计划号码运输号码:_________
货物运期限:_________
发站承运日期:_________年_________月_________日
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│ 发 站 │ │ 站 │ │车 种││货车││承运/托运│
│ │ │(局)│ │车 号││标重││ 装车 │
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│ │名称│ │施 封│ │承运/托运│
│ │ │ │号 码│ │ 施封 │
│托运├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
│ │住址│ │ 电话 │ │铁路货│ │ │
│ │ │ │ │ │车篷布│ │ │
│ │ │ │ │ │号 码│ │ │
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│ │名称│ │集装箱│ │
│ │ │ │号 码│ │
│收货├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
│ │住址│ │电话 │ │ │ │运价里程│ │
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
│ │件│包│货物重量 │ │ │ │ │
│ │ │ │(公斤) │ │运价│运价│现 付 │
│货物名称 │ │ ├──┬───┤计 费│ │ │ │
│ │ │ │托运│承运 │重 量│号 │率 ├──┬───┤
│ │数│装│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │确定│确定 │ │ │ │费│金 额 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │运费│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │装费│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │取送│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │车费│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │秤│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 费 │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│合计 │ │ │ │ │ │ │ ├──┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│记事 │ │合计│ │ │
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办(签字):_________
附件
1.货物运输变更事项
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│受理站 │电报号 │变更事项 │运杂费收号码 │
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│ │ │ │ │
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│处理│ │
│站日│ │
│期戳│ 办盖章 │
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2.关记录事项
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│ 编制站 │ 记录站 │ 记录容 │
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│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
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3.交接站日期(盖章)
┌──────┬────────┬────────┬───────┬────────┬───────┐
│1. │ 2. │ 3. │4. │5. │6. │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
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