代谢分泌系统 20分左右
第节 分泌代谢疾病概述
二 分泌概念
基轴：丘脑垂体传递命令靶腺
正反馈：靶腺接受激素生理程断加强直终完成生理功
负反馈靶腺分泌抑制垂体丘脑分泌
三分泌器官生理功
1丘脑：兼神细胞腺体特点
分泌：① 视核细胞：血加压素（抗利尿激素）储存神垂体
② 室旁核细胞：催产素（缩宫素）
③ 丘脑促垂体区分泌：促 X 激素释放激素（英文缀RH）少量抑制素
2垂体：腺垂体：分泌作腺器官：促 X 腺激素（H）负责分泌
分泌作外周组织：生长激素（GH）泌乳素（PRL）黑色素细胞刺激素（MSH）
神垂体：储藏丘脑分泌血加压素（抗利尿激素）催产素负责储存
3靶腺
（1）甲状腺：甲状腺皮细胞分泌：甲状腺素T3T4作促进代谢提高代谢率保证产热正 常物质代谢生长发育神系统等器官系统功重作
甲状腺滤泡旁细胞（称C细胞）分泌降钙素（CT）降低血钙血磷必考区分
（3）甲状旁腺 分泌甲状旁腺激素升钙降磷必考区分
（4）肾腺：皮质：醛固酮（保钠排钾）皮质醇（糖皮质激素）性激素（雄激素）
髓质：分泌茶酚（肾腺素甲肾腺素组成）α受体作血β受体作心脏肾腺素强心甲肾腺素升压
（5）性腺：分泌睾酮 雌激素孕激素
（6）胰岛：胰岛A细胞分泌胰高糖素胰岛B细胞分泌胰岛素（1型糖尿病）
（7）肾脏：肾素（生成血紧张素）红细胞生成素前列腺素
（8）胃肠道细胞分泌：略
（9）前列腺素：体广泛存脂肪糖代谢保护胃黏膜起作
四 定位诊断：影学检查核磁振
五治疗：1）分泌功减退：代治疗补充生理剂量激素发热应激等 应加量23倍
2）分泌功亢进：手术切
第二节 丘脑垂体疾病
垂体腺瘤
（）分类：
直径>10mm称腺瘤
直径≤10mm微腺瘤
二泌乳素瘤
（） 床表现
1泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）常见功性垂体腺瘤女性见
2典型表现闭泌乳
3增垂体瘤尤巨肿瘤压迫浸润邻组织结构出现头痛偏盲型视野缺
损视力降海绵窦综合征双颞侧视野缺损偏盲腺瘤鞍发展视神交叉受压特
征性表现
（二）诊断：
闭泌乳 + 鞍区MRI检查
（三） 治疗：
1首选巴胺激动剂药物（溴隐亭）长期副作骨质疏松药物治愈
2手术：鼻蝶窦垂体腺瘤切术垂体手术种方法
三生长激素分泌瘤
（） 床表现
生长激素促生长作生长介素IGF1介导
激素：起病青春期前增巨症
起病成期肢端肥症
激素少：起病青春期减少侏儒症
（二）诊断：
葡萄糖负荷实验诊断检测
① 葡萄糖负荷血糖分解正常+血IGF1升高提示病情活动性
② GHIGF1仅巨症肢端肥症诊断治疗病情监测
（三）治疗
首选手术手术方式鼻蝶窦途径
四 腺垂体功减退症
（）病
1腺垂体功减退症常见原：种垂体腺瘤身
2引起继发性腺垂体功减退原：外伤性垂体柄损伤
（二）床表现：
1性腺减退出现早普遍
2甲状腺肾腺功出现减退表示病情较重素：感染
肾腺皮质功（ACTH）减退时生长激素(GH)缺乏协作引起低血糖
3Sheehan（希恩）综合征：产出血引起腺垂坏死常见原：产出血
腺垂体功减退症典型严重疾病
早影响生长激素早出现症状：产乳汁分泌里早影响生长激素性激素
（二）诊断
垂体靶腺激素测定病检测
（四） 治疗
代治疗生理需量
五中枢性尿崩症
（） 病：
抗利尿激素（血加压素）缺乏
（二） 床表现：
尿烦渴饮（需饮尿量相水狂饮水）
糖尿病鉴：尿性质中枢性尿崩症尿低渗低重尿
低重＜1005甚1001尿渗透压＜血浆渗透压＜300mOsm／（kg·H20）
（三）诊断 必考
1确诊尿崩症试验：禁水试验（测定尿血浆渗透压早期升高确诊）
2鉴尿崩症肾性(周围性)中枢性：垂体叶素试验（注射血加压素）
（四）治疗： 必考
1首选氨加压素（DDAVPminirin弥凝）：工合成加压素类似物
2氢氯噻嗪（双氢克尿塞）：种尿崩症定作通尿中排钠增钠耗竭降低肾球 滤率端肾回吸收增加达远端肾原尿减少减少尿量
第三节 甲状腺疾病
甲状腺解剖生理
（）甲状腺解剖
两神支配喉返神喉神迷走神
1喉返神 损伤侧引起声音嘶哑损害两侧会引起失音窒息
2喉神分支外支
（1）支：感觉损伤会引起呛咳误咽
（2）外支：运动损伤会引起声调变低男性音调低
（二）甲状腺生理
1甲状腺皮细胞分泌T3T4甲状腺功合成贮存分泌甲状腺素（T3T4）
2甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素参血钙浓度调节
3甲状旁腺靶器官：骨肾分泌甲状旁腺素（PTH）升钙降磷
二甲状腺功亢进症 必考
（）病
1引起甲亢常见原：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）女性见次结甲
2引起Graves病原：遗传易感性身免疫功异常
弥漫性法手术
（二）床表现
1高代谢症状 ：怕热汗易饿食
精神神症状 ：双手舌眼睑细颤
心血症状 ：脉压差增甲亢容易发心律失常房颤（手舌眼睑颤心颤）
消化系统：腹泻病情重肝肝酶升高出现黄疸常发生低血钾性周期性软瘫
女性月量减少易受孕
2甲状腺肿特点：1）呈弥漫性称性肿压痛单纯性甲状腺肿（T3T4增高）症状
2）肿程度甲亢轻重明显关系质软光滑痛吞咽动作移动肿 甲状腺闻血杂音扪震颤
3甲状腺眼征——浸润性突眼
4 ：略
5 特殊类型甲亢
1）甲状腺危象：感染劳累术前准备充分引起
表现甲亢症状加重：高热汗心动速
2）淡漠型甲亢 见老年起病隐袭明原消瘦房颤房颤心脏身问题甲亢引起首治疗房颤治疗甲亢
3）妊娠期甲亢 正常孕妇T3T4正常轻度升高FT4FT3（游离FT4FT3）检测更精确
4）T3型甲亢 T3增高T4增高
（三）诊断鉴诊断
1甲亢诊断 首选检查：FT3 FT4 （T3 T4精确）TSH检测（FT3 FT4升高TSH降低甲亢）TSHT3T4敏感 2TSH受体抗体（TRAb）：诊断Graves病核心抗体甲亢科治疗首选停药指标（正常 停药）
3甲状腺免疫球蛋白（STI）TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）检测预防否复发（白治复发）
4鉴桥甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAbTGAb明显升高出现桥甲亢（带O日）
5甲状腺摄131I功试验： 方便诊断甲亢外方面鉴甲状腺炎甲亢病摄131I摄取率非常高头2时超体总量25天超50高峰提前出现甲状腺炎摄取率会升高降低
（四）甲亢治疗
1药物治疗：
（1）首选丙基硫氧嘧啶（PTU）妊娠选甲巯咪唑（MM）
①作机制：PTU抑制T3T4合成初始剂量PTU300mg／d
②良反应：粒细胞减少
③停药指征：WBC低3×109／L中性粒细胞低15×109／L
④药疗程：疗程长需1年半（18月）
2复方碘溶液：甲亢病般抑制合成抑制释放
两作：甲状腺术前准备甲亢危象时
2核素131 I治疗 射出γ（伽马）射线
三类：（1）孕妇
（2）25岁
（3）严重突眼重度Greas结甲发甲状腺肿
3手术治疗
严重突眼突眼丙基硫氧嘧啶（PTU）
1)手术指征：中度甲亢手术治疗目前常效疗法85～95患者获痊愈严重突眼青年手术Greas病突眼
2)术前准备：重药物准备
药物准备：术前降低基础代谢率控制症状重环节
求：（1）脉率＜90次／分
（2）基础代谢率<20
碘剂 减少血液供应甲状腺缩变硬手术更安全
普萘洛尔 缓解症状控制心率哮喘房室传导阻滞普萘洛尔
3)术处理术发症诊断治疗
1术呼吸困难窒息 (1)发生术48时术危急发症
(2)处理：应时剪开缝线敞开切口迅速血肿时患者呼吸改善应立施行气插气切开供氧
2喉返神损伤 侧嘶哑两侧失音
3喉神损伤 支呛咳外支变调
4手足抽搐 ：术中损伤甲状旁腺导致低血钙引起处理方法：补钙（升钙降磷甲旁素降钙降磷旁钙素）
5甲状腺危象：高热汗心动速般术36时发生
治疗 ：（1）肾腺素阻滞剂
（2）碘剂
（3）糖皮质激素
（4）抗甲状腺药
6术处理 ：术先半卧位利呼吸创口引流
甲亢手术术拆线时间45天
(五) 甲亢性心脏病：
常见房颤发老年首选核素碘131治疗
（六）甲亢合周期性软瘫
绝部分男性青壮年低钾性补钾
三甲状腺功减退症
（）病
1原发性甲减：甲状腺性占床甲减90慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥病）
2继发性：垂体性（希恩综合症）
（二）床表现
1般表现：畏寒乏力表情淡漠反应迟钝便秘
2黏液性水肿昏迷：常寒冷感染镇静麻醉剂等诱发见老年昏迷患者脑水肿死亡率高 甲减+黏液性性水肿（者昏迷）提示病情危重
注：功减退起始胎期新生期称呆病影响神系统尤脑发育障碍严重智力低 伴聋哑突出时黏液性水肿生长发育障碍
（三）诊断鉴诊断
TT4TT3FT4FT3降低TSH增高仅TSH高原发性甲减TSH增高先甲状腺激素FT4TT4降原发性甲减早表现TSH鉴原发继发甲减TSH甲减先出现异常出反应病情敏感指标
（四）治疗
1甲状腺代治疗： 分泌功减退代治疗甲状腺素生理剂量长期维持治疗起始剂量：左甲状腺素（LT3）：25微克
2黏液水肿性昏迷处理：立抢救治疗首先静脉注LT4LT3酌情量口服改口服
四慢性淋巴细胞性甲状腺炎
（） 床表现
桥（Hashimoto）病种身免疫性疾病
题眼：两抗体：TPOABTGAB（抗甲状腺抗体）
（二） 检查
首选：血中找TPOAB TGAB抗体
确诊：细针穿刺活检找淋巴细胞代
五亚急性甲状腺炎
（）床表现
甲状腺突然肿胀发硬吞咽困难疼痛耳颞处放射
疼痛特征Graves病鉴
（二）诊断
分离现象：T3T4升高（基础代谢率升高）碘131降低
Graves病升高
（三）治疗
泼尼松治疗加非甾体类抗炎药
六单纯性甲状腺肿
（） 病
缺碘引起单纯性甲状腺肿病
（二三四）病理床表现诊断
甲状腺弥漫称性肿
鉴点：甲状腺功正常（T3T4正常）
（五）治疗
1）生理性甲状腺肿宜食含碘丰富食物海带紫菜等
2）20岁弥漫性单纯甲状腺肿患者予量甲状腺素
3）妊娠妇女单纯性甲状腺肿：首选食疗海菜等
七甲状腺癌
（）甲状腺腺瘤
1床表现： 结节单发稍硬表面光滑压痛吞咽移动良性移动
2治疗：应行包括腺瘤患侧甲状腺叶完整切术中切标必须立行冰冻切片检查排恶变
（）甲状腺癌病理类型
（1）乳头状癌：常见占成甲状腺癌70童甲状腺癌全部
（2）滤泡状腺癌：容易侵犯血神
（3）未分化癌：恶性程度高
（4）髓样癌：源滤泡旁细胞（C细胞）分泌降钙素降钙降磷
（二）床表现
1）甲状腺发现肿块质硬光滑吞咽活动
2）易转移部位：颈淋巴结转移率非常高
3）晚期癌肿出现压迫症状声音嘶哑呼吸吞咽困难
（三） 治疗
首先B超引导针吸涂片细胞学检查（FNAC）术中冰冻切片确诊
治疗首选手术治疗放射线核素检测冷结节
第四节 甲状旁腺疾病
病
甲状旁腺分泌甲旁素（PTH）致
PTH升钙降磷
二诊断
血钙>30mmol血磷<065097mmolLPTH升高
三治疗
手术治疗
第五节 肾腺疾病
库欣综合征
库欣综合征肾腺皮质长期量分泌皮质醇引起综合征
（）病
1ACTH赖性（库欣病）：①垂体ACTH分泌量：导致糖皮质激素常见中70～80垂体 分泌ACTH腺瘤部分微腺瘤
②异位ACTH分泌综合征：垂体外肿瘤组织分泌量ACTH肾腺分泌 皮质醇 常见细胞肺癌
库欣中枢库欣溃疡
2非ACTH赖性（非库欣病）：肾腺出问题导致皮质醇分泌
（二）床表现
1典型体征：血质（发生率高）心性肥胖满月脸水牛背高血压高血糖皮肤紫纹 肾腺皮质腺癌患者雄性素分泌女患者显著男性化（囊卵巢区）血质性格表现
2易感染：常见皮肤感染
3精神症状：欣快失眠情绪稳少数躁狂抑郁
（三）诊断
1指标：尿游离皮质醇
2剂量塞米松抑制试验：病剂量塞米松抑制试验结果抑制说明库欣综合征
3剂量塞米松抑制试验作病诊断：
（1）剂量塞米松抑制试验抑制库欣病（ACTH赖）
（2）剂量塞米松抑制试验抑制非库欣病（非ACTH赖性）
结：剂量塞米松抑制试验诊断库欣综合征 成征成病
剂量塞米松抑制试验诊断库欣病
（四） 治疗
首选手术：1蝶窦手术库欣病
2肾腺手术非库欣病
二原发性醛固酮增症
（）病
源肾腺皮质球带醛固酮腺瘤占60～90
（二） 床表现
导致高血压低血钾（血钾正常值3555mmol／L）肾腺皮质病变醛固酮分泌增属 赖肾素血紧张素盐皮质激素分泌症醛固酮保钠保钠排钾增引起水钠储留
（三） 诊断
血浆醛固酮增高肾素活性降低皮质醇水正常
（四）治疗
治疗手术切醛固酮分泌瘤惟效根治性治疗
术前降压螺酯（安体舒通）
术中降压：血压正常常规氢化松加硝苯效降压
三原发性慢性肾腺皮质功减退症（Addison病）
（）病
病常见病肾腺结核身免疫性肾腺炎（肾腺结核炎症）
（二）床表现
特征性表现 皮肤黏膜色素沉着病皮质醇缺乏醛固酮缺乏引起系统症 状代谢紊乱表现包括：乏力明显心脏缩头昏眼花感染外伤 劳累等种应激抵御力减弱等等
（三）诊断
诊断结果具意义：皮质醇降低血浆总皮质醇水24时尿游离皮质醇（UFC）明显降低
（四）治疗
治疗代：选药物氢化松糖皮质激素代治疗 氢化松20～30mg发热感劳累等应激状况剂量应增加2～3倍
（五）肾腺危象
原发性慢性肾腺皮质功减退症患者治疗中断治疗遇感染劳累创伤手术明显情绪波动等应激情况发生表现极度虚弱力恶心呕吐时腹痛腹泻精神萎靡嗜睡躁狂常高热治疗静脉输注糖皮质激素症状加重
四嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤间断释放量茶酚胺（包括肾腺素甲肾腺素）引起持续性阵发性高血压
（）床表现
典型表现：阵发性高血压收缩压高达200300mmHg伴剧烈头痛汗心动速等
嗜铬细胞瘤出现高低血压交时注意茶酚胺消耗殆产生嗜铬细胞瘤危象
（二）诊断
确诊：24时尿茶酚胺茶酚胺中间代谢产物甲氧基肾腺素（MN）甲氧基甲肾腺 素（NMN）终代谢产物终产物香草扁桃酸升高茶酚胺血肿存活时间短
（三）治疗
嗜铬细胞瘤手术根治需先降压手术
降压α受体阻滞剂敏感：酚苄明苯妥拉明哌唑嗪压宁定
通常需4 周α阻滞剂准备病情稳定接受手术
第六节 ：糖尿病
糖尿病
（）定义
A细胞泌胰高糖素B细胞泌胰岛素损伤B细胞1型
（二）床表现
1般症状：三少：尿饮食体重减轻
2代谢综合征：肥胖高血糖血脂异常高血压聚集病
（三）糖尿病诊断分型
1 确诊指标：血浆血糖：① OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2时111
② 三少+机血糖餐11
特殊指标：糖基化血红蛋白（hbA1）：测定反映取血前812周血糖情况
HBA1c（正常5）控制65评价血糖控制坏金标准
hbA1a hbA1b总量足1金标准
糖化血红蛋白百分7胰岛素
2糖尿病分型：
（1）1型糖尿病 胰岛素绝缺乏见青少年消瘦容易发生酮症酸中毒治疗终身服胰岛素发病原胰岛素绝分泌足1型遗传占导
（2）2型糖尿病：发40岁成年患者部分超重肥胖胰岛素抵抗伴胰岛素分泌足胰岛素分泌足伴伴胰岛素抵抗发生酮症酸中毒1型少2型糖尿病胰岛素相足胰岛素明感胰岛素血糖降低产生胰岛素抵抗通控制血糖方面治疗
（3）特殊类型糖尿病
（4）妊娠糖尿病
（四）糖尿病急性发症
1糖尿病酮症酸中毒 必考
乙酰乙酸β羟丁酸丙酮三者统称酮体
（1）诱：1型糖尿病发生糖尿病酮症酸中毒倾2型糖尿病定诱作会发生糖尿病酮症 酸中毒
（2）床表现：呼吸深呼气中烂苹果味昏迷
（3）实验室检查 尿糖尿酮体均强阳性酮症酸中毒
（4）治疗 ：1）输液：立静脉滴注生理盐水复方氯化钠溶液
2）首选：剂量胰岛素治疗方案[01U／（kg·h）]简便效安全等优点
血糖降140mmol／L左右时改输5葡萄糖液加入胰岛素
3 3）纠正酸中毒：轻症者述处理逐步纠正失钠酸中毒必补碱重症者血pH ＜71血碳酸根<5mmol少量补充等渗碳酸氢钠（快容易导致脑水肿） 酸中毒纠正会出现低钾血症时候注意补钾
2 高渗性非酮症性糖尿病昏迷（称糖尿病高渗状态）
高渗性非酮症性糖尿病昏迷见50～70岁中老年
1） 诱：感染
2） 床表现：尿酮体呈弱阳性
高钠反映高渗性非酮症性糖尿病昏迷
血钠升高达155mmol／L称高渗血浆渗透压显著增高般350mmol／L
进步检查：电解质
3）治疗 酮症酸中毒治疗样
（五）糖尿病慢性发症
1血病变 心脑血疾病2型糖尿病死亡原
2糖尿病肾病 早期肾病应血紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血紧张素受体阻断剂（ARB）利 肾脏保护减轻蛋白尿
3糖尿病性神病变 周围神炎常见心衰心梗糖肾肥胖较紧张手套感袜子感
4糖尿病视网膜病变
Ⅰ期：微血瘤（20）出血
Ⅱ期：微血瘤增出血硬性渗出
Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出
3期（Ⅰ～Ⅲ期）早期非增殖型视网膜病变
Ⅳ期：新生血形成玻璃体积血
Ⅴ期机化物增生
Ⅵ期：继发性视网膜脱离失明（流二血出三絮四积血五增六失明）
3期（Ⅳ～Ⅵ期）晚期增殖性视网膜病变
5糖尿病足 糖尿病患者末梢神病变肢供血足细菌感染等引起足部溃疡肢端坏 疽等病变 称糖尿病足
（六） 综合防治原
控制饮食避免肥胖加强运动
（七）口服降血糖药物治疗
1双胍类药物 双胍类药物作机制通减少肝脏糖原输出增加葡萄糖利改善糖代谢抑制分解尤适肥胖超重2型糖尿病患者肥胖超重型糖尿病第线药物（考糖尿病题提身高体重说肥胖选双胍类）双胍类良反应易诱发乳酸性酸中毒 胖子爱吃瓜
2磺脲类药物（列格类） 作促进胰岛素分泌降血糖作赖尚存定数量功胰岛β细胞组织果患者胰岛素没定功药磺脲类药物非肥胖2型糖尿病第线药物磺脲类药物良反应低血糖
3α葡萄糖苷酶抑制剂（波糖类）：延缓碳水化合物吸收降低餐高血糖适 餐高血糖表现患者开始进餐时服药
α葡萄糖苷酶抑制剂良反应胃肠反应腹胀 腹泻（阿卡波糖）
4噻唑烷二酮类药物 常药物罗格列酮吡格列酮作氧化物酶增殖体活化子受体γ（PPARγ）胰岛素增敏剂组织胰岛素敏感性增加效改善胰岛素抵抗适胰岛素抵抗2型糖尿病患者宜心功Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）患者
（八）胰岛素治疗
1适应证：
（1）1型糖尿病妊娠糖尿病必须胰岛素
（2）2型糖尿病发症胰岛素药物控制住发生酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷等急性发症
（3）合重症感染
（4）糖尿病需手术术前术应激
时清晨空腹血糖然较高原：
间胰岛素作足
2法：①Somogyi效应黎明前低血糖症状轻微短暂未发现继发生低血糖 反应性高血糖高血糖低血糖Somogyi
②黎明现象夜间血糖控制良低血糖发生仅黎明时段短时间出现高血糖机制皮质醇等胰岛素抗激素分泌增致
Somogyi效应：黎明前低血糖早晨高
黎明现象：早晨血糖高时间正常
鉴两？夜间次测血糖
二低血糖症
成年血糖低28mmol／L时认血糖低
（）病
常见病胰岛素瘤胰岛β细胞肿瘤
（二）床表现
胰岛素瘤Whipple三联征：清晨空腹发作发作时血糖低28mmol／L葡萄糖迅速转
（三）治疗
手术治疗
酮症酸中毒表：呼吸中烂苹果味
应（题眼）：
呼吸中烂苹果味考酮症酸中毒
蒜味机磷中毒
昏迷+（尿糖尿酮体强阳性）样糖尿病酮症酸中毒
昏迷+（尿糖尿酮体弱阳性高渗性非酮症性糖尿病昏迷
第七节：痛风
病高尿酸血症
（）床表现
1急性关节炎期 午夜清晨突然起病疼痛剧烈（常饮酒诱发）午夜起病关节疼
2秋水仙碱治疗关节症状迅速缓解单侧第晢指关节常见
（二）实验室检查
关节滑液痛风石中见呈针形尿酸盐结晶（确诊）
（三）治疗
1般治疗 控制饮食总热量限制饮酒高嘌呤食物量摄入适运动防止超重肥胖天饮水 2000ml增加尿酸排泄慎抑制尿酸排泄药物噻嗪类利尿药避免诱发素积极治疗相关疾病等
2急性痛风性关节炎期治疗 秋水仙碱
第八节 水电解质代谢酸碱衡失调 考少12分
概述
1体液分： 细胞液 男性占体重40 女性占体重35
细胞外液 占体重20
2 电解质 ① 细胞里面K+ 细胞外面Na+
②细胞外液渗透压均290～310mmol／L
③HC03H2C03体重缓系统体PH值保持74左右
3 ①正常日需水20002500ML气切开病日呼吸失水约800ml
②肾脏水调节中起作维持机体体液衡器官肾脏处超负荷状态日尿量少10001500ml
水钠代谢紊乱
（）等渗性缺水：出现口渴切记
称急性混合性缺水短期失水时水钠成例丧失血清钠正常范围细 胞外液渗透压保持正常
1病 ①消化液急性丧失肠外瘘量呕吐等
②体液丧失感染区软组织腹腔腹膜感染肠梗阻烧伤等
③反复量放胸腹水等
等渗性缺水反正记住急性短期失水
2床表现
等渗性缺水绝会出现口渴
①外周循环血量足表现：恶心厌食乏力少尿等口渴舌干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥松弛
②血容量足症状：短期体液丧失量达体重5丧失细胞外液25患者会出现脉搏细速肢端湿冷血压稳定降等
严重休克表现：体液继续丧失达体重6～7
3诊断
病史中消化液体液量丧失表现血清Na+Cl正常
（血清Na+正常值135145mmol／L）
4治疗
静脉滴注衡盐溶液等渗盐水首选衡盐溶液
什生理盐水？单等渗盐水量输入导致血Cl高引起高氯性酸中毒危险
纠正缺水排钾量会增加血清K+浓度细胞外液量增加稀释降低应注意预防低钾血症发生补钾
（二）低渗性缺水：区等渗缺水NA
称慢性继发性缺水会出现口渴时水钠时缺失失钠缺水血清钠低正常范围（135mmol／L）细胞外液呈低渗状态
1病 胃肠道消化液持续性丢失例反复呕吐长期胃肠减压引流慢性肠梗阻
2床表现
轻度缺钠者血钠浓度130～135mmol／L
中度缺钠者血钠浓度120～130mmol／L
重度缺钠者血钠浓度120mmol／L
3诊断 血钠低135mmol／L低钠血症尿重降低
4治疗 高渗盐水治疗5氯化钠溶液
（三）高渗性缺水
称原发性缺水水钠时丢失缺水更血清钠高正常范围细胞外液渗透压升高出现口渴高渗性缺水
1病
①摄入水分够
②水分丧失高热量出汗面积烧伤
2床表现 记住口渴
（1）轻度缺水者口渴外症状缺水量体重2～4
（2）中度缺水者极度口渴乏力尿少尿重增高唇舌干燥皮肤失弹性眼窝陷常烦躁安缺水量体重4～6
（3）重度缺水者出现昏迷缺水量超体重6
3诊断 血钠血钠浓度升高150mmol／L
4治疗 静脉滴注5葡萄糖溶液低渗045氯化钠溶液补充已丧失液体
口诀：低渗高渗补高渗低渗补等渗衡补
（四） 水中毒：略
二血钾异常
正常血钾浓度35～55mmol／L
（）低血钾症
1病
①长期进食足
②应呋塞米
③补液患者长期接受含钾盐液体
④呕吐持续胃肠减压肠瘘等
⑤钾组织转移
总结：饭少利尿呕吐转移碱中毒
里明白概念酸中毒引起高血钾碱中毒引起低血钾（酸高钾碱低钾）
低氯低钾碱中毒
2床表现 早期床表现肌力先累四肢 说四肢肌力起病考低血钾
3诊断 血钾浓度低35 mmol／L确诊意义
心电图改变早期出现T波降低
出现ST段降低QT间期延长U波（出现U波低血钾）
4治疗
（1）病治疗
（2）补钾采取总量控制分次补天补钾般超6g补钾浓度超03（20ml液体）力争3～4天纠正低钾
（3）尿量超40ml／h补钾（见尿补钾）
（二）高钾血症
血钾浓度超55mmol／L高钾血症
1病 记住酸中毒
2诊断 心电图改变早期T波高尖QT间期延长出现QRS增宽没U波啊
3高钾治疗 （三部曲）
1)保护心脏葡萄糖酸钙
2)断援军：碳酸氢钠（纠正酸中毒）
3)：葡萄糖溶液胰岛素 (促进钾离子细胞)
1)2)3)效透析
三酸碱衡失调
pH正常范围（735～745） 腹泻酸中毒呕吐碱中毒
代谢性酸中毒
1病 ①碱性物质丢失 腹泻
②酸性物质 休克致急性循环衰竭组织缺氧乳酸量产生
③肾功全
2床表现 突出表现呼吸变深快
3诊断 做血气分析血液pH降<735
4治疗
处理时张宁酸勿碱
血浆HC03低15mmol／LpH＜72重症酸中毒患者应立输液碱剂进行治疗常碱性药物碳酸氢钠溶液
二代谢性碱中毒
1病 胃液丧失严重呕吐缺钾
pH>745碱中毒
2治疗 治疗原发病
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第节 分泌代谢疾病概述
二 分泌概念
基轴：丘脑垂体传递命令靶腺
正反馈：靶腺接受激素生理程断加强直终完成生理功
负反馈靶腺分泌抑制垂体丘脑分泌
三分泌器官生理功
1丘脑：兼神细胞腺体特点
分泌：① 视核细胞：血加压素（抗利尿激素）储存神垂体
② 室旁核细胞：催产素（缩宫素）
③ 丘脑促垂体区分泌：促 X 激素释放激素（英文缀RH）少量抑制素
2垂体：腺垂体：分泌作腺器官：促 X 腺激素（H）负责分泌
分泌作外周组织：生长激素（GH）泌乳素（PRL）黑色素细胞刺激素（MSH）
神垂体：储藏丘脑分泌血加压素（抗利尿激素）催产素负责储存
3靶腺
（1）甲状腺：甲状腺皮细胞分泌：甲状腺素T3T4作促进代谢提高代谢率保证产热正 常物质代谢生长发育神系统等器官系统功重作
甲状腺滤泡旁细胞（称C细胞）分泌降钙素（CT）降低血钙血磷必考区分
（3）甲状旁腺 分泌甲状旁腺激素升钙降磷必考区分
（4）肾腺：皮质：醛固酮（保钠排钾）皮质醇（糖皮质激素）性激素（雄激素）
髓质：分泌茶酚（肾腺素甲肾腺素组成）α受体作血β受体作心脏肾腺素强心甲肾腺素升压
（5）性腺：分泌睾酮 雌激素孕激素
（6）胰岛：胰岛A细胞分泌胰高糖素胰岛B细胞分泌胰岛素（1型糖尿病）
（7）肾脏：肾素（生成血紧张素）红细胞生成素前列腺素
（8）胃肠道细胞分泌：略
（9）前列腺素：体广泛存脂肪糖代谢保护胃黏膜起作
四 定位诊断：影学检查核磁振
五治疗：1）分泌功减退：代治疗补充生理剂量激素发热应激等 应加量23倍
2）分泌功亢进：手术切
第二节 丘脑垂体疾病
垂体腺瘤
（）分类：
直径>10mm称腺瘤
直径≤10mm微腺瘤
二泌乳素瘤
（） 床表现
1泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）常见功性垂体腺瘤女性见
2典型表现闭泌乳
3增垂体瘤尤巨肿瘤压迫浸润邻组织结构出现头痛偏盲型视野缺
损视力降海绵窦综合征双颞侧视野缺损偏盲腺瘤鞍发展视神交叉受压特
征性表现
（二）诊断：
闭泌乳 + 鞍区MRI检查
（三） 治疗：
1首选巴胺激动剂药物（溴隐亭）长期副作骨质疏松药物治愈
2手术：鼻蝶窦垂体腺瘤切术垂体手术种方法
三生长激素分泌瘤
（） 床表现
生长激素促生长作生长介素IGF1介导
激素：起病青春期前增巨症
起病成期肢端肥症
激素少：起病青春期减少侏儒症
（二）诊断：
葡萄糖负荷实验诊断检测
① 葡萄糖负荷血糖分解正常+血IGF1升高提示病情活动性
② GHIGF1仅巨症肢端肥症诊断治疗病情监测
（三）治疗
首选手术手术方式鼻蝶窦途径
四 腺垂体功减退症
（）病
1腺垂体功减退症常见原：种垂体腺瘤身
2引起继发性腺垂体功减退原：外伤性垂体柄损伤
（二）床表现：
1性腺减退出现早普遍
2甲状腺肾腺功出现减退表示病情较重素：感染
肾腺皮质功（ACTH）减退时生长激素(GH)缺乏协作引起低血糖
3Sheehan（希恩）综合征：产出血引起腺垂坏死常见原：产出血
腺垂体功减退症典型严重疾病
早影响生长激素早出现症状：产乳汁分泌里早影响生长激素性激素
（二）诊断
垂体靶腺激素测定病检测
（四） 治疗
代治疗生理需量
五中枢性尿崩症
（） 病：
抗利尿激素（血加压素）缺乏
（二） 床表现：
尿烦渴饮（需饮尿量相水狂饮水）
糖尿病鉴：尿性质中枢性尿崩症尿低渗低重尿
低重＜1005甚1001尿渗透压＜血浆渗透压＜300mOsm／（kg·H20）
（三）诊断 必考
1确诊尿崩症试验：禁水试验（测定尿血浆渗透压早期升高确诊）
2鉴尿崩症肾性(周围性)中枢性：垂体叶素试验（注射血加压素）
（四）治疗： 必考
1首选氨加压素（DDAVPminirin弥凝）：工合成加压素类似物
2氢氯噻嗪（双氢克尿塞）：种尿崩症定作通尿中排钠增钠耗竭降低肾球 滤率端肾回吸收增加达远端肾原尿减少减少尿量
第三节 甲状腺疾病
甲状腺解剖生理
（）甲状腺解剖
两神支配喉返神喉神迷走神
1喉返神 损伤侧引起声音嘶哑损害两侧会引起失音窒息
2喉神分支外支
（1）支：感觉损伤会引起呛咳误咽
（2）外支：运动损伤会引起声调变低男性音调低
（二）甲状腺生理
1甲状腺皮细胞分泌T3T4甲状腺功合成贮存分泌甲状腺素（T3T4）
2甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素参血钙浓度调节
3甲状旁腺靶器官：骨肾分泌甲状旁腺素（PTH）升钙降磷
二甲状腺功亢进症 必考
（）病
1引起甲亢常见原：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）女性见次结甲
2引起Graves病原：遗传易感性身免疫功异常
弥漫性法手术
（二）床表现
1高代谢症状 ：怕热汗易饿食
精神神症状 ：双手舌眼睑细颤
心血症状 ：脉压差增甲亢容易发心律失常房颤（手舌眼睑颤心颤）
消化系统：腹泻病情重肝肝酶升高出现黄疸常发生低血钾性周期性软瘫
女性月量减少易受孕
2甲状腺肿特点：1）呈弥漫性称性肿压痛单纯性甲状腺肿（T3T4增高）症状
2）肿程度甲亢轻重明显关系质软光滑痛吞咽动作移动肿 甲状腺闻血杂音扪震颤
3甲状腺眼征——浸润性突眼
4 ：略
5 特殊类型甲亢
1）甲状腺危象：感染劳累术前准备充分引起
表现甲亢症状加重：高热汗心动速
2）淡漠型甲亢 见老年起病隐袭明原消瘦房颤房颤心脏身问题甲亢引起首治疗房颤治疗甲亢
3）妊娠期甲亢 正常孕妇T3T4正常轻度升高FT4FT3（游离FT4FT3）检测更精确
4）T3型甲亢 T3增高T4增高
（三）诊断鉴诊断
1甲亢诊断 首选检查：FT3 FT4 （T3 T4精确）TSH检测（FT3 FT4升高TSH降低甲亢）TSHT3T4敏感 2TSH受体抗体（TRAb）：诊断Graves病核心抗体甲亢科治疗首选停药指标（正常 停药）
3甲状腺免疫球蛋白（STI）TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）检测预防否复发（白治复发）
4鉴桥甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAbTGAb明显升高出现桥甲亢（带O日）
5甲状腺摄131I功试验： 方便诊断甲亢外方面鉴甲状腺炎甲亢病摄131I摄取率非常高头2时超体总量25天超50高峰提前出现甲状腺炎摄取率会升高降低
（四）甲亢治疗
1药物治疗：
（1）首选丙基硫氧嘧啶（PTU）妊娠选甲巯咪唑（MM）
①作机制：PTU抑制T3T4合成初始剂量PTU300mg／d
②良反应：粒细胞减少
③停药指征：WBC低3×109／L中性粒细胞低15×109／L
④药疗程：疗程长需1年半（18月）
2复方碘溶液：甲亢病般抑制合成抑制释放
两作：甲状腺术前准备甲亢危象时
2核素131 I治疗 射出γ（伽马）射线
三类：（1）孕妇
（2）25岁
（3）严重突眼重度Greas结甲发甲状腺肿
3手术治疗
严重突眼突眼丙基硫氧嘧啶（PTU）
1)手术指征：中度甲亢手术治疗目前常效疗法85～95患者获痊愈严重突眼青年手术Greas病突眼
2)术前准备：重药物准备
药物准备：术前降低基础代谢率控制症状重环节
求：（1）脉率＜90次／分
（2）基础代谢率<20
碘剂 减少血液供应甲状腺缩变硬手术更安全
普萘洛尔 缓解症状控制心率哮喘房室传导阻滞普萘洛尔
3)术处理术发症诊断治疗
1术呼吸困难窒息 (1)发生术48时术危急发症
(2)处理：应时剪开缝线敞开切口迅速血肿时患者呼吸改善应立施行气插气切开供氧
2喉返神损伤 侧嘶哑两侧失音
3喉神损伤 支呛咳外支变调
4手足抽搐 ：术中损伤甲状旁腺导致低血钙引起处理方法：补钙（升钙降磷甲旁素降钙降磷旁钙素）
5甲状腺危象：高热汗心动速般术36时发生
治疗 ：（1）肾腺素阻滞剂
（2）碘剂
（3）糖皮质激素
（4）抗甲状腺药
6术处理 ：术先半卧位利呼吸创口引流
甲亢手术术拆线时间45天
(五) 甲亢性心脏病：
常见房颤发老年首选核素碘131治疗
（六）甲亢合周期性软瘫
绝部分男性青壮年低钾性补钾
三甲状腺功减退症
（）病
1原发性甲减：甲状腺性占床甲减90慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥病）
2继发性：垂体性（希恩综合症）
（二）床表现
1般表现：畏寒乏力表情淡漠反应迟钝便秘
2黏液性水肿昏迷：常寒冷感染镇静麻醉剂等诱发见老年昏迷患者脑水肿死亡率高 甲减+黏液性性水肿（者昏迷）提示病情危重
注：功减退起始胎期新生期称呆病影响神系统尤脑发育障碍严重智力低 伴聋哑突出时黏液性水肿生长发育障碍
（三）诊断鉴诊断
TT4TT3FT4FT3降低TSH增高仅TSH高原发性甲减TSH增高先甲状腺激素FT4TT4降原发性甲减早表现TSH鉴原发继发甲减TSH甲减先出现异常出反应病情敏感指标
（四）治疗
1甲状腺代治疗： 分泌功减退代治疗甲状腺素生理剂量长期维持治疗起始剂量：左甲状腺素（LT3）：25微克
2黏液水肿性昏迷处理：立抢救治疗首先静脉注LT4LT3酌情量口服改口服
四慢性淋巴细胞性甲状腺炎
（） 床表现
桥（Hashimoto）病种身免疫性疾病
题眼：两抗体：TPOABTGAB（抗甲状腺抗体）
（二） 检查
首选：血中找TPOAB TGAB抗体
确诊：细针穿刺活检找淋巴细胞代
五亚急性甲状腺炎
（）床表现
甲状腺突然肿胀发硬吞咽困难疼痛耳颞处放射
疼痛特征Graves病鉴
（二）诊断
分离现象：T3T4升高（基础代谢率升高）碘131降低
Graves病升高
（三）治疗
泼尼松治疗加非甾体类抗炎药
六单纯性甲状腺肿
（） 病
缺碘引起单纯性甲状腺肿病
（二三四）病理床表现诊断
甲状腺弥漫称性肿
鉴点：甲状腺功正常（T3T4正常）
（五）治疗
1）生理性甲状腺肿宜食含碘丰富食物海带紫菜等
2）20岁弥漫性单纯甲状腺肿患者予量甲状腺素
3）妊娠妇女单纯性甲状腺肿：首选食疗海菜等
七甲状腺癌
（）甲状腺腺瘤
1床表现： 结节单发稍硬表面光滑压痛吞咽移动良性移动
2治疗：应行包括腺瘤患侧甲状腺叶完整切术中切标必须立行冰冻切片检查排恶变
（）甲状腺癌病理类型
（1）乳头状癌：常见占成甲状腺癌70童甲状腺癌全部
（2）滤泡状腺癌：容易侵犯血神
（3）未分化癌：恶性程度高
（4）髓样癌：源滤泡旁细胞（C细胞）分泌降钙素降钙降磷
（二）床表现
1）甲状腺发现肿块质硬光滑吞咽活动
2）易转移部位：颈淋巴结转移率非常高
3）晚期癌肿出现压迫症状声音嘶哑呼吸吞咽困难
（三） 治疗
首先B超引导针吸涂片细胞学检查（FNAC）术中冰冻切片确诊
治疗首选手术治疗放射线核素检测冷结节
第四节 甲状旁腺疾病
病
甲状旁腺分泌甲旁素（PTH）致
PTH升钙降磷
二诊断
血钙>30mmol血磷<065097mmolLPTH升高
三治疗
手术治疗
第五节 肾腺疾病
库欣综合征
库欣综合征肾腺皮质长期量分泌皮质醇引起综合征
（）病
1ACTH赖性（库欣病）：①垂体ACTH分泌量：导致糖皮质激素常见中70～80垂体 分泌ACTH腺瘤部分微腺瘤
②异位ACTH分泌综合征：垂体外肿瘤组织分泌量ACTH肾腺分泌 皮质醇 常见细胞肺癌
库欣中枢库欣溃疡
2非ACTH赖性（非库欣病）：肾腺出问题导致皮质醇分泌
（二）床表现
1典型体征：血质（发生率高）心性肥胖满月脸水牛背高血压高血糖皮肤紫纹 肾腺皮质腺癌患者雄性素分泌女患者显著男性化（囊卵巢区）血质性格表现
2易感染：常见皮肤感染
3精神症状：欣快失眠情绪稳少数躁狂抑郁
（三）诊断
1指标：尿游离皮质醇
2剂量塞米松抑制试验：病剂量塞米松抑制试验结果抑制说明库欣综合征
3剂量塞米松抑制试验作病诊断：
（1）剂量塞米松抑制试验抑制库欣病（ACTH赖）
（2）剂量塞米松抑制试验抑制非库欣病（非ACTH赖性）
结：剂量塞米松抑制试验诊断库欣综合征 成征成病
剂量塞米松抑制试验诊断库欣病
（四） 治疗
首选手术：1蝶窦手术库欣病
2肾腺手术非库欣病
二原发性醛固酮增症
（）病
源肾腺皮质球带醛固酮腺瘤占60～90
（二） 床表现
导致高血压低血钾（血钾正常值3555mmol／L）肾腺皮质病变醛固酮分泌增属 赖肾素血紧张素盐皮质激素分泌症醛固酮保钠保钠排钾增引起水钠储留
（三） 诊断
血浆醛固酮增高肾素活性降低皮质醇水正常
（四）治疗
治疗手术切醛固酮分泌瘤惟效根治性治疗
术前降压螺酯（安体舒通）
术中降压：血压正常常规氢化松加硝苯效降压
三原发性慢性肾腺皮质功减退症（Addison病）
（）病
病常见病肾腺结核身免疫性肾腺炎（肾腺结核炎症）
（二）床表现
特征性表现 皮肤黏膜色素沉着病皮质醇缺乏醛固酮缺乏引起系统症 状代谢紊乱表现包括：乏力明显心脏缩头昏眼花感染外伤 劳累等种应激抵御力减弱等等
（三）诊断
诊断结果具意义：皮质醇降低血浆总皮质醇水24时尿游离皮质醇（UFC）明显降低
（四）治疗
治疗代：选药物氢化松糖皮质激素代治疗 氢化松20～30mg发热感劳累等应激状况剂量应增加2～3倍
（五）肾腺危象
原发性慢性肾腺皮质功减退症患者治疗中断治疗遇感染劳累创伤手术明显情绪波动等应激情况发生表现极度虚弱力恶心呕吐时腹痛腹泻精神萎靡嗜睡躁狂常高热治疗静脉输注糖皮质激素症状加重
四嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤间断释放量茶酚胺（包括肾腺素甲肾腺素）引起持续性阵发性高血压
（）床表现
典型表现：阵发性高血压收缩压高达200300mmHg伴剧烈头痛汗心动速等
嗜铬细胞瘤出现高低血压交时注意茶酚胺消耗殆产生嗜铬细胞瘤危象
（二）诊断
确诊：24时尿茶酚胺茶酚胺中间代谢产物甲氧基肾腺素（MN）甲氧基甲肾腺 素（NMN）终代谢产物终产物香草扁桃酸升高茶酚胺血肿存活时间短
（三）治疗
嗜铬细胞瘤手术根治需先降压手术
降压α受体阻滞剂敏感：酚苄明苯妥拉明哌唑嗪压宁定
通常需4 周α阻滞剂准备病情稳定接受手术
第六节 ：糖尿病
糖尿病
（）定义
A细胞泌胰高糖素B细胞泌胰岛素损伤B细胞1型
（二）床表现
1般症状：三少：尿饮食体重减轻
2代谢综合征：肥胖高血糖血脂异常高血压聚集病
（三）糖尿病诊断分型
1 确诊指标：血浆血糖：① OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2时111
② 三少+机血糖餐11
特殊指标：糖基化血红蛋白（hbA1）：测定反映取血前812周血糖情况
HBA1c（正常5）控制65评价血糖控制坏金标准
hbA1a hbA1b总量足1金标准
糖化血红蛋白百分7胰岛素
2糖尿病分型：
（1）1型糖尿病 胰岛素绝缺乏见青少年消瘦容易发生酮症酸中毒治疗终身服胰岛素发病原胰岛素绝分泌足1型遗传占导
（2）2型糖尿病：发40岁成年患者部分超重肥胖胰岛素抵抗伴胰岛素分泌足胰岛素分泌足伴伴胰岛素抵抗发生酮症酸中毒1型少2型糖尿病胰岛素相足胰岛素明感胰岛素血糖降低产生胰岛素抵抗通控制血糖方面治疗
（3）特殊类型糖尿病
（4）妊娠糖尿病
（四）糖尿病急性发症
1糖尿病酮症酸中毒 必考
乙酰乙酸β羟丁酸丙酮三者统称酮体
（1）诱：1型糖尿病发生糖尿病酮症酸中毒倾2型糖尿病定诱作会发生糖尿病酮症 酸中毒
（2）床表现：呼吸深呼气中烂苹果味昏迷
（3）实验室检查 尿糖尿酮体均强阳性酮症酸中毒
（4）治疗 ：1）输液：立静脉滴注生理盐水复方氯化钠溶液
2）首选：剂量胰岛素治疗方案[01U／（kg·h）]简便效安全等优点
血糖降140mmol／L左右时改输5葡萄糖液加入胰岛素
3 3）纠正酸中毒：轻症者述处理逐步纠正失钠酸中毒必补碱重症者血pH ＜71血碳酸根<5mmol少量补充等渗碳酸氢钠（快容易导致脑水肿） 酸中毒纠正会出现低钾血症时候注意补钾
2 高渗性非酮症性糖尿病昏迷（称糖尿病高渗状态）
高渗性非酮症性糖尿病昏迷见50～70岁中老年
1） 诱：感染
2） 床表现：尿酮体呈弱阳性
高钠反映高渗性非酮症性糖尿病昏迷
血钠升高达155mmol／L称高渗血浆渗透压显著增高般350mmol／L
进步检查：电解质
3）治疗 酮症酸中毒治疗样
（五）糖尿病慢性发症
1血病变 心脑血疾病2型糖尿病死亡原
2糖尿病肾病 早期肾病应血紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血紧张素受体阻断剂（ARB）利 肾脏保护减轻蛋白尿
3糖尿病性神病变 周围神炎常见心衰心梗糖肾肥胖较紧张手套感袜子感
4糖尿病视网膜病变
Ⅰ期：微血瘤（20）出血
Ⅱ期：微血瘤增出血硬性渗出
Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出
3期（Ⅰ～Ⅲ期）早期非增殖型视网膜病变
Ⅳ期：新生血形成玻璃体积血
Ⅴ期机化物增生
Ⅵ期：继发性视网膜脱离失明（流二血出三絮四积血五增六失明）
3期（Ⅳ～Ⅵ期）晚期增殖性视网膜病变
5糖尿病足 糖尿病患者末梢神病变肢供血足细菌感染等引起足部溃疡肢端坏 疽等病变 称糖尿病足
（六） 综合防治原
控制饮食避免肥胖加强运动
（七）口服降血糖药物治疗
1双胍类药物 双胍类药物作机制通减少肝脏糖原输出增加葡萄糖利改善糖代谢抑制分解尤适肥胖超重2型糖尿病患者肥胖超重型糖尿病第线药物（考糖尿病题提身高体重说肥胖选双胍类）双胍类良反应易诱发乳酸性酸中毒 胖子爱吃瓜
2磺脲类药物（列格类） 作促进胰岛素分泌降血糖作赖尚存定数量功胰岛β细胞组织果患者胰岛素没定功药磺脲类药物非肥胖2型糖尿病第线药物磺脲类药物良反应低血糖
3α葡萄糖苷酶抑制剂（波糖类）：延缓碳水化合物吸收降低餐高血糖适 餐高血糖表现患者开始进餐时服药
α葡萄糖苷酶抑制剂良反应胃肠反应腹胀 腹泻（阿卡波糖）
4噻唑烷二酮类药物 常药物罗格列酮吡格列酮作氧化物酶增殖体活化子受体γ（PPARγ）胰岛素增敏剂组织胰岛素敏感性增加效改善胰岛素抵抗适胰岛素抵抗2型糖尿病患者宜心功Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）患者
（八）胰岛素治疗
1适应证：
（1）1型糖尿病妊娠糖尿病必须胰岛素
（2）2型糖尿病发症胰岛素药物控制住发生酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷等急性发症
（3）合重症感染
（4）糖尿病需手术术前术应激
时清晨空腹血糖然较高原：
间胰岛素作足
2法：①Somogyi效应黎明前低血糖症状轻微短暂未发现继发生低血糖 反应性高血糖高血糖低血糖Somogyi
②黎明现象夜间血糖控制良低血糖发生仅黎明时段短时间出现高血糖机制皮质醇等胰岛素抗激素分泌增致
Somogyi效应：黎明前低血糖早晨高
黎明现象：早晨血糖高时间正常
鉴两？夜间次测血糖
二低血糖症
成年血糖低28mmol／L时认血糖低
（）病
常见病胰岛素瘤胰岛β细胞肿瘤
（二）床表现
胰岛素瘤Whipple三联征：清晨空腹发作发作时血糖低28mmol／L葡萄糖迅速转
（三）治疗
手术治疗
酮症酸中毒表：呼吸中烂苹果味
应（题眼）：
呼吸中烂苹果味考酮症酸中毒
蒜味机磷中毒
昏迷+（尿糖尿酮体强阳性）样糖尿病酮症酸中毒
昏迷+（尿糖尿酮体弱阳性高渗性非酮症性糖尿病昏迷
第七节：痛风
病高尿酸血症
（）床表现
1急性关节炎期 午夜清晨突然起病疼痛剧烈（常饮酒诱发）午夜起病关节疼
2秋水仙碱治疗关节症状迅速缓解单侧第晢指关节常见
（二）实验室检查
关节滑液痛风石中见呈针形尿酸盐结晶（确诊）
（三）治疗
1般治疗 控制饮食总热量限制饮酒高嘌呤食物量摄入适运动防止超重肥胖天饮水 2000ml增加尿酸排泄慎抑制尿酸排泄药物噻嗪类利尿药避免诱发素积极治疗相关疾病等
2急性痛风性关节炎期治疗 秋水仙碱
第八节 水电解质代谢酸碱衡失调 考少12分
概述
1体液分： 细胞液 男性占体重40 女性占体重35
细胞外液 占体重20
2 电解质 ① 细胞里面K+ 细胞外面Na+
②细胞外液渗透压均290～310mmol／L
③HC03H2C03体重缓系统体PH值保持74左右
3 ①正常日需水20002500ML气切开病日呼吸失水约800ml
②肾脏水调节中起作维持机体体液衡器官肾脏处超负荷状态日尿量少10001500ml
水钠代谢紊乱
（）等渗性缺水：出现口渴切记
称急性混合性缺水短期失水时水钠成例丧失血清钠正常范围细 胞外液渗透压保持正常
1病 ①消化液急性丧失肠外瘘量呕吐等
②体液丧失感染区软组织腹腔腹膜感染肠梗阻烧伤等
③反复量放胸腹水等
等渗性缺水反正记住急性短期失水
2床表现
等渗性缺水绝会出现口渴
①外周循环血量足表现：恶心厌食乏力少尿等口渴舌干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥松弛
②血容量足症状：短期体液丧失量达体重5丧失细胞外液25患者会出现脉搏细速肢端湿冷血压稳定降等
严重休克表现：体液继续丧失达体重6～7
3诊断
病史中消化液体液量丧失表现血清Na+Cl正常
（血清Na+正常值135145mmol／L）
4治疗
静脉滴注衡盐溶液等渗盐水首选衡盐溶液
什生理盐水？单等渗盐水量输入导致血Cl高引起高氯性酸中毒危险
纠正缺水排钾量会增加血清K+浓度细胞外液量增加稀释降低应注意预防低钾血症发生补钾
（二）低渗性缺水：区等渗缺水NA
称慢性继发性缺水会出现口渴时水钠时缺失失钠缺水血清钠低正常范围（135mmol／L）细胞外液呈低渗状态
1病 胃肠道消化液持续性丢失例反复呕吐长期胃肠减压引流慢性肠梗阻
2床表现
轻度缺钠者血钠浓度130～135mmol／L
中度缺钠者血钠浓度120～130mmol／L
重度缺钠者血钠浓度120mmol／L
3诊断 血钠低135mmol／L低钠血症尿重降低
4治疗 高渗盐水治疗5氯化钠溶液
（三）高渗性缺水
称原发性缺水水钠时丢失缺水更血清钠高正常范围细胞外液渗透压升高出现口渴高渗性缺水
1病
①摄入水分够
②水分丧失高热量出汗面积烧伤
2床表现 记住口渴
（1）轻度缺水者口渴外症状缺水量体重2～4
（2）中度缺水者极度口渴乏力尿少尿重增高唇舌干燥皮肤失弹性眼窝陷常烦躁安缺水量体重4～6
（3）重度缺水者出现昏迷缺水量超体重6
3诊断 血钠血钠浓度升高150mmol／L
4治疗 静脉滴注5葡萄糖溶液低渗045氯化钠溶液补充已丧失液体
口诀：低渗高渗补高渗低渗补等渗衡补
（四） 水中毒：略
二血钾异常
正常血钾浓度35～55mmol／L
（）低血钾症
1病
①长期进食足
②应呋塞米
③补液患者长期接受含钾盐液体
④呕吐持续胃肠减压肠瘘等
⑤钾组织转移
总结：饭少利尿呕吐转移碱中毒
里明白概念酸中毒引起高血钾碱中毒引起低血钾（酸高钾碱低钾）
低氯低钾碱中毒
2床表现 早期床表现肌力先累四肢 说四肢肌力起病考低血钾
3诊断 血钾浓度低35 mmol／L确诊意义
心电图改变早期出现T波降低
出现ST段降低QT间期延长U波（出现U波低血钾）
4治疗
（1）病治疗
（2）补钾采取总量控制分次补天补钾般超6g补钾浓度超03（20ml液体）力争3～4天纠正低钾
（3）尿量超40ml／h补钾（见尿补钾）
（二）高钾血症
血钾浓度超55mmol／L高钾血症
1病 记住酸中毒
2诊断 心电图改变早期T波高尖QT间期延长出现QRS增宽没U波啊
3高钾治疗 （三部曲）
1)保护心脏葡萄糖酸钙
2)断援军：碳酸氢钠（纠正酸中毒）
3)：葡萄糖溶液胰岛素 (促进钾离子细胞)
1)2)3)效透析
三酸碱衡失调
pH正常范围（735～745） 腹泻酸中毒呕吐碱中毒
代谢性酸中毒
1病 ①碱性物质丢失 腹泻
②酸性物质 休克致急性循环衰竭组织缺氧乳酸量产生
③肾功全
2床表现 突出表现呼吸变深快
3诊断 做血气分析血液pH降<735
4治疗
处理时张宁酸勿碱
血浆HC03低15mmol／LpH＜72重症酸中毒患者应立输液碱剂进行治疗常碱性药物碳酸氢钠溶液
二代谢性碱中毒
1病 胃液丧失严重呕吐缺钾
pH>745碱中毒
2治疗 治疗原发病
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