医院病身份识制度程序
病院期间应正确识身份包括门急诊病住院病
1 住院病均应佩戴腕带作身份识标识
2 腕带佩戴规范
目：（1）病流动程中正确识（加床转床手术外出检查等）（2）敏史者醒目标记时提醒方便核（3）意识模糊清者正确识（4）确保母婴唯性防止相互混淆（5）医生查房时准确快速确认病读取病信息
①手术病（包括微创手术）危重病敏性体质病必须佩带腕带作病识标志
②腕带填入识信息必须两核方损坏时更新样需两核
③操作规范病佩带腕带垫12指紧搭扣松紧适宜防止扭曲勒伤病出院时腕带（医院死亡病需家属确认尸体）
④执行项治疗护理操作时均需核腕带
附：国际病安全目标理规程
（）目
保证医院相关运作流程政策符合国际病安全目标求通效监控措施保证实际工作中够执行确保病安全减少意外事件发生
（二）标准
1正确识病：少两套病识码
（1）病药输血输血制品抽血标采集床检验标病进行治疗操作时少两套病识码
（2）住院病住院号（性年龄）病姓名作病识码病入院时记录腕带急诊抢救室病病姓名（身份明昏迷病接诊医护员时命名）门诊号作病标识码病进行抢救室时记录手腕带门诊病病姓名诊卡号作病识码出生日期住址电话号码作病识补充信息识码困难时选择补充信息询问病信息进行核核病识码时询问病请问什名字？病回答然病回答手中信息进行核
(3)放射科检验科等辅助科室允许流水号住院号姓名等符合求号码作病标识码科必须统科室理规程中书面写明政策
(4)病血袋药袋标标签写明（印出）进行病识码便病进行核
（5）病治疗药输液输血抽血留取标时病识码进行核
（6）病床号房间号作病识码
2效改善相互沟通
（1）工作需执行口头医嘱电话医嘱接类紧急口头报告时必须口头确认程护士接听报告首先告诉信息写书面记录然声复述遍口头医嘱全部容类检查紧急口头报告容方确认误
（2）医院允许病抢救中深度镇静治疗手术时口头医嘱紧急情况医师立达需立处理时电话医嘱情况准口头医嘱电话医嘱原量减少电话医嘱患者出现病情变化级医生请示级医生级医生电话中达医嘱值班医生床医生达书面医嘱护士执行病程记录中记录相关容
（3）口头电话医嘱达护士立书面记录（记录口头医嘱单记录纸）根书面记录容声复述达医嘱医生听复述医嘱医生明确示意确认误护士执行特紧急手紧张情况护士记录口头医嘱会影响病抢救时先求保证正确药前提执行口头医嘱事立补记医嘱容口头电话医嘱病抢救完成六时电脑系统补录印签字手术病口头医嘱单求达医嘱医生执行护士签字确认存入病历中保存
（4）急诊检验结果危病安全异常检查检验结果（简称危急值）需时通知床医护员检验科辅助检查科室建立检查危急值报告标准标准中包括检验检查危急值项目名称界值报告流程报告责书面形式确认时全科员新入职员工进行培训检验危急值报告通lis系统动控制提醒检验师急诊检查项目结果危急值结果书面报告审核立发送电话通知床科室便医师时相关报告
（5）床科室工作员包括医师护士接听急诊检查结果危急值结果报告书面记录记录容声复述遍报告听方确认记录容包括病姓名住院号检查项目名称检查结果接听电话时间报告医生值班医生时间等科记录登记便职部门检查
（6）医生值班医生接检查项目高危报告时病进行评估处理必时级医生科请示报告病程记录中记载
（7）急诊病入院前接收科室进行电话沟通时需收治病姓名性年龄初步诊断生命体征基病情病需特殊医疗设备（氧气心电监护呼吸机）病区问相关信息等告知病区病区接电话员书面记录声复述电话员方确认时医护应相互告知情况进行电话沟通医疗工作电话沟通记录理规程进行记录
3消手术错误
（1）手术前暂停：避免手术病手术方案手术部位错误手术开始前停止术前操作术前核
（2）手术前核
①避免手术病手术部位错误手术室手术门急诊手术列出核清单手术开始前停工作认真核清单中求容致确认手术病手术方案手术部位病体位正确正确手术室手术需医疗文书齐全医疗设备已准备功正常
②手术室进行手术手术前核麻醉诱导前进行手术病（清醒合作病）手术医生麻醉师巡回护士起根手术护理记录中手术前核清单中容进行逐项核核容巡回护士记录参核员名单记录
③门急诊手术应手术前病（清醒合作病）手术医生治疗护士起核 核容治疗护士记录门急诊介入手术护理记录单中参核员名单进行记录
④核清单项目法通（填否）时手术进行果特殊情况需手术时医务部总值班意紧急抢救生命手术争取时间抢救病生命责先抢救报告
（3）术前手术标记：手术操作包括手术室进行手术门诊进行手术急诊进行手术进行手术标记标记精确清晰见情况病讲出病变部位
①住院病手术医生病区进行手术标记门急诊手术病应手术医生门急诊进行手术标记非威胁病生命安全情况手术室手术前铺单前进行手术标记手术标记需病家属参清醒病进行确认时触动病肢体方确定左右病认昏迷病进行确认时请病家属参病家属认
②手术切口穿刺点手术部位标记准确清晰铺单够清楚手术标记蓝色紫色油性标记笔
③手术标记笔应放病区指定点位医生知道具体点位术科医生应身携带标记笔手术室应备消毒标记笔供标记笔作手术标记准
③操作治疗左右区分操作治疗时容易发生部位错误时需标记局部热疗胸穿腰穿等情况
4减少病跌倒风险
（1）建立效评估工具测定确定病跌倒危险素高危病进行跌倒风险评估
（2）门急诊病病进行跌倒风险评估记录跌倒风险进行预防跌倒健康教育采取相应防范措施
（3）住院病
①位住院病初次护理评估中必须包括病跌倒风险评估（新生外）跌倒风险评估容包括病年龄意识状况走动力顾程度跌倒病史药物情况环境设施情况等引起跌倒风险素病家属进行预防跌倒宣教记录
②跌倒高危病均须进行动态评估病出现列情况需时评估：转入病病情变化（ 手术意识活动顾力等改变）镇静止痛安眠利尿降血压调血糖等药物时跌倒分值发生变化时更换陪家属时时病家属进行预防跌倒教育书面记录
③跌倒风险病床头挂标识医院牌根医院相关指引制定切实预防病跌倒计划计划执行
④病跌倒发生护士病否受伤受伤程度进行评估受伤立通知医生
值班医生病伤情进行进步评估进行相应处理时病进行相关健康教育采取预防次跌倒计划时流程求报告报告容包括：跌倒发生时间点伤害程度引起跌倒危险素事件处理具体建议
⑤总务基建勤确定环境素设备素引起病跌倒高危素定时巡查评估时培训教育医务员尤病区护士发现病跌倒高危环境设备素存时时通知勤进行处理
⑥护理部医务科月导致病跌倒素进行分析提出改进意见报院安全理委员会批准相关部门执行
⑦科护士长员工包括新入职员工进行预防跌倒培训医护员病家属进行预防跌倒健康教育
⑧护理部医教科等职部门联合制定预防病跌倒指引
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病院期间应正确识身份包括门急诊病住院病
1 住院病均应佩戴腕带作身份识标识
2 腕带佩戴规范
目：（1）病流动程中正确识（加床转床手术外出检查等）（2）敏史者醒目标记时提醒方便核（3）意识模糊清者正确识（4）确保母婴唯性防止相互混淆（5）医生查房时准确快速确认病读取病信息
①手术病（包括微创手术）危重病敏性体质病必须佩带腕带作病识标志
②腕带填入识信息必须两核方损坏时更新样需两核
③操作规范病佩带腕带垫12指紧搭扣松紧适宜防止扭曲勒伤病出院时腕带（医院死亡病需家属确认尸体）
④执行项治疗护理操作时均需核腕带
附：国际病安全目标理规程
（）目
保证医院相关运作流程政策符合国际病安全目标求通效监控措施保证实际工作中够执行确保病安全减少意外事件发生
（二）标准
1正确识病：少两套病识码
（1）病药输血输血制品抽血标采集床检验标病进行治疗操作时少两套病识码
（2）住院病住院号（性年龄）病姓名作病识码病入院时记录腕带急诊抢救室病病姓名（身份明昏迷病接诊医护员时命名）门诊号作病标识码病进行抢救室时记录手腕带门诊病病姓名诊卡号作病识码出生日期住址电话号码作病识补充信息识码困难时选择补充信息询问病信息进行核核病识码时询问病请问什名字？病回答然病回答手中信息进行核
(3)放射科检验科等辅助科室允许流水号住院号姓名等符合求号码作病标识码科必须统科室理规程中书面写明政策
(4)病血袋药袋标标签写明（印出）进行病识码便病进行核
（5）病治疗药输液输血抽血留取标时病识码进行核
（6）病床号房间号作病识码
2效改善相互沟通
（1）工作需执行口头医嘱电话医嘱接类紧急口头报告时必须口头确认程护士接听报告首先告诉信息写书面记录然声复述遍口头医嘱全部容类检查紧急口头报告容方确认误
（2）医院允许病抢救中深度镇静治疗手术时口头医嘱紧急情况医师立达需立处理时电话医嘱情况准口头医嘱电话医嘱原量减少电话医嘱患者出现病情变化级医生请示级医生级医生电话中达医嘱值班医生床医生达书面医嘱护士执行病程记录中记录相关容
（3）口头电话医嘱达护士立书面记录（记录口头医嘱单记录纸）根书面记录容声复述达医嘱医生听复述医嘱医生明确示意确认误护士执行特紧急手紧张情况护士记录口头医嘱会影响病抢救时先求保证正确药前提执行口头医嘱事立补记医嘱容口头电话医嘱病抢救完成六时电脑系统补录印签字手术病口头医嘱单求达医嘱医生执行护士签字确认存入病历中保存
（4）急诊检验结果危病安全异常检查检验结果（简称危急值）需时通知床医护员检验科辅助检查科室建立检查危急值报告标准标准中包括检验检查危急值项目名称界值报告流程报告责书面形式确认时全科员新入职员工进行培训检验危急值报告通lis系统动控制提醒检验师急诊检查项目结果危急值结果书面报告审核立发送电话通知床科室便医师时相关报告
（5）床科室工作员包括医师护士接听急诊检查结果危急值结果报告书面记录记录容声复述遍报告听方确认记录容包括病姓名住院号检查项目名称检查结果接听电话时间报告医生值班医生时间等科记录登记便职部门检查
（6）医生值班医生接检查项目高危报告时病进行评估处理必时级医生科请示报告病程记录中记载
（7）急诊病入院前接收科室进行电话沟通时需收治病姓名性年龄初步诊断生命体征基病情病需特殊医疗设备（氧气心电监护呼吸机）病区问相关信息等告知病区病区接电话员书面记录声复述电话员方确认时医护应相互告知情况进行电话沟通医疗工作电话沟通记录理规程进行记录
3消手术错误
（1）手术前暂停：避免手术病手术方案手术部位错误手术开始前停止术前操作术前核
（2）手术前核
①避免手术病手术部位错误手术室手术门急诊手术列出核清单手术开始前停工作认真核清单中求容致确认手术病手术方案手术部位病体位正确正确手术室手术需医疗文书齐全医疗设备已准备功正常
②手术室进行手术手术前核麻醉诱导前进行手术病（清醒合作病）手术医生麻醉师巡回护士起根手术护理记录中手术前核清单中容进行逐项核核容巡回护士记录参核员名单记录
③门急诊手术应手术前病（清醒合作病）手术医生治疗护士起核 核容治疗护士记录门急诊介入手术护理记录单中参核员名单进行记录
④核清单项目法通（填否）时手术进行果特殊情况需手术时医务部总值班意紧急抢救生命手术争取时间抢救病生命责先抢救报告
（3）术前手术标记：手术操作包括手术室进行手术门诊进行手术急诊进行手术进行手术标记标记精确清晰见情况病讲出病变部位
①住院病手术医生病区进行手术标记门急诊手术病应手术医生门急诊进行手术标记非威胁病生命安全情况手术室手术前铺单前进行手术标记手术标记需病家属参清醒病进行确认时触动病肢体方确定左右病认昏迷病进行确认时请病家属参病家属认
②手术切口穿刺点手术部位标记准确清晰铺单够清楚手术标记蓝色紫色油性标记笔
③手术标记笔应放病区指定点位医生知道具体点位术科医生应身携带标记笔手术室应备消毒标记笔供标记笔作手术标记准
③操作治疗左右区分操作治疗时容易发生部位错误时需标记局部热疗胸穿腰穿等情况
4减少病跌倒风险
（1）建立效评估工具测定确定病跌倒危险素高危病进行跌倒风险评估
（2）门急诊病病进行跌倒风险评估记录跌倒风险进行预防跌倒健康教育采取相应防范措施
（3）住院病
①位住院病初次护理评估中必须包括病跌倒风险评估（新生外）跌倒风险评估容包括病年龄意识状况走动力顾程度跌倒病史药物情况环境设施情况等引起跌倒风险素病家属进行预防跌倒宣教记录
②跌倒高危病均须进行动态评估病出现列情况需时评估：转入病病情变化（ 手术意识活动顾力等改变）镇静止痛安眠利尿降血压调血糖等药物时跌倒分值发生变化时更换陪家属时时病家属进行预防跌倒教育书面记录
③跌倒风险病床头挂标识医院牌根医院相关指引制定切实预防病跌倒计划计划执行
④病跌倒发生护士病否受伤受伤程度进行评估受伤立通知医生
值班医生病伤情进行进步评估进行相应处理时病进行相关健康教育采取预防次跌倒计划时流程求报告报告容包括：跌倒发生时间点伤害程度引起跌倒危险素事件处理具体建议
⑤总务基建勤确定环境素设备素引起病跌倒高危素定时巡查评估时培训教育医务员尤病区护士发现病跌倒高危环境设备素存时时通知勤进行处理
⑥护理部医务科月导致病跌倒素进行分析提出改进意见报院安全理委员会批准相关部门执行
⑦科护士长员工包括新入职员工进行预防跌倒培训医护员病家属进行预防跌倒健康教育
⑧护理部医教科等职部门联合制定预防病跌倒指引
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