等
二急性加重期治疗
1．确定急性加重期原病情严重程度见急性加重原细菌感染病毒感染
2．根病情严重程度决定门诊住院治疗
3．支气舒张剂 药物稳定期严重喘息症状者予较剂量雾化吸入治疗应沙丁氨醇2500ug异丙托溴铵500ug沙丁氨醇1 000ug加异丙托溴铵250～500ug通型喷雾吸入器病吸入治疗缓解症状
4．控制性吸氧 发生低氧血症者鼻导吸氧通Venturi面罩吸氧FiO221+ 4×氧流量(L／min)公式估计吸入氧浓度参考价值般吸入氧浓度应2 8％～30％避免吸入氧浓度高引起二氧化碳潴留
5．抗生素 患者呼吸困难加重咳嗽伴痰量增加脓性痰时应根预期病原菌类型药物敏感情况积极选抗生素治疗予β酰胺类／β酰胺酶抑制剂第二代头孢菌素环酯类新氟喹喏酮类等门诊阿莫西林／克拉维酸头孢呋辛05g2次／日左氧氟沙星02g2次／日较重者应头孢曲松钠20g加生理盐水100ml中静脉滴注1次／日住院患者根疾病严重程度预计病原菌更积极予抗生素般静脉滴注药
6．糖皮质激素 需住院治疗急性加重期患者(FEV1<50％预计值)考虑口服泼尼松30～40mg／d静脉予甲泼尼龙连续10～14天
患者呼吸衰竭肺源性心脏病心力衰竭具体治疗方法参考相关容
急性胃炎
急性胃炎系指原致胃黏膜急性炎症损伤常见病酒精药物应激感染十二指肠液反流胃黏膜缺血缺氧食物变质良饮食惯腐蚀性化学物质放射损伤机械损伤等
床表现
腹痛恶心呕吐食欲减退急性胃炎常见症状药物应激状态致胃炎常呕血黑便首发症状出血量时导致失血性休克食物中毒引起急性胃炎常时发生急性肠炎出现腹泻重时脱水电解质紊乱酸中毒甚低血压腐蚀性胃炎常引起腹部剧痛频繁呕吐伴寒战发热部分患者仅胃镜见症状
体征：数患者仅腹脐周压痛肠鸣音亢进特殊类型急性胃炎出现急腹症甚休克
诊断点
1．胃镜检查助诊断食物中毒患者宜呕吐症状缓解考虑否需行胃镜检查药物应激素致急性胃黏膜病变宜时检查期早期诊断吞服腐蚀剂者胃镜禁忌胃镜见胃黏膜局部弥漫性充血水肿炎性渗出物附着散点片状糜烂浅溃疡等出血症状者见胃黏膜新鲜出血褐色血痂黏液湖鲜红色咖啡色活检组织学见黏膜层中性粒细胞浸润糜烂
2疑出血者应作呕吐物粪便隐血试验红细胞计数血红蛋白测定红细胞压积
3．感染素引起者应作白细胞计数分类检查粪便常规培养
4．X线钡剂检查诊断价值
5．急性胃炎应作出病诊断药物性急性胃炎常见非甾体抗炎药(NSAIDs)酮洛芬吡罗昔康消炎痛等阿司匹林致严重外伤败血症呼吸衰竭低血容量性休克烧伤脏器功衰竭中枢神系统损伤等应激状态时警惕急性胃黏膜病变发生常见酒精性急性胃炎急性腐蚀性胃炎等
6．急性胃炎应急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎相鉴
治疗方案原
1．针病损害子积极治疗原发病
2．严重时禁食流质半流质饮食
3．症支持疗法：呕吐患者进食应补液葡萄糖生理盐水维持水电解质衡伴腹泻者注意钾补充腹痛者阿托品复方颠茄片山莨菪碱等解痉药
4．药物治疗
(1)抑酸剂：应H2受体阻滞剂：雷尼丁150mg日2次法莫丁20mg日2次西咪丁200mg日3次4次口服者静脉滴注
(2)胃黏膜保护剂抗酸剂：硫糖铝胶体铋氢氧化铝凝胶剂氢氧化镁混合剂日3～4次口服
(3)细菌感染引起者根病情选氟喹诺酮类制剂氨基甙类制剂头孢菌素
(4)应激性急性胃炎常出现消化道出血应抑制胃酸分泌提高胃pH床常法莫丁40～80mg／d静脉滴注雷尼丁300mg／d静脉滴注质子泵抑制剂抑酸效果更强疗效更显著奥美拉唑40～80mg静脉注射静脉滴注日2～3次处置见消化道出血章节
慢性胃炎
慢性胃炎系指种原引起胃黏膜慢性炎症()腺体萎缩性病变病幽门螺杆菌(Helicobacter pyloriHp)感染密切相关国成年感染率发达国家明显增高感染阳性率年龄增长增加胃窦炎患者感染率般70％～90％原长期服损伤胃黏膜药物非甾体抗炎药阿司匹林吲哚美辛(消炎痛)等十二指肠液反流中胆汁肠液胰液等减弱胃黏膜屏障功胃黏膜发生炎症糜烂出血胃腔H+反弥散胃黏膜刺激肥细胞促进组胺分泌引起胃壁血扩张炎性渗出慢性炎症持续存外口鼻咽部慢性感染灶酗酒长期饮浓茶咖啡等胃部深度X线射导致胃炎国胃炎胃窦部损伤炎症持续引起腺体萎缩肠腺化生慢性胃炎发病常年龄增长增加胃体萎缩性胃炎常身免疫损害关
床表现
1．症状特异性中腹适饱胀隐痛烧灼痛疼痛节律性般食重常食欲振嗳气反酸恶心等消化良症状部分患者床症状胃黏膜糜烂者出现少量量消化道出血胃体萎缩性胃炎合恶性贫血者出现贫血貌全身衰竭乏力精神淡漠消化道症状明显
2．查体腹部轻压痛胃体胃炎时伴舌炎贫血征象
诊断点
1慢性胃炎诊断胃镜见胃黏膜组织病理检查消化道症状者应进行胃镜检查外早期胃癌胃溃疡等疾病中年女性患者应作胆囊超声检查排胆囊结石
镜组织学诊断2000年5月全国慢性胃炎研讨会识意见(中华消化杂志200020：199～201)
(1)分类：镜慢性胃炎分浅表性胃炎(称非萎缩性胃炎)萎缩性胃炎时存坦糜烂隆起糜烂胆汁反流诊断非萎缩性萎缩性胃炎伴糜烂伴胆汁反流
(2)病变分布范围：胃窦胃体全胃
(3)诊断：非萎缩性胃炎表现红斑(点片状条状)黏膜粗糙出血点／斑萎缩性胃炎表现黏膜呈颗粒状血透露色泽灰暗皱襞细
(4)活检取材：取2～3块标胃窦弯1块弯l块胃体弯l块标须分开装瓶病理科提供取材部位镜见简病史
(5)组织学分级标准：5种形态变量分级(Hp慢性炎症活动性萎缩肠化)分成轻度中度重度4级(0++++++)
①Hp：观察胃黏膜液层表面皮凹皮腺皮表面Hp
②活动性：慢性炎症背景中性粒细胞浸润
③慢性炎症：根慢性炎症细胞密集程度浸润深度分级
④萎缩：指胃固腺体减少幽门腺萎缩指幽门腺减少肠化腺体代胃底(体)腺萎缩指胃底(体)腺假幽门腺化生肠化腺体身减少
⑤肠化
组织学特征：分非特异性特异性两类前者包括淋巴滤泡凹皮增生肠腺化生假幽门腺化生等者包括肉芽肿集簇性嗜酸性粒细胞浸润明显皮淋巴细胞浸润特异性病原体等
异型增生分轻度中度重度3级关组织学种病变具体分级标准请参阅全国慢性胃炎识意见
(6)病理诊断报告：应包括部位特征形态学变化程度病循应报告病结合镜见取材部位块标组织学变化作出诊断胃窦胃体均炎症者称慢性胃炎胃窦胃体炎症程度相差两级时应加修饰词例慢性(活动性)胃炎胃窦
(7)特殊类型慢性胃炎胃病：肉芽肿性胃炎嗜酸性胃炎疣状胃炎慢性淋巴细胞性胃炎巨胃黏膜肥厚症(M6n6trier病)等应注意判断
2．幽门螺杆菌检查：种方法组织学尿素酶细菌培养13CC尿素呼气试验粪便Hp抗原检测镜观察取黏膜组织作快速尿素酶试验较方便
3．测定胃酸分泌功：常五肽胃泌素刺激试验测定基础胃酸分泌量(BAO)胃酸分泌量(MAO)高峰胃酸分泌量(PAO)胃液pH明显低酸酸提示胃体萎缩性胃炎
4．X线钡餐检查：排消化性溃疡胃癌等疾病
5．疑胃体萎缩性胃炎时作血常规胃酸分泌量测定血清胃泌素浓度血清维生素B12浓度维生素B12吸收试验血清壁细胞抗体子抗体骨髓穿刺涂片等检查
治疗方案原
1．针病应清鼻口咽部感染灶戒烟忌酒饮食宜软易消化避免粗糙忌含浓烈辛辣调料食品服胃刺激药物老年性胃黏膜程度萎缩肠化难逆转活动性炎症时积极治疗
2．药物治疗
(1)根幽门螺杆菌感染
(2)胃黏膜保护剂：硫糖铝片混悬液10g口服日3～4次饭前lh睡前胶体次枸橼酸铋110mg120mg口服日4次餐前半时睡前宜超8周普瑞酮50mg口服日3次饭半时服
(3)H2受体阻滞剂：雷尼丁150mg日2次法莫丁20mg日2次西咪丁20mg日3次4次口服者静脉滴注
(4)促胃动力药：潘立酮10mg西沙利5mg甲氧氯普胺5mg酌选口服日3次适合伴胃垂幽门张力降低胆汁反流者缓解恶心腹胀等消化良症状
(5)助消化药稀盐酸：慢性萎缩性胃炎黏膜糜烂者尤胃体萎缩性胃炎作补偿治疗酶片胰酶片胃蛋白酶合剂10ml口服日3次1％稀盐酸2～5ml口服日3次
(6)胃体萎缩性胃炎：目前效治疗方法症治疗合恶性贫血者需终生注射维生素B12100ug肌注日次缺铁性贫血者补充铁剂硫酸亚铁片03g琥珀酸亚铁100mg时加维生素C口服日3次适补充微量元素锌硒B胡萝卜素等
3．关手术问题：萎缩性胃炎肠化手术绝指征伴息肉异型增生局灶性凹陷隆起者应加强访慢性萎缩性胃炎伴重症异型增生重度肠化生尤肠型肠化者考虑手术治疗
糖 尿 病
概述
糖尿病遗传素环境素交互作致胰岛素分泌障碍()周围靶组织胰岛素产生抵抗造成持续性高血糖症长期代谢紊乱引起全身组织器官损害代谢综合征急性代谢紊乱致危象危生命眼肾心血神病变等慢性发症更糖尿病致残致死原应早进行防治
床表现
1．1型糖尿病通常起病急明显饮尿食消瘦乏力(三少)症状伴视力模糊皮肤感觉异常麻木女性患者伴外阴瘙痒
2．2型糖尿病部分出现典型三少症状体重减轻前常先肥胖史发病早期糖尿病前期出现午餐晚餐前低血糖症状少患者长期明显症状仅体检疾病检查始发现血糖升高发症诊诊断糖尿病
诊断点
()糖尿病诊断标准(ADA 1997WHO 1999)
1．糖尿病典型三少症状加时血糖※≥111mmol／L(200mg／d1)
2．空腹△血糖≥70mmol／L(140mg／d1)
3．口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)2时血糖值≥111 mmol／L
条诊断标准均应日重复核实
注：※时血糖指日中时间采血考虑前餐时间关系△空腹指禁食8时OGTT 2hPPG 78～111mmol／L糖耐量减低78 mmol／L正常
(二)分型病情发症评估
1．根床表现实验室检查证判定糖尿病类型(1型2型特殊类型妊娠糖尿病)
2．确定发症程度
3．心血危险素确定应进行检查：
(1)糖化血红蛋白测定(A1c)：条件位新诊断患者均应常规测定年少2次季度次
(2)胰岛素()C肽释放试验
(3)微量白蛋白尿血生化包括肝肾功血脂血尿酸等血压BMI心电图眼底神传导速度等
(4)疑1型成身免疫性糖尿病者需测定胰岛B细胞身抗体：ICAGADAbIA2Ab IAA
缺乏述检查条件单位医师判断糖尿病类型病情评估方面辫艮程度床验病例判断会遇困难判断准确性受影响
治疗方案原
()糖尿病知识教育饮食理
1．患者糖尿病关知识解程度治疗成功关键
2．饮食治疗原 控制总热量体重减少食物中脂肪尤饱脂肪酸含量增加食物中纤维含量食物中碳水化合物脂肪蛋白质占例合理肥胖者总热量限制更严消瘦者偏宽蛋白质摄入量适增加少钠摄入饮酒宜少量
(二)严重活动性发症者 鼓励适增加体力活动
(三)戒烟
(四)降糖治疗
1．原 般求空腹餐血糖控制达标ADA(2002)IDF西太区目标FPG<61mmol／LPPG<78mmol／LAIC<7％<65％妊娠糖尿病FPG≤58mmol／LlhPPG≤86mmol／L2hPPG≤72mmol／L特殊情兄老幼已较重晚期发症反复发作低血糖者血糖控制标准适放宽(FPG<78mmol／LPPG<12mmol／L)
2．糖尿病饮食营养疗法(MNT)运动疗法1月血糖控制达标者立继续述处理基础加降糖药物治疗
(1)口服降糖药：
1)磺酰脲类：定胰岛素分泌功肝肾功正常2型糖尿病常剂量甲磺丁脲0510g／d格列脲(优降糖)25～15mg／d格列齐特 (达美康)40320mg／d格列吡嗪(美吡达)530mg／d糖适(格列喹酮)30160mg／d种药物日剂量分2～3次口服瑞易宁5～10mg格列美脲16mg／d1次／日糖适仅95％胆道排泄轻中度肾功减退者应应监测肾功变化
2)二甲双胍(格华止立克糖美迪康)：肥胖2型糖尿病首选肝肾功良心肺疾病休克等缺氧状态禁忌高龄患者慎剂量0．25～225g／d
3) α葡萄糖苷酶抑制剂：品尤适餐血糖高2型糖尿病阿卡波糖(拜糖)50～150mg／d伏格列波糖(倍欣)02～06mg／d老年应安全明显消化道症状者慎
4)胰岛素增敏剂：罗格列酮(文迪雅)4～8mg／d匹格列酮(艾汀)15～45mg／d品降糖外尚降压调脂减轻胰岛素抵抗(提高胰岛素敏感性)作
5)格列奈类：瑞格列奈(诺龙孚迪)05～6mg／d格列奈(唐力)05～6mg／d类改善胰岛素工相分泌餐时血糖调节剂
述类单联合应(两种三种)胰岛素合联合药时制剂均应减少剂量患者药物恰选择取决病情(血糖高低系空腹餐高血糖胰岛功肝肾功发症肥胖消瘦)药物特点病药物反应年龄价格货源等素
(2)胰岛素：常胰岛素制剂见表3
1)适应证：1型糖尿病2型糖尿病胰岛功差饮食控制口服降糖药代谢控制达标者2型糖尿病患者遇严重应激时(较手术较严重感染心肌梗死脑血意外等)妊娠糖尿病2型糖尿病伴妊娠分娩时2型糖尿病严重心眼肾神等发症2型糖尿病合急性发症酮症酸中毒高渗综合征禁忌口服降糖药时改胰岛素
2)剂量：剂量根疴隋先予10～30U／d根血糖控制情况逐步调整
3)法：般餐前30min皮注射①轻型患者日剂量早次注射(通常长效短效胰岛素占1／32／3预混胰岛素)②病情较重胰岛素量30U／d者应日早晚1次餐前1次严重者日3～4次胰岛素泵
表3 常胰岛素制剂
剂型 皮注射作时间（h）
开始 强 持续 法
短效 正规胰岛素（RI） 05 24 68 餐前1530min24次d
长效 中性鱼精蛋白锌 24 812 1824 早晚餐前1530min24次d
预混（30R50R） 05 28 1824 日早晚次
鱼精蛋白锌胰岛素（RZI）46 1420 2436 早晚餐前1h1次d
特慢胰岛素锌混悬液 115 1624 3036 加短效胰岛素
4)制剂品种：动物胰岛素(诺诺德礼胰岛素3种短中效制剂笔芯)均胰岛素应日益普妊娠糖尿病推荐胰岛素
5)常见严重副作低血糖治疗时务必进行血糖监测
(五)降压治疗
约20％～60％糖尿病患者伴高血压糖尿病高血压者应强化降压治疗保护心脑肾靶器官减少心血事件发生率病死率关重降压目标<130／80mmHg伴糖尿病肾病者收缩压降125／75mmHg首选ACE抑制剂血紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单B受体阻断剂利剂钙通道拮抗剂合
(六)调脂
合单纯TG增高HDL_C低者应贝特类菲洛贝特(力微粒)200mg／dTG胆固醇均增高者应汀类治疗目标达TG<1517mmo1／L总胆固醇<45mmol／LHDL_C>11mmo]／LLDL_C<30mmol／L
(七)抗血板治疗
肠溶阿司匹林50～150mg／d减少心脑血事件发生率
慢性胆囊炎胆囊结石
概述
慢性胆囊炎胆囊结石种十分常见疾病急性胆囊炎症反复发作致70％～95％慢性胆囊炎病合胆囊结石
床表现
1．症状
(1)腹痛：慢性胆囊炎胆囊结石病出现程度右腹剑突胀痛适腹痛右肩胛放射部分病出现反复发作胆绞痛腹痛发作明显节律性进食油腻食物诱发
(2)消化道症状：部分病仅表现腹部轻度适饭腹部饱胀食欲振厌油嗳气消化良等类似胃炎症状
2．体征右腹胆囊区压痛急性感染右腹压痛明显体检时仅适感慢性胆囊炎胆囊结石病通常黄疸
3．实验室检查非慢性胆囊炎急性发作白细胞计数中性粒细胞肝功状况通常明显变化
4．影学检查B超显示胆囊结石胆囊慢性炎症改变
诊断点
病出现床表现怀疑慢性胆囊炎胆囊结石时应首选B超检查B超提示胆囊胆囊收缩功胆囊壁厚度结石等情况
果病出现黄疸应考虑Mirizzi综合征胆囊结石进入胆总原形成梗阻性黄疽时选择行CTMRCP等胆道影学检查时应进步完善相关检查排科性黄疸
慢性胆囊炎胆囊结石需胃十二指肠溃疡胃炎等相鉴遇种情况时行纤维胃镜消化道钡餐检查
治疗方案原
1．非手术治疗没症状慢性胆囊炎胆囊结石口服消炎利胆片年老体弱存严重心肺等重器官疾病耐受手术慢性胆囊炎胆囊结石病根具体病情选择鹅氧胆酸熊氧胆酸消炎利胆片等中西医结合治疗 非手术治疗时应叮嘱病密切观察病情变化定期复诊进行胆道系统B超等相关检查
2．手术治疗症状慢性胆囊炎胆囊结石效治疗手段行胆囊切术常手术方式开腹胆囊切术腹腔镜胆囊切术
阴 道 炎
滴虫性阴道炎
概述
滴虫性阴道炎阴道毛滴虫感染引起阴道炎症性交直接传染浴池盆具游泳池衣物污染器械等间接传播常月前发作滴虫性阴道炎患者阴道pH值升高般50～65
诊断点
1．床表现
(1)白带增呈黄白稀薄脓性液体常呈泡沫状
(2)外阴瘙痒灼热感疼痛性交痛
(3)感染尿道时尿频尿痛甚血尿
(4)妇科检查：阴道宫颈阴道部黏膜红肿常散红色斑点呈草莓状穹隆量黄白色黄绿色脓性泡沫状分泌物
2．辅助检查 阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫疑患者次悬滴法未发现滴虫时条件单位行分泌物滴虫培养
治疗方案原
滴虫仅寄生阴道常侵入尿道尿道旁腺前庭腺甚膀胱肾盂男方包皮皱褶尿道前列腺中欲治愈病需全身药需时治疗性伴侣治疗药物甲硝唑
1．全身药
(1)甲硝唑2g单次口服甲硝唑500mg日2次连服7日
(2)初次治疗失败患者重复应甲硝唑500mg日2次连服7日治疗失败予甲硝唑2g日1次连服3～5日口服药物治愈率90％～95％
(3)甲硝唑通乳汁排泄哺乳期药药期间药24时宜哺乳甲硝唑治疗外选硝唑
2．局部药耐受口服药物适宜全身药者选择阴道局部药
(1)甲硝唑阴道泡腾片200mg晚1次连7～10日075％甲硝唑凝胶次5g日2次7日
(2)局部药前应具清洁消毒作液体降低阴道pH液体洗阴道次减少阴道恶臭分泌物利药物吸收减轻瘙痒症状
3．预防访
(1)治疗结束次月干净复查分泌物3次月复查滴虫均阴性者方称治愈
(2)滴虫通性交直接传染夫妇双方应时治疗治疗期间应避免性生活采阴茎套
(3)注意防止厕盆具浴室衣物等交叉感染
二外阴阴道念珠菌病
概述
外阴阴道念珠菌病常见外阴阴道炎症80％～90％病原体白色念珠菌10％～20％光滑念珠菌滑念珠菌热带念珠菌等念珠菌酸性环境适宜念珠菌生长念珠菌感染阴道pH值4．0～4．7通常<4．5白色念珠菌条件致病菌10％～20％非孕妇女30％孕妇阴道中菌寄生引起症状常见发病诱妊娠糖尿病量应免疫抑制剂广谱抗生素胃肠道念珠菌穿紧身化纤裤肥胖部分患者发病诱外阴阴道念珠菌病源性感染部分患者通性交直接传染通接触感染衣物间接传染
诊断点
1．床表现
(1)外阴瘙痒外阴阴道灼痛伴尿频尿痛性交痛
(2)阴道分泌物增呈白色豆渣样凝乳样
(3)妇科检查：外阴局部充血肿胀阴唇侧阴道黏膜表面附白色块状物凝乳状物覆盖擦露出红肿阴道黏膜面
2．辅助检查
(1)涂片法：找芽胞假菌丝假菌丝时报告阳性
1)阴道分泌物10％氢氧化钾生理盐水悬滴法镜检方法定假阴性
2)革兰染色检查
(2)症状次悬滴法检查阴性顽固病例确诊否非白色念珠菌感染条件单位采培养法药敏试验解菌株类型根药敏结果选择药物
(3)反复发作顽固病例做血糖检测外糖尿病
治疗方案原
治疗原：消诱根患者情况选择局部全身应抗真菌药物
1．消诱糖尿病应予积极治疗时停广谱抗生素雌激素皮质类固醇激素
2．般处理重者硼酸水溶液(3％)洗阴道1次减少阴道分泌物外阴瘙痒选硝酸咪康唑软膏3％克霉唑软膏复方康纳乐霜等涂抹外阴
3．抗真菌药物酌情选列方案：
(1)局部药：选列药物放阴道：
1)咪康唑栓剂晚1粒(200mg)连7日晚1粒(400mg)连3日
2)克霉唑栓剂晚1粒(100mg)塞入阴道深部连7日日早晚1粒(100mg)连3日1粒(500mg)单次药
3)制霉菌素栓剂晚1粒(10万U)连10～14日
(2)全身药：选氟康唑150mg顿服伊曲康唑次200mg日1次连3～5日日疗法日口服400mg分2次服孕妇哺乳期宜应口服药物
(3)复发性外阴阴道念珠菌病治疗：外阴阴道念珠菌病容易月前复发治疗应月前复查阴道分泌物患者治疗床症状体征消失真菌学检查阴性出现真菌学证实症状称复发年发作4次称复发性外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病治疗5％～l0％复发部分复发病例诱发素部分患者复发机制明复发病例应检查原否糖尿病应抗生素应雌激素甾体激素穿紧身化纤裤局部药物刺激等消诱应检查否合感染性疾病艾滋病滴虫性阴道炎细菌性阴道病等复发性外阴阴道念珠菌病治疗尚统规范张期强化治疗6月巩固治疗预防药前应做真菌培养确诊治疗期间定期复查(第2周4周3月6月)监测疗效药物副作旦发现副作立停药
4．预防访
(1)外阴阴道念珠菌病通性交传染治疗期间应避免性生活采阴茎套反复复发者检查性伴侣念珠菌龟头炎必时性伴侣时进行治疗
(2)避免厕盆具毛巾浴室交叉感染
(3)孕妇患外阴阴道念珠菌病局部药宜
三细菌性阴道病
概述
细菌性阴道病阴道正常菌群失调致种混合感染正常阴道产生氧化氢乳杆菌占优势细菌性阴道病时阴道产生氧化氢乳杆菌减少细菌量繁殖加德纳菌动弯杆菌普雷沃菌紫单胞菌类杆菌消化链球菌等厌氧菌型支原体中厌氧菌居厌氧菌数量增加100～1000倍厌氧菌繁殖时产生胺类物质阴道分泌物增腥臭味
诊断点
1．床表现
(1)阴道分泌物增鱼腥臭味性交加重
(2)轻度外阴瘙痒烧灼感
(3)妇科检查：阴道见均质分泌物稀薄常粘附阴道壁粘度
低拭子易阴道壁擦阴道黏膜充血水肿炎症表现
2．辅助检查
(1)阴道分泌物pH>45
(2)胺试验阳性：阴道分泌物拭子放10％氢氧化钾溶液试阴道分泌物10％氢氧化钾溶液放载玻片混合引出胺臭味
(3)阴道分泌物镜检查找线索细胞：取少许分泌物放玻片加滴生理盐水混合高倍显微镜寻找线索细胞线索细胞阴道脱落表层细胞予细胞边缘贴附颗粒状物种厌氧菌尤加德纳菌细胞边缘清
3．床诊断标准列4项中3项阳性床诊断细菌性阴道病
(1)均质稀薄白色阴道分泌物
(2)阴道pH值>45
(3)胺臭味试验阳性
(4)线索细胞阳性(必备项目)
条件单位参考革兰染色Nugent诊断标准
治疗方案原
治疗原：选抗厌氧菌药物甲硝唑克林霉素选择口服药物局部药物治疗口服药物局部药疗效相似应甲硝唑期间停药24时禁止饮酒
1．全身药 甲硝唑500mg日2次口服7日甲硝唑2g单次口服选克林霉素300mg日2次连服7日
2．局部药2％克林霉素软膏阴道涂布次5g晚1次连7日075％甲硝唑软膏(胶)次5g日2次7日
四老年性阴道炎
概述
老年性阴道炎见然绝卵巢势妇女卵巢功衰退雌激素水降低阴道黏膜抵抗力减弱致病菌易侵入引起阴道炎
诊断点
1．病史绝卵巢手术史关疾病史盆腔放射治疗史等
2．床表现
(1)阴道分泌物增呈淡黄色感染严重时白带呈脓性脓血性臭味
(2)外阴瘙痒灼热感伴性交痛
(3)妇科检查见阴道黏膜皱襞消失皮菲薄黏膜充血表面散出血点点状出血斑严重者偶见浅表溃疡
3．辅助检查
(1)阴道涂片底层细胞清洁度差
(2)取阴道分泌物检查排滴虫念珠菌感染
治疗方案原
治疗原：增加阴道抵抗力抑制细菌生长
1．增加阴道抵抗力 针病予雌激素制剂局部药全身药
(1)局部药：应雌激素阴道制剂妊马雌酮软膏局部涂抹日2次选含雌激素制剂(雌二醇E2雌三醇E3)局部应
(2)全身药：口服含E2制剂剂量维持2～3月时需性激素代治疗患者予妊马雌酮利维爱等雌激素制剂
2．抑制细菌生长
(1)1％乳酸05％醋酸液3％硼酸液洗阴道增加阴道酸度抑制细菌生长繁殖
(2)应抗生素甲硝唑200mg诺氟沙星100mg抗生素放阴道深部日1次7～10日疗程
3．治疗注意点
(1)血性白带少量规阴道出血患者应外子宫颈子宫体恶性肿瘤
(2)行激素代治疗应先激素代治疗求进行检查合格者方应治疗期间应严密监测定期复查乳腺癌子宫膜癌病史慎
五婴幼阴道炎
概述
婴幼阴道炎常外阴炎存见1～5岁幼女婴幼解剖特点婴幼阴道环境成细菌容易侵入导致阴道炎症常见病原体肠埃希菌葡萄球菌链球菌等淋病奈瑟菌滴虫白色念珠菌等病原体常通患病母亲保育员手衣物毛巾浴盆等间接传播外阴洁直接接触污物引起阴道异物致
诊断点
1．病史接触污物史阴道异物史
2．床表现
(1)阴道分泌物增患外阴痒痛哭闹安常手抓外阴
(2)部分患伴泌尿系统感染出现尿急尿频尿痛
(3)阴唇粘连排尿时尿流变细分道
(4)妇科检查：
1)外阴红肿前庭黏膜充血水肿脓性分泌物阴道口流出
2)病变严重者见阴唇相互粘连严重者甚致阴道闭锁阴唇粘连者应注意外生殖器畸形鉴
3)指做肛门指诊检查注意阴道异物血性分泌物应排生殖道恶性肿瘤阴道排出物均应送病理检查
3．辅助检查
(1)细棉拭子吸取分泌物找滴虫真菌蛲虫卵
(2)分泌物涂片革兰染色查找致病菌
(3)必时取分泌物做细菌衣原体淋病奈瑟菌等培养做药敏试验
治疗方案原
治疗原：保持外阴清洁症处理应抗生素
1．1：5000呋喃西啉溶液1：5000高锰酸钾溶液具清洁作溶液坐浴日1次保持外阴清洁干燥
2．症处理病阴道异物应取出蛲虫者予驱虫治疗阴唇粘连者外涂雌激素软膏松解严重者应分离粘连涂抗生素软膏
3．针病原体选择相应口服抗生素治疗吸抗生素溶液滴入阴道
盆腔炎
Ⅰ急性盆腔炎
概述
急性盆腔炎指子宫膜子宫肌层输卵卵巢子宫旁组织盆腔腹膜等部位急性炎症急性盆腔炎绝部分阴道宫颈细菌生殖道黏膜淋巴系统行感染引起少数邻脏器炎症(阑尾炎)蔓延血液传播致常见病原体链球菌葡萄球菌肠埃希菌厌氧菌淋球菌绿脓杆菌结核杆菌衣原体支原体等
床表现
1．腹痛般腹痛弥漫性腹膜炎全腹痛
2．发热严重者出现高热伴畏寒寒战头痛食欲振
3．阴道分泌物增脓性脓血性白带月期患者出现量增期延长
4．消化系统症状恶心呕吐腹胀腹泻等
5．膀胱直肠刺激症状排尿困难尿急尿频里急重排便困难
6．全身检查急性病容体温高心率快腹胀腹部肌紧张压痛反跳痛肠鸣音减弱消失
7．妇科检查 阴道充血宫颈举痛宫颈日脓性分泌物流出子宫稍压痛侧两侧附件增厚压痛明显扪包块宫骶韧带增粗触痛脓肿形成位置较低时扪穹隆肿块波动感
诊断点
1．病史 常产流产盆腔手术感染史期卫生良放置宫节育器慢性盆腔炎良性生活史等
2．床表现发热腹痛白带增膀胱直肠刺激症状腹膜刺激征阳性宫颈举痛宫颈口脓性分泌物流出子宫稍压痛附件增厚压痛明显扪包块
3．辅助检查
(1)白细胞中性粒细胞升高血沉增快C反应蛋白增高
(2)血液培养宫颈分泌物穹隆穿刺液涂片免疫荧光检测病原体培养药物敏感试验等涂片找淋球菌确诊
(3)穹隆穿刺抽出脓液助盆腔炎诊断
(4)B超发现输卵卵巢脓肿盆腔积脓
(5)腹腔镜见输卵表面充血壁水肿伞部浆膜面脓性渗出物取分泌物做病原体培养药敏准确
4．诊断标准需时具备三项必备条件腹压痛附件压痛宫颈举痛摇摆痛列附加条件增加诊断特异性包括：体温>38℃血WBC>10×109／L宫颈分泌物涂片培养见淋球菌沙眼衣原体阳性穹隆穿刺抽出脓液双合诊B超发现盆腔脓肿炎性包块
5．鉴诊断需急性阑尾炎输卵妊娠流产破裂卵巢囊肿蒂扭转破裂相鉴
治疗方案原
根患者情况选择治疗方式患者般状况症状轻访条件门诊治疗患者般情况差病情重诊断清门诊疗效佳已盆腔腹膜炎输卵卵巢脓肿均应住院治疗
1．般治疗
(1)卧床休息半卧位脓液积聚子宫直肠陷凹
(2)予高热量高蛋白高维生素流食半流食补充水分纠正水电解质紊乱必时少量输血
(3)高热采物理降温腹胀需行胃肠减压
(4)避免必妇科检查免炎症扩散
(5)重症病例应严密观察便时发现感染性休克
2．抗感染治疗根药敏试验选抗感染药物通常需实验室检查结果出前开始治疗根验选择抗感染药物急性盆腔炎常需氧菌厌氧菌衣原体等混合感染常需联合应抗菌药覆盖需氧菌厌氧菌衣原体等抗感染治疗2～3日疗效肯定药敏符必更换抗菌药疗效显病情加重根药敏改相应抗感染药物
(1)病情较轻耐受口服者选择氧氟沙星400mg日2次时加服甲硝唑400mg日2～3次连14天头孢西丁钠2g单次肌注时口服丙磺舒1g然改西环素100mg口服日2次连14日选抗菌药青霉素族头孢菌素族环酯类喹诺酮类林霉素等
(2)病情较重者静脉滴注药宜根患者情况药物抗菌谱配伍禁忌选择药方案
1)青霉素日320万～960万U分3～4次静滴时加甲硝唑500mg静滴日2～3次
2)林霉素600mg静注8～12时1次庆霉素8万U肌注静滴8时1次
3)环丙沙星200mg静滴12时1次加甲硝唑500mg静滴8时1次
4)氨苄西林／舒巴坦3g静注6时1次加服西环素100mg日2次连14日
5)头孢菌素族抗生素：头孢西丁钠1～2g静滴6时1次头孢坦二钠1～2g静注12时1次考虑衣原体支原体感染加服西环素100mg日2次连14日加服阿奇霉素500mg日1次连3日
6)根病情选择效抗感染药物
3．手术治疗针抗感染控制满意盆腔脓肿输卵卵巢脓肿尤脓肿破裂者手术指征：
(1)药物治疗效：输卵卵巢脓肿盆腔脓肿药物治疗48～72时患者体温持续降中毒症状加重盆腔包块增者
(2)脓肿持续存：药物治疗病情转2～3周炎症控制已包块局限化
(3)脓肿破裂：应予剂量抗生素时立剖腹探查
手术原清病灶手术方式根情况选择开腹腹腔镜手术盆腔脓肿位置较低考虑阴道穹隆切开引流手术范围根患者年龄般状况病变程度综合考虑年轻患者应量保留卵巢功年龄双侧附件受累附件脓肿反复发作者行全子宫双附件切术极度衰弱重症患者手术范围需具体情况决定
4．中药治疗选活血化瘀清热解毒药剂银翘解毒汤安宫牛黄丸等
Ⅱ慢性盆腔炎
概述
慢性盆腔炎常急性盆腔炎治疗彻底患者体质较差病程迁延致形成慢性输卵炎慢性输卵卵巢炎性包块输卵积水输卵卵巢囊肿慢性盆腔结缔组织炎急性盆腔炎病史沙眼衣原体感染致输卵炎部分慢性盆腔炎急性盆腔炎遗留病理改变病原体慢性盆腔炎病情顽固常易反复机体抵抗力降时急性发作
床表现
1．慢性盆腔疼痛腹坠胀痛腰骶部痛性交痛等常劳累性交月前加重
2．孕异位妊娠输卵粘连堵塞致
3．月失调表现周期规量增期延长伴痛
4．带增
5．全身症状明显低热乏力精神振全身适失眠等
6．急性发作 身体抵抗力降低时易急性亚急性发作
7．妇科检查子宫膜炎患者子宫增压痛输卵炎患者侧双侧附件区触条索状物压痛附件周围炎粘连附件炎形成输卵卵巢炎性肿块形成输卵积水输卵卵巢囊肿附件区触囊性肿物者超脐盆腔结缔组织炎者韧带宫骶韧带组织增厚压痛子宫侧两侧片状增厚粘连压痛子宫常呈位活动受限甚粘连固定形成冰冻骨盆
诊断点
1．病史 急性盆腔炎史盆腔炎反复发作史孕史等
2．床表现慢性腹腰骶部坠痛孕月异常乏力神衰弱表现妇科检查子宫增呈倾曲压痛活动受限附件区触条索状物囊性肿物片状增厚韧带宫骶韧带增粗压痛
3．B超附件区见规实性囊性囊实性包块
4．腹腔镜见生殖器周围粘连组织增厚包块形成
5．鉴诊断需子宫膜异位症卵巢囊肿卵巢癌盆腔结核盆腔静脉淤血症陈旧性宫外孕等相鉴
治疗方案原
慢性盆腔炎宜根病变部位患者诉采取综合治疗
1．般治疗解患者思想顾虑增强治疗信心适锻炼增加营养节制房事劳逸结合
2．药物治疗
(1)急性发作亚急性期年轻患者需保留生育功者抗生素控制感染
(2)慢性盆腔结缔组织炎单抗生素疗效明显加短期剂量肾腺皮质激素泼尼松5mg日1～2次日服7～10日
(3)盆腔粘连者药物消粘连常糜蛋白酶2．5～5mg透明质酸酶1500U肌注隔日1次10次疗程
3．理疗促进血液循环利炎症吸收常方法短波超短波微波激光透热电疗红外线射离子透入(加入种消炎药物)等例腹短波超短波透热理疗日1次10次疗程
4．手术治疗
(1)手术原：彻底清病灶避免次复发
(2)适应证：输卵卵巢炎性包块保守治疗效症状明显反复急性发作伴严重盆腔疼痛综合征治疗效较输卵积水输卵卵巢囊肿排卵巢恶性肿瘤时进行腹腔镜检查剖腹探查明确诊断
(3)手术范围：根患者年龄病变轻重生育求决定求生育者选择输卵卵巢周围粘连分解术输卵整形术输卵造口术开窗术生育求者行单侧病灶附件切全子宫双侧附件切术年轻患者应量保留卵巢功
5．中药治疗活血行气清热利湿温散寒药物
尿路感染
膀胱尿道感染般称尿路感染女性颇常见治疗时彻底时易成慢性感染
急性细菌性膀胱炎
概述
病病数肠杆菌感染女性发病率明显高男性女性尿道短直常解剖畸形处女膜伞处女膜融合阴道前庭部量致病菌聚集等种素
床表现
急性炎症时患者膀胱尿道黏膜充血水肿片状出血：
1．明显尿路刺激症状尿频尿急尿痛严重时出现血尿脓尿
2．时急迫性尿失禁
3．全身症状高热腰酸腹部适等症女性常体质差性交关男性患者性交饮酒诱发
诊断点
1．急性病例发病突然史
2．般全身发热仅低热遇发急性肾盂肾炎前列腺炎时出现高热
3．女性常体质性交关男性原慢性前列腺炎性交饮酒诱发膀胱炎
4．实验室检查尿常规见白细胞增红细胞存尿细菌培养抗菌药物敏感试验见肠杆菌变形杆菌
5．超声诊断检查结石肿瘤肾盂输尿扩张
6．抗生素治疗效病例宜作结核菌检查外泌尿()生殖系统结核
二慢性细菌性膀胱炎
概述
病尿路慢性感染继发病时某尿路病变良性前列腺增生尿道狭窄膀胱结石异物等继发病女性处女膜伞尿道口处女膜融合尿道旁腺积脓等治疗时彻底病重素
床表现
呈持续性反复性膀胱刺激症状：女性患者常尿频尿急迫症状尿痛明显腹部尿道口酸痛刺痛男性患者常尿道灼热感尿频尿急尿道口少量分泌物等腰酸背痛腹部膀胱区适感肢乏力等
诊断点
1．般病程较长持续性反复性膀胱刺激症状
2．实验室检查
(1)尿常规检查：尿液中白细胞数时时少
(2)尿培养阳性阴性交出现
(3)肾功检查：受影响严重梗阻感染膀胱输尿反流病例特肾积水病例变化
3．超声诊断初步解肾积水膀胱结石肿瘤邻脏器前列腺子宫输尿病变
4．KUBIVU检出尿路发症结石肾积水肿瘤炎症
5．膀胱镜检查见膀胱絮状漂浮物黏膜充血水肿梁增生结石肿瘤异物
治疗方案原
1．全身支持疗法增进营养
2．般革兰阴性杆菌感染选效抗菌药物
3．处理病发尿路结石应行碎石术手术治疗发尿道狭窄应作尿道扩张整形手术女性患者处女膜畸形应行相应手术治疗
4．女性患者性交关睡前房服抗生素进行预防性治疗
三急性尿道炎
概述
急性尿道炎指急性细菌性尿道炎常性交感染奈瑟淋病双球菌引起急性尿道感染男性尿道口狭窄针状包茎致尿道直接细菌性感染女性继发阴道炎宫颈炎继发器械检查留置导尿外继发尿路细菌感染
床表现
1．起病急常性交酗酒史
2．尿道刺痛酸痛排尿时加重
3．尿道外口红肿少量分泌物
4．男性患者常伴包皮长包茎尿道口狭窄等
诊断点
1．根病史体格检查诊断般困难洁性交致解急性尿道炎致病菌
2．常继发急性肾盂肾炎膀胱炎前列腺炎
3．起病突然排尿疼痛尿频尿急
4．尿道炎性分泌物排出
5．时出现排尿困难急性尿潴留时伴急性膀胱炎前列腺炎附睾炎
治疗方案原
1．全身支持疗法增进营养避免性生活
2．选效抗菌药物应适抗生素治疗常缓解发作症状常药物磺胺类环酯类喹诺酮类甲硝唑等
3．饮水排尿碱化尿液
急性扁桃体炎
急性扁桃体炎(acute tonsillitis)腭扁桃体急性非特异性炎症常伴程度咽黏膜淋巴组织炎症种常见咽部疾病致病菌乙型溶血性链球菌发生童青年春秋两季气温变化时易发病
床表现
1．全身症状
(1)起病急畏寒高热般持续3～5天
(2)头痛食欲振疲乏力四肢酸痛
(3)患者高热引起抽搐呕吐昏睡
2．局部症状
(1)咽痛症状吞咽咳嗽时咽痛加重疼痛较剧者致吞咽困难引起耳部放射痛
(2)表现言语含糊清系软腭运动障碍引起
(3)炎症鼻咽部发展波咽鼓出现耳闷耳痛症状
(4)扁桃体肿显著幼引起呼吸困难
诊断点
1症状 起病急畏寒发热咽痛症状
2．检查
(1)咽部黏膜呈弥漫性充血扁桃体两腭弓严重
(2)腭扁桃体肿表面见黄白色脓点隐窝口处黄白色灰白色点状豆渣样渗出物连成片形似假膜超扁桃体范围易拭易出血
(3)颌角淋巴结常肿明显压痛
3．血液学检查 白细胞总数升高中性粒细胞增高
4．应注意咽白喉奋森咽峡炎某血液病引起咽峡炎等疾病相鉴
治疗方案原
1．般疗法 患者须卧床休息进流质饮食饮水加强营养疏通便咽痛较剧高热时口服解热镇痛药
2．全身应抗生素 包括静脉点滴肌肉注射口服(施复捷等)抗生素
3．局部治疗 常复方硼砂溶液口泰(复方氯定含漱液)1：5000呋喃西林液漱口
4．中医中药 中医理认病系痰热外感风火应疏风清热 消肿解毒常银翘柑橘汤清咽防腐汤
结 膜 炎
细菌性结膜炎
()急性细菌性结膜炎
概述
细菌性结膜炎细菌结膜组织中繁殖引起炎症反应急性细菌性结膜炎常见春秋季数散发性病例病原体眼睑泪道角膜(途径)通手眼接触性传播接触镜等感染(外途径)成常见致病菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌草绿色链球菌Koch_Weeks杆菌童常见致病菌嗜血流感杆菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌条件致病菌感染增尤表皮葡萄球菌感染应该引起注意
床表现
1．炎症潜伏期般1～3天
2．急性起病症状重
3．结膜明显充血
4．结膜囊常量脓性黏脓性分泌物
5．重症患者结膜假膜形成伴全身症状发热适等
6．耳前淋巴结肿者较少见
诊断点
1根急性起病症状体征做出床诊断
2结膜囊分泌物细菌涂片培养利明确致病菌指导选择敏感药物
治疗方案原
1．眼局部药 般首选广谱强效抗生素氟喹诺酮类氨基糖苷类抗生素急性期采频繁点药方法1～2时1次连续滴24～48时般超48时根病情减少次数
2．全身药 童急性细菌性结膜炎伴免疫功障碍患者需根炎症程度予口服抗菌药物
(二)超急性细菌性结膜炎
概述
病发病极迅速传染性极强组织破坏性化脓性结膜炎应急诊处理常见致病菌淋病奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌较少见葡萄球菌链球菌偶见新生产道感染成年通性传播感染
床表现
1．新生超急性结膜炎
(1)发病极迅速常出生2～3天发病
(2)结膜重度充血水肿明显结膜囊量黄色脓性分泌物(脓漏眼)
(3)常伴眼睑水肿耳前淋巴结肿
(4)角膜缘区浸润治疗时迅速发生角膜环形脓疡甚角膜穿孔导致眼炎
(5)部分重症患伴全身部位感染败血症
2．成超急性结膜炎
(1)潜伏期般2～3天
(2)单眼双眼发病病情发展极迅速
(3)眼睑充血水肿球睑结膜高度充血水肿假膜形成结膜见点状出血
(4)结膜囊量脓性分泌物(成脓漏眼)
(5)数患者伴侧耳前淋巴结肿甚淋巴结脓肿
(6)严重者累角膜
诊断点
1．根病史急性起病特点症状体征做出床诊断
2．须做结膜囊分泌物细菌培养便明确病诊断指导选择敏感药物
治疗方案原
1．局部治疗
(1)首先生理盐水110000高锰酸钾溶液彻底洗结膜囊量净分泌物
(2)眼部滴抗菌药物滴眼液常5 000～10 000U／ml青霉素溶液01％利福025％氯霉素滴眼液红霉素四环素眼膏
2．全身治疗 新生予青霉素头孢三嗪(菌必治)治疗般连续7天成患者予剂量青霉素G肌注射头孢噻肟钠头孢曲松疗程般5～7天
3．怀疑伴沙眼衣原体感染者予口服四环素(童避免)红霉素强力霉素阿奇霉素治疗
4．患父母淋球菌感染时应时予相应局部全身治疗
(三)慢性结膜炎
概述
种素引起结膜组织慢性炎性病变双眼患病分感染性非感染性两种者更见常见病原微生物细菌[葡萄球菌摩阿(Morax—Axenfeld)双杆菌等]病毒(腺病毒等)环境中种理化素刺激等均引起结膜慢性炎症
床表现
1．眼痒干涩异物感眼睑沉重视物易疲劳等症状
2．睑结膜慢性充血乳头增生
3．病程较长者结膜肥厚少量黏性分泌物等
诊断点
1．根床表现做出诊断
2．辅实验室检查便确定感染病
治疗方案原
1．首先确定致病素加避免
2．感染性炎症选抗菌药物抗病毒滴眼液治疗
3．敏相关慢性炎症选抗敏非甾体类滴眼液等治疗
二衣原体性结膜炎
()沙眼
概述
沙眼衣原体感染致眼病相关衣原体沙眼包涵体结膜炎衣原体包括三亚种：沙眼亚种(沙眼衣原体包涵体结膜炎衣原体)性病淋巴肉芽肿衣原体亚种鼠肺炎衣原体亚种
床表现
1．初发感染发生童青少年时期常双眼受累
2．急性期患者异物感眼痒流泪黏性分泌物等
3．睑结膜量滤泡形成睑结膜充血乳头增生结膜呈绒布样外观
4．慢性期结膜肥厚血纹理模糊清形成结膜瘢痕睑板肥厚变形发生翻倒睫形成角膜血翳角膜凹
5床分三期
(1)进行期：活动期(Ⅰ期)表现睑结膜乳头增生滤泡时存穹隆结膜组织模糊清发生角膜血翳
(2)退行期(Ⅱ期)：结膜瘢痕开始出现部分结膜瘢痕化仅存少许活动性病变
(3)完全结瘢期(Ⅲ期)：活动性病变完全消失代瘢痕传染性
诊断点
1．1979年中华医学会眼科学分会制定沙眼诊断：
(1)穹隆部睑结膜血模糊充血乳头增生滤泡形成两者兼
(2)放镜裂隙灯检查见角膜血翳
(3)穹隆部睑结膜出现瘢痕
(4)结膜刮片查见沙眼包涵体第1项基础兼3项中者诊断沙眼
2．发现典型睑结膜乳头增生滤泡形成角膜血翳时诊断
3．早期结膜刮片检查包涵体沙眼衣原体抗原免疫检查助明确诊断
4．穹隆眦角部结膜处充血少量滤泡形成少量乳头增生够排结膜炎者诊断疑似沙眼
治疗方案原
1．抗生素治疗
(1)眼部治疗：滴01％利福025％氯霉素滴眼液日4次夜间涂红霉素四环素类眼膏疗程10～12周
(2)全身治疗：急性严重沙眼患者需全身抗生素治疗成口250mg日4次强力霉素100mg日2次疗程3～4周次性服阿奇霉素1g作维持4周孕妇哺乳期妇女7岁童忌四环素服红霉素螺旋霉素
2．注意卫生特注意清洁脸部减少患沙眼机会
3．注意环境卫生减少沙眼发生
4．手术治疗睑翻倒睫时采翻倒睫矫正术电解毛囊术治疗倒睫
(二)包涵体性结膜炎
概述
病包涵体性结膜炎衣原体感染致结膜炎性接触产道途径传播潜伏期13周双眼受累根患者年龄分成包涵体性结膜炎新生包涵体性结膜炎两类
床表现
1成包涵性结膜炎
（1）青年
（2）潜伏期3～4天
（3）双眼时先感染
（4）初期表现眼睑水肿结膜充血水肿黏脓性分泌物耳前淋巴结肿
（5）睑结膜出现滤泡睑穹隆部结膜留瘢痕角膜血翳
2新生包涵体性结膜炎
（1） 潜伏期514天
（2）双眼受累
（3）睑结膜明显充血水肿量黏脓性分泌物耳前淋巴结肿
（4）睑结膜浸润增厚乳头增生
（5）周边角膜累
（6）伴呼吸道感染肺部感染中耳炎等重者危生命
诊断点
1根病史床表现诊断
2结膜刮片查包涵体助病诊断
治疗方案原
1局部药物治疗 01％利福滴眼晚涂红霉素四环素眼膏红霉素眼膏
2．全身治疗 成口服四环250mg日4次强力霉素100mg日2次疗程3周孕妇哺乳期妇女服红霉素250mg日4次2周应注意成患者性伙伴新生患母亲进行检查治疗
三病毒性结膜炎
（）急性出血性结膜炎
概述
病系国家法定丙类传染病特点传染性强群普遍易感常造成范围暴发流行通接触传染病原体新型肠道病毒70科萨奇病毒A24变种
床表现
1．发夏秋季起病急般会感染数时24时发病双眼时先起病
2．眼部出现畏光流泪眼红异物感眼痛等症状
3．眼睑充血水肿睑球结膜重度充血常伴结膜点状片状出血
4．睑结膜滤泡形成假膜形成
5．中重度患者出现角膜皮点状病变
6．数患者耳前淋巴结颌淋巴结肿触痛
7．少数患者全身发热乏力咽痛肌肉酸痛等症状患者出现肢轻瘫
诊断点
根急性滤泡性结膜炎症状显著结膜出血耳前淋巴结肿诊断
治疗方案原
1．滴抗病毒滴眼液
2．角膜皮病变患者予工泪液促进皮细胞修复药物
3．预防继发感染滴抗菌药滴眼液
4．患者应进行适隔离禁止进入公浴池游泳场
5．发现病应时卫生防疫部门做传染病报告
(二)流行性角结膜炎
概述
病腺病毒引起急性传染性结膜炎呈流行发病散发起病较迅速双眼发病常侵犯角膜病原体腺病毒10血清型8型通接触途径传播
床表现
1．急性发病潜伏期5～12天
2．刺激症状明显结膜中重度充血量滤泡形成
3．严重时眼睑水肿结膜水肿假膜形成
4．极少结膜出血耳前淋巴结肿压痛
5．常见角膜皮皮点状浑浊浸润
6．童患者常伴全身症状发热乏力腹泻咽痛等
诊断点
1．急性起病
2．明显结膜充血水肿
3．角膜皮皮浸润浑浊
4．耳前淋巴结肿
治疗方案原
1．目前尚明确效治疗药物支持疗法
2．试干扰素滴眼液病毒灵滴眼液治疗
3．应工泪液促进角膜皮愈合药物
4．患者应进行适隔离禁止进入公浴池游泳场
四 免疫性结膜炎
()春季卡性角结膜炎
概述
病类反复发作免疫性结膜炎明显季节性春季发作秋冬季缓解患者年龄11～20岁般病程2～10年限性男性女性般潮热区高发发病免疫反应关常难确定敏原
床表现
1．持续眼痒角膜受累时畏光流泪异物感
2．睑结膜充血结膜乳头增生典型乳头呈卵石样黏液性丝状分泌物
3．角膜病变浅层点状角膜炎少数患者发生盾形角膜溃疡
4．床分三型睑结膜型球结膜型混合型
诊断点
1．根症状体征诊断
2．进行结膜刮片细胞学检查发现嗜酸性粒细胞助确诊
治疗方案原
1．量避免接触致敏原
2．眼部滴抗敏眼药
3．重度患者滴糖皮质激素滴眼液1％泼尼松龙01％氟美松龙须注意前详细检查角膜情况角膜皮缺损者慎般疗程宜超2周
(二)泡性角结膜炎
概述
泡性角结膜炎微生物尤葡萄球菌结核菌蛋白抗原引发结膜Ⅳ型变态反应童青少年见常单眼发病
床表现
1．床分泡性结膜炎泡性角结膜炎
2．眼磨痛异物感
3．球结膜单结节形成红色灰红色1～4mm局部充血结节累浅层巩膜引起浅层巩膜炎
4．泡性角结膜炎时角膜缘出现粟粒样结节形成溃疡
诊断点
根床表现诊断
治疗方案原
1． 糖皮质激素滴H艮液局部治疗
2． 时予利福滴眼液等抗菌药滴眼液
3． 全身予AB族维生素钙剂治疗
(三) 敏性结膜炎
概述
病称季节性结膜炎始童期男性居部分患者时伴敏性鼻炎局部药接触化学物质引起敏性结膜炎起病迅速明确接触史称药物敏性结膜炎接触性结膜炎
床表现
1．反复眼痒季节性
2．眼睑球结膜轻度水肿睑结膜细乳头增生
3．角膜般受影响
诊断点
1． 根病史症状体征诊断
2．结膜刮片细胞学检查嗜酸性粒细胞帮助确定诊断
治疗方案原
1．消敏素
2．眼部滴抗敏滴眼液
3． 滴糖皮质激素滴眼液1％泼尼松龙01％氟美松龙重症患者
（四）特应性角结膜炎
概述
患者30～50岁居男性常见病程迁延数患者特应性皮炎家
族史常伴湿疹样皮肤改变
床表现
1．眼痒眼涩眼睑沉重感
2．眼睑慢性湿疹
3．睑结膜充血结膜水肿苍白结膜囊常黏性分泌物
4．常角膜皮性病变角膜溃疡形成
5．少数患者发白障发葡萄膜炎病程进展出现圆锥角膜
诊断点
根床症状体征诊断
治疗方案原
1．眼部生理盐水洗眼冷敷
2．眼部滴抗组胺药肥细胞稳定剂非甾体类抗炎药糖皮质激素
免疫抑制剂
3．重症患者口服阿司咪唑氯雷定减缓症状
(五)巨乳头性结膜炎
概述
病机械刺激(角膜接触镜义眼角结膜暴露缝线等)蛋白抗原变态反应致结膜炎症病变
床表现
1．程度眼痒
2．睑结膜充血
3．睑结膜巨乳头增生伴丝状黏液性分泌物
诊断点
1．根病史典型结膜巨乳头增生诊断
2．结膜刮片查见嗜酸性粒细胞助诊断
治疗方案原
1．春季卡性角结膜炎
2．配戴角膜接触镜义眼者应停止角结膜缝线时应予拆线处理
(六)身免疫反应性结膜炎
I Sjgren综合征
概述
病累系统疾病全身结缔组织病外表现角结膜干燥口腔黏膜干燥患者中年女性病变呈慢性进行性程分原发性继发性两类前者角结膜干燥口腔干燥者角结膜干燥口腔干燥外时伴全身结缔组织病常见类风湿病
床表现
1．眼干涩
2．泪膜破裂时间异常(<10秒)
3．Schirmer试验结果异常(<10mm／5min)
4． 结膜角膜皮荧光素孟加拉红染色阳性
5． 部分患者出现边缘性角膜病变
诊断点
1．角结膜干燥口腔干燥全身结缔组织病床表现
2．血清学检查类风湿子狼疮细胞子抗核抗体数阳性
治疗方案原
1．治疗全身系统性疾病
2．眼部工泪液治疗
3角膜皮性病变时加促进皮恢复药物
Ⅱ结膜类天疱疮
概述
结膜类天疱疮慢性特发性皮黏膜病变见60岁老年女性男性床特征反复发作表皮水疱瘢痕形成80％患者眼部会受累1／3患者结膜病变导致系列发症
床表现
1．皮肤病变发生肢体皮肤散性复发性水疱般形成瘢
痕
2．黏膜病变口腔呼吸道消化道尿道等黏膜出现发性水疱溃疡形成愈合瘢痕形成导致腔道狭窄
3．眼部病变 常双眼受累初期乳头增生结膜水疱形成水疱破溃导致结膜溃疡形成瘢痕产生结膜囊狭窄睑球粘连甚眼睑闭锁
4．结膜类天疱疮眼部发症 干眼症睑翻倒睫睑球粘连眼睑闭锁角膜感染角膜新生血形成部分患者发青光眼
诊断点
1．根全身皮肤黏膜眼结膜典型床表现诊断病
2．组织病理学检查助明确诊断
治疗方案原
1．局部皮肤黏膜结膜病变糖皮质激素治疗
2．时治疗角膜眼睑部位发症
3．全身病变广泛者应全身予糖皮质激素治疗
Ⅲ．Stevens—Johnson综合征
概述
病称黏膜皮肤眼综合征常伴全身中毒症状患者青年女性男性部分药物感染等诱发素
床表现
1．起病迅速常服抗生素抗炎药物肺炎支原体单纯疱疹病毒感染病史伴全身症状
2．肢体甚躯干皮肤出现称性红斑水疱甚疱形成部分愈合形成瘢痕
3．黏膜水肿出现糜烂出血水疱浅层溃疡形成导致继发性感染
4．眼部病变结膜乳头增生假膜结膜瘢痕形成眼部发症角膜皮角化睫毛乱生干眼症角膜溃疡等
诊断点
1．根病史皮肤黏膜眼部典型表现诊断
2．组织病理学检查助诊断
治疗方案原
1参见结膜类天疱疮
2．患者应避免诱发素次接触
风 湿 热
概述
风湿热(rheumatic fever)呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染引起种身免疫性疾病全身结缔组织病变尤侵犯关节心脏皮肤偶累神系统血浆膜肺肾等脏病反复发作倾心脏炎反复发作导致风湿性心脏病发生发展
病发冬春阴雨季节潮湿寒冷重诱初发年龄9～17岁见发生学龄期4岁前发病少见25岁较常见男女例相居室拥挤营养低医药缺乏利链球菌繁殖传播造成病流行然西方发达国家病发病率已幅度降发展中国家东南亚非洲中南美洲广区发病率甚高流行期受链球菌感染未治疗患者风湿热发病率1％～3％1992～1995年国中学生年发病率20／10万风湿性心脏病22／10万风湿热患病率约80／l0万左右城乡发病率较农村高城市
床表现
1．症状体征
(1)前驱症状：典型症状出现前2～6周常咽喉炎扁桃体炎等呼吸道链球菌感染表现发热咽痛颌淋巴结肿咳嗽等症状床超半数患者前驱症状轻微短暂未诉现病史
(2)典型表现：风湿热五表现：游走性发性关节炎心脏炎皮结节环形红斑舞蹈病表现单独出现合出现产生许床亚型皮肤皮组织表现常见通常发生已关节炎舞蹈病心脏炎患者中50％～70％患者规发热中度发热较常见高热发热诊断特异性
1)关节炎：常见床表现呈游走性发性关节炎膝踝肘腕肩等关节受累局部红肿灼热疼痛压痛时渗出关节疼痛少持续月通常2周消退关节炎发作变形遗留水杨酸制剂缓解关节症状疗效颇佳关节痛继气候变冷阴雨出现加重轻症典型病例呈单关节寡关节少关节受累累常见关节髋关节指关节颌关节胸锁关节胸肋间关节者常误认心脏炎症状
2)心脏炎：患者常运动心悸气短心前区适诉二尖瓣炎时心尖区高调收缩期吹风样杂音短促低调舒张中期杂音(Carey coombs杂音)动脉瓣炎时心底部昕舒张中期柔吹风样杂音窦性心动速(入睡心率>100次／分)常心脏炎早期表现风湿热心包炎轻度超声心动图测出心包积液心脏炎严重时出现充血性心力衰竭轻症患者仅病理生理原解释进行性心悸气促加重(心功减退表现)仅头晕疲乏软弱力亚床型心脏炎表现心脏炎单独出现症状时出现初次发病关节炎风湿热患者中约50％心脏炎约50％心脏受累成年患者心脏损害更晚时发现
3)环形红斑：出现率6％～25％皮疹淡红色环状红斑中央苍白时隐时现骤起数时1～2天消退分布四肢端躯干环形红斑常链球菌感染较晚出现
4)皮结节：稍硬痛性结节位关节伸侧皮组织尤肘膝腕枕胸腰椎棘突处皮肤粘连表面皮肤红肿炎症改变常心脏炎时出现发生率2％～16％
5)舞蹈病：常发生4～7岁童种目躯干肢体动作面部表现挤眉眨眼摇头转颈呶嘴伸舌肢体表现伸直屈曲收外展旋前旋等节律交动作激动兴奋时加重睡眠时消失情绪常稳定需神系统舞蹈症相鉴国报告发生率3％左右国外报告高达30％
6)症状：汗鼻衄瘀斑腹痛少见者时误诊阑尾炎急腹症肠系膜血炎致肾损害时尿中出现红细胞蛋白肺炎胸膜炎脑炎年已少见
2．实验室检查 测出链球菌感染指标急性期反应物增高项免疫指标异常咽拭子培养链球菌阳性率20％～25％左右抗链球菌溶血素O(ASO)抗DNA酶B阳性率均50％～85％左右者持续高峰时间较长判断链球菌感染病较意义初发风湿热急性期红细胞沉降率(ESR)C反应蛋白阳性率较高达80％诊较晚迁延型风湿热ESR加速阳性率仅60％左右CRP阳性率降25％更低血清糖蛋白电泳a1a2增高达70％较前二者敏感非特异性免疫指标免疫球蛋白(IgMIgG)循环免疫复合物(CIC)补体C3c增高约占50％～60％
特异性免疫指标诊断风湿性心脏炎重意义中抗心肌抗体(AHRA)间接免疫荧光法ELISA法测定阳性率分483％70％抗A组链球菌菌壁糖抗体(ASP)阳性率70％～80％外周血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)阳性率80％者较高敏感性特异性
3．心电图影学检查 风湿性心脏炎较意义心电图检查助发现窦性心动速P—R间期延长种心律失常超声心动图发现早期轻症心脏炎亚床型心脏炎轻度心包积液较敏感心肌核素检查(ECT)测出轻症亚床型心肌炎
诊断点
1．典型急性风湿热传统采1992年修订Jozles标准容包括：
(1)表现：心脏炎关节炎舞蹈病环形红斑皮结节
(2)次表现：关节痛发热急性期反应物(ESRCRP)增高P—R间期延长
(3)前驱链球菌感染证：咽拭子培养快速链球菌抗原试验阳性链球菌抗体效价升高
前驱链球菌感染证两项表现项表现加两项次表现者高度提示急性风湿热三种情况找病者必严格遵循述诊断标准：舞蹈病唯床表现者隐匿发病缓慢发生心脏炎风湿热史现患风湿性心脏病感染A组链球菌时风湿热复发高度危险者
2．典型轻症风湿热常达Jones(1992)修订标准步骤作出诊断：
(1)细心问诊检查确定次表现轻症心脏炎常表现原出现逐渐加重心悸气短低热需作定期体温测量发现床仅头晕疲乏诉
(2)条件医院作特异性免疫指标检查抗心肌抗体需荧光显微镜实施ASPPCA阳性高度提示风湿性心脏炎存
(3)彩色普勒超声心动图心电图心肌核素检查发现轻症亚床型心脏炎(时床表现单纯关节炎病例测出阳性结果)
(4)排疾病应列疾病鉴：
1)类风湿关节炎：病区关节炎呈持续性伴晨僵类风湿子效价升高骨关节损害明显
2)系统性红斑狼疮：特殊皮疹蝶形红斑高效价抗核抗体抗ds—DNA抗Sm抗体阳性肾血液系统损害
3)强直性脊柱炎：明显骶髂关节炎肌腱端炎表现HLA_B2阳性家族发病倾
4)反应性关节炎：肠道泌尿道感染史肢关节炎伴肌腱端炎腰痛HLAB27阳性
5)结核感染敏性关节炎(Poncet病)：结核感染史结核菌素皮试阳性非甾类抗炎药疗效佳抗结核治疗效
6)亚急性感染性心膜炎：进行性贫血瘀斑脾肿栓塞血培养阳性
7)病毒性心脏炎：鼻塞流涕流泪等病毒感染前驱症状病毒中试验抗体效价明显增高明显顽固心律失常
述疾病早期风湿性关节炎心脏炎常易混淆容易造成误诊排性诊断确诊风湿热少诊断步骤
治疗方案原
治疗目标：清链球菌感染诱发风湿热病控制床症状心脏炎关节炎舞蹈病症状迅速缓解解风湿热带痛苦处理种发症合症提高患者身体素质生活质量延长寿命
1．般治疗注意保暖避免潮湿受寒心脏炎者应卧床休息体温正常心动速控制心电图改善继续卧床休息3～4周恢复活动急性关节炎早期应卧床休息血沉体温正常开始活动
2．消链球菌感染灶风湿热病重措施否病会反复发作迁延愈目前公认苄星青霉素首选药物初发链球菌感染体重27妇肌注苄星青霉素60万单位体重27kg120万单位次剂量发风湿热风湿性心脏病继发性预防药：应视病情1～3周肌注述剂量次链球菌感染反复发作改4周肌注次青霉素敏耐药者改红霉素025g日4次罗红霉素150mg日2次疗程l0天林霉素头孢类喹诺酮类年提出阿奇霉素5天疗程方法16岁患者第天500mg／d分两次服第2～5天250mg顿服述足疗程治疗继红霉素05g／d磺胺嘧啶(磺胺噻唑)05g日次(体重<27kg者)1g日次(体重≥27kg者)作长期预防注意饮水定期复查血象防白细胞减少
继发预防期限：应根患者年龄链球菌易感程度风湿热发作次数瓣膜病遗留定年幼患者易感倾反复风湿热发作心脏炎遗留瓣
膜病者预防期限应量延长少10年40岁甚终身预防心脏炎瓣膜病遗留者预防期限少10年童患者成年止单纯关节炎预防期限稍缩短童患者少21岁持续8年成患者少5年
3．抗风湿治疗单纯关节受累首选非甾类抗炎药常乙酰水杨酸(阿司匹林)开始剂量成3～4g／d80～100mg／(kgd)分3～4次口服非甾类抗炎药萘普生消炎痛等已发生心脏炎者般采糖皮质激素治疗常泼尼松开始剂量成30～40mg／d10～15mg／(kg·d)分3～4次口服病情缓解减量10～15mg／d维持治疗防止停激素出现反跳现象停激素前2周更早时间加阿司匹林激素停2～3周停阿司匹林病情严重心包炎心脏炎急性心力衰竭者静脉滴注塞米松5～10mg／d氢化松200mg／d病情改善改口服激素治疗抗风湿疗程单纯关节炎6～8周心脏炎疗程少12周病情迁延应根床表现实验室检查结果延长疗程病情完全恢复止
亚床心脏炎处理：心脏炎病史期风湿热需定期追踪坚持长效青霉素预防需特殊处理患心脏炎现患风湿性心脏病者根实验室检查(血沉抗心肌抗体ASPPCA等)超声心动图心电图体征变化制定具体治疗措施：①仅轻微体征改变述项检查正常者需抗风湿治疗应继续追踪观察②实验室检查变化明显原解释试行2周抗风湿治疗(般阿司匹林)2周实验室检查恢复正常需进步处理实验室检查正常继续抗风湿治疗2周复查关项目阴转疑症状体征超声心动图心电图改变者需进行正规抗风湿治疗③实验室检查心电图超声心动图均明显改变元原解释者明显症状应作进步观察作疗程抗风湿治疗
舞蹈病患者应述治疗基础加镇静剂西泮巴妥氯丙嗪等应量避免强光噪音刺激
4．发症合症治疗风湿热治疗程中风湿性心脏病反复风湿热活动等患者易患肺部感染重症致心功全时发心膜炎高脂血症高血糖高尿酸血症高龄风湿性心脏病患者会合冠心病急性心肌梗塞情况患者机体抵抗力降糖皮质激素阿司匹林长期治疗关年风湿热发病倾轻症风湿性心脏病患者寿命较延长发种老年疾病关治疗程中激素非甾类抗炎药剂量疗程适免促种发症合症出现加重时治疗中需警惕种性出现时加处理心功全应予剂量洋黄利尿剂感染应针病情选择效抗生素代谢异常冠心病治疗应时发现处理
软组织损伤康复
()概述
软组织损伤指骨软骨外组织损伤肌肉肌腱韧带滑囊脂肪垫血皮肤等等康复医学中常见四肢躯干部位软组织损伤时正确处理预较损伤严重者处理时迁延慢性软组织损伤
(二)床表现
1．局部肿胀疼痛伴皮肤撕裂伤
2伴邻关节活动受限韧带损伤断裂造成相应关节活动受限异常活动关节时导致疼痛加重
(三)诊断点
1．明确外伤史
2．体格检查局部肿胀压痛韧带肌腱等软组织损伤相应阳性查体结果
3．MRI检查确定损伤程度
4．康复评定疼痛评分肢体周径测量关节活动范围测定等
(四)治疗方案原
1．物理治疗
(1)伤12～24时：治疗目标消炎止痛常措施RICE常规处理局部休息(R)冰敷(I)加压包扎(C)抬高患肢(E)局部冷疗止血消肿镇痛切忌揉捏损伤部位热敷免加重出血损伤予调制中频疗法镇痛冷疗调制中频疗法天数次次超20分钟
(2)伤24～48时：进行热疗超短波疗法石蜡疗法湿热敷超声波疗法剂量氦氖激光局部射治疗温热低周波调制中频皮神电刺激等治疗消肿消炎镇痛改善局部血液循环减轻粘连
天次次次超15～30分钟
(3)发展慢性损伤：予直流电碘离子导入调制中频超短波疗法局部压痛明显者予局部封闭治疗
2．运动治疗急性期疼痛剧烈应局部制动减少肌肉活动急性期酌情进行相应肌肉关节活动改善血液循环恢复关节活动范围肌力早期活动痛原期克服关节活动障碍轻度疼痛
3．药物治疗急性期疼痛明显予镇痛药物缓解症状配合活血化淤药物改善血液循环促进组织修复
4．手术治疗韧带肌肉肌腱完全断裂手术修复首选术早进行物理治疗运动治疗完全断裂定需手术修复部位韧带损伤运动治疗时机差异康复治疗原适保护早期运动避免发症发生
原发性高血压
概述
高血压体循环动脉压升高周围动脉阻力增高时伴程度心排血量血容量增加表现床综合征分原发性继发性两类原发性高血压病明目前认定遗传背景种天素[包括血压调节异常肾素血紧张素系统(renin_angiotelisin sys—temRAS)异常高钠精神神素血皮功异常胰岛素抵抗肥胖吸烟量饮酒等]血压正常调节机制失代偿致约占高血压病95％长期高血压种心血疾病重危险素影响靶器官(心脑肾等)结构功改变终导致心力衰竭肾衰竭脑卒中等严重果
床表现
1．起病缓慢早期常症状体格检查时发现血压升高头痛眩晕气急疲劳心慌耳鸣症状症状血压水定相关着病程延长血压升高逐渐趋明显持久1天白昼夜间血压明显差异体检时动脉区听第二心音亢进收缩期杂音收缩早期喀喇音伴左心室肥厚时心尖部闻第四心音
2．靶器官损害高血压早期表现心排血量增加全身动脉张力增加着高血压进展引起全身动脉病变表现动脉玻璃样变中层滑肌细胞增殖壁增厚腔狭窄高血压维持发展导致重靶器官心脑肾缺血损害促进中型动脉粥样硬化形成床表现：①心脏疾病：心绞痛心肌梗死心力衰竭猝死②脑血疾病：缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作③肾脏疾病：蛋白尿肾功损害(轻度肌酐升高)肾衰竭④血病变：动脉夹层症状性动脉疾病⑤视网膜病变：出血渗出视乳头水肿
诊断点
目前国采国际统标准收缩压≥140mmHg()舒张压≥90mmHg诊断高血压根血压增高水进步高血压分123级(表5—1)
表51 血压水定义分类
_____________________________________________________________________
类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
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正常血压 <120 <80
正常高值 120139 8089
高血压 ≥140 ≥90
1级高血压（轻度） 140159 9099
2级高血压（中度） 160179 100109
3级高血压（重度） ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 <90
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患者收缩压舒张压分属级时较高分级准单纯收缩期高血压司收缩压水分123级
原发性高血压危险度分层：原发性高血压严重程度仅血压升高水关须结合患者具心血危险素合靶器官损害作全面评价危险度分层治疗目标预判断必高血压病分型分期：①缓进型：型分3期1期高血压靶器官基损伤眼底级改变2期高血压靶器官结构改变功保持正常眼底二级改变3期高血压：靶器官功异常眼底三四级改变②急进型高血压：发生年轻缓进型高血压发展需具列两点：病情发展急骤舒张压持续130mmHg发生某种程度心()脑肾功全眼底出血渗出视神乳头水肿
治疗方案原
1．原发性高血压治疗目标 降低血压血压恢复正常(<140／90mmHg)理想水(<120／80mrnHg)中青年患者(<60岁)高血压合肾病患者应血压降130／80mmHg老年量降150／90mmHg
2．非药物治疗包括改善生活方式消利身心健康素控制体重减少膳食中脂肪摄入量适限盐保持适运动戒烟限酒保持乐观心态提高应激力等
3．药物治疗常降压药物通常分6类
(1)利尿剂：包括噻嗪类呋塞米保钾利尿剂等噻嗪类应普遍长期应引起血钾降低血糖血尿酸血胆固醇升高糖尿病高脂血症患者慎痛风患者禁
(2)B受体阻滞剂：类药物具良降压抗心律失常作减少心肌耗氧量适轻中度高血压合冠心病高血压更适心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血病患者禁长期应者易突然停药免血压骤然升
(3)钙离子通道阻滞剂：中重度高血压患者尤适老年收缩期高血压
(4)血紧张素转换酶抑制剂：种程度高血压均定程度降压作改善心室重构减少心衰住院率降低死亡率明显延缓肾功恶化高血钾妊娠肾动脉狭窄者禁常见良反应干咳
(5)血紧张素Ⅱ受体拮抗剂：直接作血紧张素Ⅱ型受体阻断AngⅡ血收缩水钠潴留细胞增生等利作较ACEI更完全更彻底适应证禁忌证ACEI相目前ACEI适应证耐受良反应患者
(6)a受体阻滞剂：选择性阻滞突触a1受体引起周围血阻力降产生降压效应代表性制剂哌唑嗪优点血脂降低胰岛素抵抗前列腺肥良作良反应直立性低血压
4．降压药物选择
(1)合心力衰竭者宜选择血紧张素转换酶抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂利尿剂
(2)老年收缩期高血压患者宜选利尿剂长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
(3)合糖尿病蛋白尿轻中度肾功全患者选血紧张素转换酶抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂
(4)心肌梗死患者选择交感活性B受体阻滞剂血紧张素转换酶抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂稳定型心绞痛患者选钙离子通道阻滞剂
(5)伴脂类代谢异常患者选仅a受体阻滞剂
(6)伴妊娠者禁血紧张素转换酶抑制剂血紧张素Ⅱ受体拮抗剂选甲基巴
(7)合支气哮喘抑郁症者宜B受体阻滞剂：痛风患者宜利尿剂合心脏传导阻滞者宜B受体阻滞剂非二氯吡啶类钙离子通道阻滞剂
总高血压病治疗绝单纯降低血压治疗目标防治心脑血损伤减少发症降低病死率
肾结石
概述
肾结石分代谢性感染性两类代谢性结石遗传素关常查出代谢失常疾病饮食失调重促发素见含钙结石尿酸结石发病机制①肾排出形成结石晶体尿浓缩晶体呈饱状态②尿抑制物质足致结晶聚集成核③存导致尿液滞留素结石增感染性结石发病机制肾脏存产生脲酶细菌感染尿素分解尿呈碱性形成磷酸镁铵结石感染尿基质增加速结石增常双侧铸形结石
床表现
结石发生侧两侧肾脏男性发病率明显高女性
1．常见症状患侧腰痛血尿偶排出结石少数患者症状合感染时发热尿频尿急尿混浊
2．双侧肾结石严重梗阻致尿少虚弱贫血尿毒症症状
诊断点
1．现病史史家族史
2．体检腰部叩击痛否触增肾脏
3．尿常规晶体培养血KNaBUNCrCaPUA
4．双肾超声诊断注意结石高回声声影肾盂肾盏扩张
5．X线片 显示结石致密影显示透X线尿酸结石IVU查出结石解肾积水肾功情况必时作CTMRI检查
治疗方案原
1．排石疗法适直径<05cm肾结石采饮水中草药利尿剂解痉剂体位引流促进结石排出
2．化学溶石适较尿酸石低嘌呤饮食碱化尿液高尿酸血症者服嘌醇
3．体外击波碎石(ESWL)
(1)适应证(医师验机器性差异需患者具体情况予选择)
1)般面积500mm2结石<2cm肾盂结石适合碎石治疗
2)肾盂结石易击碎肾盏结石肾盂盏角<70度者易排石
3)较疏松草酸钙石磷酸镁铵石尿酸石较易击碎致密水草酸钙石胱氨酸石难击碎结石肾盂粘连难击碎排出
(2)禁忌证
1)全身出血性疾病
2)妊娠妇女
3)感染疾病活动期
4)结石尿路梗阻
5)老年体弱全身情况差严重科疾病者
6)带心脏起搏器者
7)开放性手术明显优势：①双侧尿路结石伴尿毒症②长期梗阻致脓肾肾功③未排结石合肿瘤结核者
(3)注意事项
1)合慢性尿路感染需抗生素3～4日静脉滴注广谱抗生素保护进行碎石
2)严格参型碎石机规定工作电压范围击次数液电击波少2500～3000次电磁击波少6000次疗程间隔7～14日般宜超3疗程
3)必时插入双J形输尿支架
4．皮肾镜取石
(1)适较肾结石铸形肾结石肾盏发性结石憩室结石手术ESWL残留结石肾盂输尿连接部(UPJ)梗阻合结石腔碎石采激光弹道液电碎石器需放置肾造瘘双J形
(2)皮肾镜取石术体外击波碎石联合治疗鹿角形结石
5．输尿镜取石术
(1)输尿硬镜技术ESWL联合适肾盂结石
(2)软性输尿镜曲性腔碎石器联合治疗肾盏结石
6．腹腔镜肾盂切开取石适简单肾外型肾孟结石(腹膜腔入路)
7．开放手术
(1)适应证：
1)复杂性肾结石占整肾盂伸展肾盏全铸形结石
2)ESWL腔治疗失败
3)解剖畸形需时施行成形手术
4)解剖关系宜作ESWL腔操作度肥胖严重肢体挛缩采取需治疗体位异位肾肾旋转良肾移植术
5)兼疾病需缩短疗程避免发症需1次取石成功者
(2)术式选择：保存肾实质具体情况选择肾盂切开加弹道碎石肾实质切开取石结石位高度扩张肾盏肾极作肾盏肾极切肾切术适肾功严重损害肾结石合难治感染侧肾功良者
(3)感染性肾结石手术前抗感染药物量取净结石根感染防复发
注意事项
1．施行手术种治疗前应患者说明种选疗法优缺点具体情况列举发生发症出血感染残余结石碎石阻塞尿路狭窄尿瘘肾功受损需携带肾造瘘双J形支架必时次施行手术取石整形甚肾切取患者完全理解愿述情况记录手术申请书患者签字认
2．术抗菌药物病情稳定
3．出院前拍KUB作B超检查解残余结石作尿培养肾功检查
4．出院定期回医院复查
5．双侧结石复发性结石患者宜积极找寻病建议条件医院作尿石危险素分析制订防治方案
颈 椎 病
概述
颈椎椎间盘组织退行性改变继发病理改变累周围组织结构(神根脊髓椎动脉交感神等)出现相应床表现者颈椎病
分类
根组织结构受累出现床表现颈椎病分神根型脊髓型椎动脉型交感型食道压迫型混合型
诊断
1．诊断原 ①床表现影学见符合确诊②具典型颈椎病床表现影学见正常者应注意外疾患方诊断颈椎病③仅影学异常颈椎病床症状者应诊断颈椎病
2．型颈椎病诊断原 述原外型颈椎病诊断分：
(1)神根型：具典型根性症状(麻木疼痛)范围颈脊神支配区域相致影学见床表现相符合痛点封闭显效(诊断明确者做试验)外颈椎外病变(胸廓出口综合征网球肘腕综合征肘综合征肩周炎肱二头肌腱鞘炎等)致肢疼痛疾患
(2)脊髓型：床出现颈脊髓损害表现X线片显示椎体缘骨质增生椎狭窄影学证实存脊髓压迫外肌萎缩性脊髓侧索硬化症脊髓肿瘤脊髓损伤继发性粘连性蛛网膜炎发性末梢神炎
(3)椎动脉型：猝倒发作伴颈型眩晕旋颈试验阳性X线片显示节段性稳定钩椎关节骨质增生伴交感症状外眼源性耳源性眩晕外颈动脉口段(进入颈横突孔前椎动脉段)受压引起基底动脉供血足手术前需行椎动脉造影数字减影椎动脉造影(DSA)
(4)交感神型：床表现头晕眼花耳鸣手麻心动速心前区疼痛等系列症状X线片显示失稳退行性改变椎动脉造影阴性
(5)食压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食引起吞咽困难(食钡剂检查证实)等
(6)混合型：根述型诊断点进行
鉴诊断鉴诊断需注意问题：
急性颈椎间盘突出症发育性颈椎狭窄症颈椎韧带骨化症应椎病区分列独立床疾病
急性颈椎间盘突出症指轻重等颈部外伤史影学检查证实间盘破裂突出颈椎骨折脱位相应床症状者
椎中矢状径椎体中矢状径值≤075发育性颈椎狭窄相应脊髓受累症状者发育性颈椎狭窄症发育性颈椎狭窄病发病基础确立诊断时椎狭窄椎间关节退行性改变两素予注意影学检查证实椎间盘退变性改变存时应时列出病诊断
颈椎稳症颈椎椎间关节减退程中种病理现象椎间盘退改变继发改变颈椎病范畴
治疗手术治疗
(1)手术适应证：颈椎病手术较复杂定风险手术指征应严格掌握颈椎病手术治疗达减压重建稳定目脊髓身逆转病变治疗意义选择手术治疗时应考虑患者职业年龄患者机体状况手术耐受陛患者手术态度颈椎病病理机制床表现较复杂应根瘸隋选择适手术方式型手术适应证分：
1)神根型：原采取非手术治疗手术适应证：正规系统非手术治疗3～6月效非手术治疗然效反复发作症状较严重影响正常生活工作者神根病变导致支配肌肉进行性萎缩者明显神根刺激症状急性剧烈疼痛影响睡眠正常生活者
2)脊髓型：原脊髓型颈椎病确诊手术禁忌证应手术治疗椎较宽症状较轻者采取适宜非手术治疗定期诊效加重手术治疗
3)椎动脉型：具列情况者考虑手术：颈性眩晕猝倒史非手术治疗效者颈选择性椎动脉造影DSA证实者
4)交感神型：症状严重影响患者生活非手术治疗效证实节段性稳椎间盘膨出者考虑手术
5)食压迫型：骨赘压迫刺激食引起吞咽困难非手术疗法效者应骨赘切
(2)手术方式：目前颈椎病手术治疗前路路两类术式
前路手术目：①彻底减压②稳定颈椎手术指征：①椎狭窄型脊髓型颈椎病②型颈椎病系统非手术治疗疗效巩固效者(含节段性稳定)手术方式椎间盘切加椎体间植骨外椎体次全切加相邻椎间盘切加块植骨手术切范围根①神根损害节段②X线片显示退行性改变稳定节段③脊髓造影梗阻节段④CTMMRI显示椎间盘突出节段决定植骨方式根具体情况选择
路手术目扩椎解脊髓方压迫时减少颈椎部结构损伤路手术范围应根：①椎中矢状径椎体中矢状径值<075节段②神系统损害节段③脊髓前方受压节段④ CTCTMMRI示脊髓受压节段确定
腰椎间盘突出症
概述
腰椎间盘突出症指腰椎间盘退行性改变纤维环破裂髓核突出压迫神根马尾神产生床症候群
床表现
1．腰痛侧肢放射痛该病症状腰痛常发生腿痛前两者时发生外伤史明确诱疼痛具特点：
放射痛坐骨神传导直达腿外侧足背足趾L3L4间隙突出L4神根受压迫产生腿前方放射痛
切脑脊液压力增高动作咳嗽喷嚏排便等加重腰痛放射痛
活动时疼痛加剧休息减轻卧床体位：数患者采侧卧位屈曲患肢严重病例种体位均疼痛屈髋屈膝跪床缓解症状合腰椎狭窄者常间歇性跛行
2．脊柱侧凸畸形 弯曲腰部前屈时更明显侧凸方取决突出髓核神根关系：突出位神根前方躯干般患侧弯例髓核突出位神根前方脊柱患侧弯曲健侧弯曲疼痛加剧
3．脊柱活动受限髓核突出压迫神根腰肌呈保护性紧张发生单侧双侧腰肌紧张腰椎生理性前凸消失脊柱前屈伸活动受限制前屈伸时出现侧肢放射痛侧弯受限侧腰椎结核肿瘤鉴
4．腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位患侧棘突旁局限压痛点伴腿足部放射痛点诊断重意义
5．直腿抬高试验阳性 体质差异该试验阳性统度数标准应注意两侧患侧抬腿受限感腿足放射痛阳性时抬高健肢患侧腿发生麻痛系患侧神受牵拉引起点诊断较价值
6．神系统检查 L4L5突出(L4神根受压)时膝反射减退消失腿侧感觉减退L4L5突出(L5神根受压)时腿前外侧足背感觉减退伸躅第2趾肌力常减退L5S1间突出(S1神根受压)时腿外足外侧感觉减退第345趾肌力减退腱反射减退消失神压迫症状严重者患肢肌肉萎缩突出较中央型突出纤维环破裂髓核碎片突出椎者出现较广泛神根马尾神损害症状患侧麻木区常较广泛包括髓核突出面患侧臀部股外侧腿足部中央型突出两肢均神损伤症状侧较重应注意检查鞍区感觉常侧减退时两侧减退常便失控湿裤尿床便秘结性功障碍甚两肢部分部分瘫痪
辅助检查需拍腰骶椎正侧位片必时加拍左右斜位片常脊柱侧凸时见椎间隙变窄椎体边缘唇状增生X线征象作确诊腰椎间盘突出症排疾患腰椎结核骨性关节炎骨折肿瘤脊椎滑脱等重症患者典型病例诊断困难时考虑作脊髓造影CT扫描MRI等特殊检查明确诊断突出部位述检查明显异常患者完全外腰椎间盘突出
诊断数腰椎间盘突出症患者根床症状体征做出正确诊断症状体征：
(1)腰痛合坐骨神痛放射腿足部直腿抬高试验阳性
(2)L4L5L5S1棘间韧带侧方明显压痛点时腿足部放射性痛
(3)腿前外外侧皮肤感觉减退趾肌力减退患侧腱反射减退消失
X线片排骨性病变
鉴诊断
1．腰椎关节紊乱相邻椎体关节突构成腰椎关节滑膜关节神分布关节关节突关系正常时急性期滑膜嵌顿产生疼痛慢性病例产生关节创伤性关节炎出现腰痛种疼痛发生棘突旁15cm处侧臀部腿放射痛易腰椎间盘突出症相混该病放射痛般超膝关节伴感觉肌力减退反射消失等神根受损体征鉴困难病例病变关节突附局部封闭症状消失排腰椎问盘突出症
2．腰椎椎狭窄症间歇性跛行突出症状患者诉步行段距离肢酸困麻木力必须蹲休息方继续行走骑行车症状患者诉体征少重特点少数患者根性神损伤表现严重中央型狭窄出现便失禁脊髓造影CT扫描等特殊检查进步确诊
3．腰椎结核早期局限性腰椎结核刺激邻神根造成腰痛肢放射痛腰椎结核结核病全身反应腰痛较剧烈X线片见椎体椎弓根破坏CT扫描X线片显示椎体早期局限性结核病灶独特诊断价值
4．椎体转移瘤疼痛加剧夜间加重患者体质衰弱查原发肿瘤X线片见椎体溶骨性破坏
5．脊膜瘤马尾神瘤 慢性进行性疾患间歇转愈现象常便失禁脑脊液蛋白增高奎氏试验显示梗阻脊髓造影检查明确诊断
治疗
1．非手术治疗卧硬板床休息辅理疗摩常缓解治愈
2．手术治疗手术适应证：
(1)非手术治疗效复发症状较重影响工作生活者
(2)神损伤症状明显广泛甚继续恶化疑椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出椎者
(3)中央型腰椎间盘突出便功障碍者
(4)合明显腰椎椎狭窄症者
根突出物患者体质等决定手术方式椎间盘镜髓核摘术开窗髓核摘术半椎板全椎板切术手术椎体稳定性破坏较宜时行固定植骨融合术
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