第章 护理核心制度
（20178修订）
护理质量理制度
1成立分院长护理部护士长组成护理质量理委员会负责全面督导检查护理质量
2负责制定项质量检查标准定期组织检查发现问题时反馈
3质量委员会成员定期召开会议总结质量检查中存问题分析原提出改进措施反馈全体护士
4实行护理部护士长二级质量理院质控组月抽查两次护理部月抽项查季全面查记录
5质量检查结果时反馈事护理部护理部全面总结时反馈相应科室
6科室根存问题反馈意见进行改进改进意见汇报护理部达持续改进目护理部根质控情况季度召开护理质量分析会年进行护理质量总结全体护理员通报
7护理工作质量检查结果作科室进步质量改进作级护理员考核容时作护士长理考核重点
二病区理制度
1病区护士长负责理科病区工作员积极协助
2值班护士必须床前新住院患者详细清楚介绍住院规
3保持病区安静整洁舒适避免噪音做走路轻说话轻开关门轻操作轻
4病区床单位陈设物品定位放置精密贵重仪器专保整齐划未护士长意意搬动保持床单位服清洁卫生
5天时进行卫生清扫保持病区清洁卫生注意通风病区禁止吸烟
6班医务员必须穿工作服戴工作帽着装整洁护理员穿工作鞋进行菌操作时必须戴口罩
7护士长全面负责病区财物理分指派专保建立帐目应做交接手续
8病出院时更换服消毒床单位品
9做陪护理工作严格控制陪护数
10医护员班期间应坚守岗位认真履行职责办公室聊天闹会友等病房冰箱准放置私物品
11定期病宣传卫生科普知识做病心理护理生活护理指导病家属遵守住院规
12定期召开工休座谈会听取病意见相互沟通交流改进工作
13节约水电时熄灯洗漱时关水龙头杜绝长流水长明灯
14病房厕干净味
三．查制度
1医嘱查制度
( 1)医嘱核实误方执行执行医嘱时必须二核必时文字交班做班班查
(2)班查班医嘱：班查天医嘱登记周查12次
(3)抢救病时口头医嘱：执行者复述药名剂量药途径医生确认误方执行保留空安瓿二核方丢弃
(4)整理医嘱单必须二查
2药疗查制度
(1)查程：三查：操作前查操作中查操作查
(2)查容：八：床号姓名药名剂量浓度时间法效期
(3)执行药疗时解患者敏史皮试结果予种药物时注意配伍禁忌
1 执行程中患者疑问重新核误时方执行
3输血查制度
(1)查床号血型采血
(2)取血：核交叉配血报告单（核容：受血者姓名科血备血：化验单核（核容：患者姓名性年龄病案号型血液成分凝集反应病案号)核血袋标签（血袋号血型血液血液效期储血号）检查血袋破损渗漏血袋血液溶血凝块血库提供取血箱血液取回
(3)输血：
①输血前：需二核（核容：受血者科床号姓名性年龄住院号血型（包括Rh子）交叉配血试验结果血袋编号采血日期血液种类量）执行取回血应快四时输
②输血时注意观察病病情变化保证输血安全
③输血：血袋低温保存24时送输血科输血单应保留病历中
4手术患者查制度
1 接手术病时核腕带信息填写手术安全核查表签字
2 进手术室手术室巡回护士麻醉医生术者核离开手术室前三方核患者身份手术部位等容填写表格
3术返回病房时手术室护士病房护士核签字
四．分级护理制度
1分级护理
指患者住院期间医护员根患者病情（）理力进行评价确定护理级
2护理级
根患者病情理力分特级护理级护理二级护理三级护理四级
3分级方法
(1)患者入院根患者病情严重程度确定病情等级
(2)根患者Barthel指数总分确定理力等级
(3)病情（）理力等级确定患者护理分级
(4)床医护员应根患者病情理力变化动态调整患者护理分级
4分级
1)符合情况确定特级护理
①维持生命实施抢救性治疗重症监护患者
②病情危重时发生病情变化需进行监护抢救患者
③种复杂手术严重创伤面积烧伤患者
2)符合情况确定级护理
①病情趋稳定重症患者
②病情稳定时发生变化患者
③手术治疗期间需严格卧床患者
④理力重度赖患者
3)符合情况确定二级护理
① 病情趋稳定未明确诊断前需观察理力轻度赖患者
② 病情稳定需卧床理力轻度赖患者
③ 病情稳定处康复期理力中度赖患者
④ 病情稳定处康复期理力轻度赖需赖患者确定三级护理
5护理求
床护士应根患者护理分级医师制定诊疗计划患者提供护理服务应根患者护理分级安排具备相应力护士
(1)特级护理：
① 严密观察患者病情变化监测生命体征
② 根医嘱正确实施治疗药措施
③ 根医嘱准确测量出入量
④ 根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
⑤ 保持患者舒适功体位
⑥ 实施床旁交接班
(2)级护理：
时巡视患者观察患者病情变化
根患者病情测量生命体征
根医嘱正确实施治疗药措施
④根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护
⑤压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
⑥提供护理相关健康指导
（3)二级护理：
2时巡视患者观察患者病情变化
②根患者病情测量生命体征
③根医嘱正确实施治疗药措施
④根患者病情正确实施护理措施安全措施
⑤提供护理相关健康指导
(4)三级护理：
①3时巡视患者观察患者病情变化
②根患者病情测量生命体征
③根医嘱正确实施治疗药措施
④提供护理相关健康指导
6理力分级
(1)采Barthel指数评定量表日常生活进行评定根Barthel指数总分确定理力等级
(2)理力分重度赖中度赖轻度赖需赖四级
五．抢救工作制度
1科室抢救工作床工作验技术水医师护士承担科室抢救工作科护士长负责组织指挥遇重抢救应立报医务处护理部报院领导根病情提出抢救方案涉法律纠纷报告关部门
2急救器材药品齐备完做四定（定种类定位放置定期检查维修定期消毒）三（期变质失效）二时（时检查时补充）专（专理）抢救物品般外保证应急
3级员必须熟练掌握相关抢救技术抢救药熟悉种抢救仪器性方法
4参加抢救员应全力赴分工明确紧密配合听指挥严格执行项规章制度时准确执行医嘱药处置正确误
5遇病病情发生变化通知医生时护理员应根病情时测量生命体征实施氧吸痰建立静脉通道工呼吸胸外心脏压配血止血等措施
6危重病应抢救病情稳定方搬动抢救程中严密观察病情变化根病情实施特护理时评价护理计划完成情况
7病情变化抢救药种类进行详细交接执行口头医嘱时必须复述核误方执行抢救结束医生应时实补写医嘱药品空安瓿须二核方弃
8病情变化抢救种药等记录应准确时完整抢救病未时书写记录关医务员应抢救结束6时实补记加注明
9抢救工作进行时通知病家属做安抚工作家属应时病家属联系通知关部门
抢救完毕时清理物补充药品器材进行终末消毒处理等
10 科室抢救工作床工作验技术水医师护士承担科室抢救工作科护士长负责组织指挥遇重抢救应立报医务处护理部报院领导根病情提出抢救方案涉法律纠纷报告关部门
11
六患者健康宣教制度
健康教育项科普工作通健康教育广群众增加卫生知识利防病治病科室种形式患者家属进行宣教形成制度认真落实分部分：
1入院宣教：
(1)知道权利义务
(2)知道分医生责护士
(3)熟悉病区生活环境
(4)解医院规章制度：告知吃饭时间查房时间治疗时间探视时间护理级等住院期间擅离院未医生允许擅购药
(5)掌握标留取常规检查点
(6)学会宣教资料掌握药常识
2住院宣教：
常规住院教育：（1）住院环境简介（2）诊疗活动般常识学会反映病情变化掌握检查配合点（3）解疾病般常识（4）心理卫生教育（5）介绍住院费查询
特殊检查治疗前教育：告知检查前饮食检查时配合点
手术前教育：
术前教育：（1）解术前签字意义（2）解术前准备容：身体方面心理方面
术教育：（1）术环境介绍（2）配合治疗力锻炼：配合护士完成术护理讲解患方伤口引流保护情绪调节活动休息意外损伤防范特殊药相关知识等（3）早期康复功锻炼
3出院宣教：
(1)出院药
(2)活动休息
(3)加强营养
(4)学会保健顾合理饮食定时休息适运动时药适应社会保持愉快
(5)时复查
七．患者身份识制度程序
1标采集药输液输血手术等类诊疗活动时必须严格执行查制度应少时两种患者身份识方法时查患者姓名住院号仅房间号床号作识
2全院病房重症监护室昏迷神志清力重症患者诊疗活动中必须腕带作项诊疗操作前辨病种手段
3急诊病房手术室ICU等病转运交接必须腕带作识标识
31．手术患者转运交接中查患者姓名住院号时须识患者身份腕带标识手术患者进手术室前科室护士患者腕带标识写明患者身份信息进入手术室手术室护士交接时进行严格查记录签名
32．急诊科昏迷神志清力重症患者诊疗活动中腕带作项诊疗操作前辨识病种手段病房ICU手术室间转科时须填写患者转科交接单交接时严格进行查签名
4实施介入创诊疗活动前实施者应亲患者（家属）沟通作确认手段确保正确患者实施正确操作
5患者入院护士操作规程予佩戴腕带腕带填入信息准确误实行双核佩戴部位皮肤完整擦伤手部血运良
6腕带应标明患者科室姓名床号住院号性诊断等求容清晰项目规范
7佩戴腕带患者医护员必须利腕带标识进行识
八护理交接班制度
1交班接班护士必须具备护士资质
2执行交接班制度做：全面解病情况病房环境安全做两巡视（病巡视安全巡视）
3交接病总数出院（转出）入院（转入）危重病数手术(分娩)死亡数等
4接班护士：
⑴提前1015分钟岗巡视病安全措施
⑵掌握重点交接病问题（生命体征治疗路伤口引流皮肤出入量专科情况）
⑶特殊治疗接清楚
⑷物品（重点仪器设备菌物品）药品（麻醉药精神病类药贵重药）急救物品（急救车物品）清点记录签名
5交班护士：
⑴交班前完成班项工作班做准备
⑵重点病重点治疗重点事项文字交班
⑶接班者巡视病房重病床头交班（生命体征治疗路伤口引流皮肤出入量专科观察）清点病交接具体容做交接
交接班容
1容包括日留院患者总数出院（转院转科）入院（转入）手术（分娩）死亡患者数等
2重点病情：交班护士接班护士交病房重点患者疾病变化情况存护理问题新患者姓名年龄入院时间原诊断入院阳性症状体征分娩患者分娩方式日手术患者生命体征手术名称麻醉方式术前准备情况术患者返回病房时间返回病房生命体征专科观察术治疗危重症患者生命体征病情变化护理相关异常指标特殊药情况路皮肤状况死亡患者抢救死亡时间3检查治疗（次日特殊检查治疗）交班护士交已接受特殊治疗检查患者病情交日准备接受特殊治疗检查具体时间检查患者床号姓名治疗检查项目准备情况等
4护理点：护理程序针患者护理问题交班护士接班护士交观察重点已采取护理措施继续采取护理措施医嘱执行情况
5物品清点：交接班护士移交科室物品药品交班护士接班护士面清点物品药品记录签名精神药品贵重物品医疗仪器等
6班中密切观察患者病情治疗护理器械物品等符时立追问接班时间发现问题应交班护士负责记入交班接班交清楚班
九． 护理查房制度
1护理查房包括行政业务教学查房
（1）护理行政查房：重点查病区理岗位责制规章制度执行情况服务态度护理工作计划贯彻落实情况
（2）护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理专科护理工作新业务新技术开展情况讨重症护理选择指导意义病例病诊断治疗护理效果相互间影响进行分析评价总结验找出差距制定出新护理计划
2护理部月查房二次（行政业务查房次）行政查房时间暂定周五午范围全院床科室业务查房时间暂定月第二周年初安排科室序逐月进行科室特殊病例需请护理部业务指导做行安排
3护士长组织科室月2次业务查房次做查房记录资料保存便总结验
十．护理会诊制度
1专科解决护理问题业务技术需科科进行护理会诊患者请先护理部提出申请
2填写护理会诊记录单注明患者般资料请求护理会诊理等护理会诊单求填科护士长签字电话通知护理部质控组
3质控组长负责会诊组织协调工作：确定会诊时间通知申请科室负责组织关护理员进行护理会诊
4会诊点常规设申请科室原超2448时紧急会诊时执行
5护理会诊意见会诊员写护理会诊单
6参加护理会诊员专科护士护士长选派护师职称员负责
7填护理会诊单护理部留档（季度交护理部）
十．护理安全理制度
1 严格执行项规章制度操作规程确保护理工作正常进行
2 科室安全理专负责定期组织检查发现事隐患程序时报告采取措施时改进护士长科室护理安全理责
3 严格执行交接班制度差错事登记报告制度分级护理制度时巡视病房认真观察病情变化情况时报告医生处理做护理记录异常心理状况患者加强监护交接班防止意外事发生
4 严格执行查制度消毒隔离制度菌技术操作规程确保病安全
5 危重昏迷瘫痪老老年应加强护理必时加床档 约束带严防走失坠床定时翻身防止褥疮发生
6 严格执行医院药品理制度确保药安全
7 (1)毒麻限剧药品做安全专理专柜保加锁保持固定基数班交接登记
(2)病房贵重药物专保加锁做帐物相符
(3)服药外药标签清楚分放置免误服
8抢救器材做四定：定物品种类定位放置定量保存定理三时：时检查时维修时补充抢救器械保持性良做应急准备定期清点交接菌物品标识清晰保存符合求确保效期
9病房通道通畅清洁禁止堆放种物品仪器设备等保证病通行安全加强科室水电理漏水漏电发现损坏时报告总务科维修工作场病房严禁患者非医院配置种电炉电磁炉电饭锅等电器确保安全电
10做安全防盗消防工作加强陪护探视员理发现疑员立报告保卫科定期检查消防器械效期保持备状态
11制定落实突发事件应急处理预案危重患者抢救护理预案
12制订落实护理员职业暴露制度
14发生护理差错科室应时组织讨整改报护理部
附：
（）输液安全理
1确保输液具安全输注药物前必须认真检查输液具效期包装完整性发现符求
2药物安全静脉输液治疗流程中药物领取摆药配置查更换液体等步骤均存安全隐患必须确保步骤安全保证输液安全
3医嘱查药物前必须2核医嘱确认医嘱误执行执行医嘱前需核印输液巡视卡配液单专负责摆种针剂液体针剂查摆药者须检查袋瓶溶液质量根输液包装采检查方法：
A软包装溶液检查方法：挤二三倒转四复：
挤：双手力挤压软包装检查渗液发现渗液说明软包装已裂缝溶液已污染
二：光溶液质量认真观察溶液沉淀絮状物霉点等
三倒转：溶液倒转检查漂浮物絮状物
四复：次光溶液检查质量检查溶液发现异常需时报药房
B瓶装溶液检查方法：拧二摇三四倒转：
拧：母指食指中指三手指轻轻拧瓶塞检查松紧情况拧动轻微动视正常轻轻拧活动度提示该溶液
二摇：轻轻摇动瓶身
三四倒转：软包装溶液检查方法相
配药：配药者配药前必须认真查次确认药名浓度剂量误严格菌操作加药药液量做现配现超2时
更换液体：更换液体时必须做项工作：
（1）检查液体混浊沉淀等
（2）查前二组液体配伍禁忌更换应仔细观察二者反应否沉淀混浊现象出现应马更换输液
（3）两种已知配伍禁忌液体前输入中间应液体间隔补液应生理盐水间隔
（4）药液输入应检查墨菲氏滴液面输液道否通畅检查穿刺部位渗出根药物病情调整滴速作相应宣教
4药观察
（1）药物敏反应
（2）药物输液滴速
（3）输液外渗
（二）导安全理
1导风险程序分三类类均做安全教育加强固定类导：气插胸腔引流动静脉插脑室硬膜外气切开 心包膈引流二类导：三腔二囊类造瘘腹腔引流尿PICCCVC
三类导：输液普通氧气普通胃
2导评估 评估容：留置时间部位深度固定否通畅局部情况护理措施包括宣教等 评估：评分≥4分者重点监护象悬挂防导滑脱标识天评估12次情况时评估
3记录评估容应时记录护理记录单发生意外导滑脱拔时均须实时记录填写良事件报告表24时报告护理部
（三）氧安全理
1氧气种助燃物质明火火星易燃物质接触
2病区张贴禁止吸烟警示语
3易燃物品理
①氧气设备应油易燃物品环境中
②含油类物品时应特心
4氧安全切实做四防防震防火防热防油 观察氧效果观察患者缺氧症状改善发绀减轻心率较前减慢呼吸困难缓解精神状态转血气分析项指标趋正常等氧疗效反应 定时更换次性吸氧装置应日更换鼻导防止感染
十二 护理病例讨制度
1护理病例讨范围：疑难重抢救特殊罕见死亡等病例
2护理病例讨方法：护理部科室定期定期举行形式采科相关科室联合举行
3护理病例讨求
31讨前明确目护士长分床位护士准备病相关资料通知相关员参加做发言准备
32讨会护理部护士长持分床位护士汇报病存护理问题护理措施效果提出需解决问题参加员充分发表意见进行讨讨结束持进行总结
4护理病例讨重点
41讨疑难重抢救特殊病例：根面疑难特殊问题时分析讨提出护理方案时解决问题提高护理技术水
42讨罕见死亡病例：结合病情况总结护理实践成功验找出足处断提高护理实践力
43病例讨应做记录讨资料业务技术理档案中作业务技术考核容
十三消毒隔离理制度
1护理员班时衣帽整洁许穿工作服院外
2护理治疗前均应洗手必时消毒液浸泡
3菌操作时严格遵守菌操作规程菌器械容器器械盘敷料罐持物钳定期灭菌注射时做针消毒洗手
4病房定期通风换气定期空气消毒面湿擦床床头桌椅日湿擦抹布墩布专应标记专物专
5褥定期更换脏褥应放固定处乱丢病房清点
6种器械具均需消毒药杯餐具必须消毒
7脏器移植手术病强烈传染性病应安置单独病室病室应事先消毒
8出院病必须做终末消毒床桌椅等应消毒液擦拭床垫褥洗晒消毒
9传染病常规隔离病排泄物物品进行消毒处理未消毒物品许带出病房病服应消毒交洗衣房清洗
10传染病房病情分区隔离工作员进出污染区穿隔离衣接触病种时更换隔离衣洗手离开污染区时脱隔离衣
11住院传染病应指定范围活动互换病房外出科诊疗时做消毒隔离工作出院转院死亡应进行终末消毒
12受厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染病应严格消毒接触器械服病室严格消毒处理敷料应焚烧
13进入治疗室换药室应衣帽整洁戴口罩私物品准带入室
14治疗室换药室应天通风换气面桌椅消毒液擦洗天紫外线空气消毒消毒剂喷雾消毒周彻底扫1次月作细菌培养1次
15定期检查菌物品否期物品未物品应严格隔开需明显标记
16治疗室抹布拖等具应专
十四．护理良事件报制度
1 科建立护理良事件登记
2 发生良事件首先积极采取补救措施减少消良事件造成果
3 事规定时间护士长护理部报发生良事件原果登记
4 良事件发生性质情节分组织科护理员全院护士长进行讨提高认识吸取教训改进工作根情况提出处理意见
5 发生良事件科室规定报告意隐瞒事领导发现情节轻重予处理
6 护理部定期组织关员分析良事件发生原提出防范措施
— END —
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（20178修订）
护理质量理制度
1成立分院长护理部护士长组成护理质量理委员会负责全面督导检查护理质量
2负责制定项质量检查标准定期组织检查发现问题时反馈
3质量委员会成员定期召开会议总结质量检查中存问题分析原提出改进措施反馈全体护士
4实行护理部护士长二级质量理院质控组月抽查两次护理部月抽项查季全面查记录
5质量检查结果时反馈事护理部护理部全面总结时反馈相应科室
6科室根存问题反馈意见进行改进改进意见汇报护理部达持续改进目护理部根质控情况季度召开护理质量分析会年进行护理质量总结全体护理员通报
7护理工作质量检查结果作科室进步质量改进作级护理员考核容时作护士长理考核重点
二病区理制度
1病区护士长负责理科病区工作员积极协助
2值班护士必须床前新住院患者详细清楚介绍住院规
3保持病区安静整洁舒适避免噪音做走路轻说话轻开关门轻操作轻
4病区床单位陈设物品定位放置精密贵重仪器专保整齐划未护士长意意搬动保持床单位服清洁卫生
5天时进行卫生清扫保持病区清洁卫生注意通风病区禁止吸烟
6班医务员必须穿工作服戴工作帽着装整洁护理员穿工作鞋进行菌操作时必须戴口罩
7护士长全面负责病区财物理分指派专保建立帐目应做交接手续
8病出院时更换服消毒床单位品
9做陪护理工作严格控制陪护数
10医护员班期间应坚守岗位认真履行职责办公室聊天闹会友等病房冰箱准放置私物品
11定期病宣传卫生科普知识做病心理护理生活护理指导病家属遵守住院规
12定期召开工休座谈会听取病意见相互沟通交流改进工作
13节约水电时熄灯洗漱时关水龙头杜绝长流水长明灯
14病房厕干净味
三．查制度
1医嘱查制度
( 1)医嘱核实误方执行执行医嘱时必须二核必时文字交班做班班查
(2)班查班医嘱：班查天医嘱登记周查12次
(3)抢救病时口头医嘱：执行者复述药名剂量药途径医生确认误方执行保留空安瓿二核方丢弃
(4)整理医嘱单必须二查
2药疗查制度
(1)查程：三查：操作前查操作中查操作查
(2)查容：八：床号姓名药名剂量浓度时间法效期
(3)执行药疗时解患者敏史皮试结果予种药物时注意配伍禁忌
1 执行程中患者疑问重新核误时方执行
3输血查制度
(1)查床号血型采血
(2)取血：核交叉配血报告单（核容：受血者姓名科血备血：化验单核（核容：患者姓名性年龄病案号型血液成分凝集反应病案号)核血袋标签（血袋号血型血液血液效期储血号）检查血袋破损渗漏血袋血液溶血凝块血库提供取血箱血液取回
(3)输血：
①输血前：需二核（核容：受血者科床号姓名性年龄住院号血型（包括Rh子）交叉配血试验结果血袋编号采血日期血液种类量）执行取回血应快四时输
②输血时注意观察病病情变化保证输血安全
③输血：血袋低温保存24时送输血科输血单应保留病历中
4手术患者查制度
1 接手术病时核腕带信息填写手术安全核查表签字
2 进手术室手术室巡回护士麻醉医生术者核离开手术室前三方核患者身份手术部位等容填写表格
3术返回病房时手术室护士病房护士核签字
四．分级护理制度
1分级护理
指患者住院期间医护员根患者病情（）理力进行评价确定护理级
2护理级
根患者病情理力分特级护理级护理二级护理三级护理四级
3分级方法
(1)患者入院根患者病情严重程度确定病情等级
(2)根患者Barthel指数总分确定理力等级
(3)病情（）理力等级确定患者护理分级
(4)床医护员应根患者病情理力变化动态调整患者护理分级
4分级
1)符合情况确定特级护理
①维持生命实施抢救性治疗重症监护患者
②病情危重时发生病情变化需进行监护抢救患者
③种复杂手术严重创伤面积烧伤患者
2)符合情况确定级护理
①病情趋稳定重症患者
②病情稳定时发生变化患者
③手术治疗期间需严格卧床患者
④理力重度赖患者
3)符合情况确定二级护理
① 病情趋稳定未明确诊断前需观察理力轻度赖患者
② 病情稳定需卧床理力轻度赖患者
③ 病情稳定处康复期理力中度赖患者
④ 病情稳定处康复期理力轻度赖需赖患者确定三级护理
5护理求
床护士应根患者护理分级医师制定诊疗计划患者提供护理服务应根患者护理分级安排具备相应力护士
(1)特级护理：
① 严密观察患者病情变化监测生命体征
② 根医嘱正确实施治疗药措施
③ 根医嘱准确测量出入量
④ 根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
⑤ 保持患者舒适功体位
⑥ 实施床旁交接班
(2)级护理：
时巡视患者观察患者病情变化
根患者病情测量生命体征
根医嘱正确实施治疗药措施
④根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护
⑤压疮护理气道护理路护理等实施安全措施
⑥提供护理相关健康指导
（3)二级护理：
2时巡视患者观察患者病情变化
②根患者病情测量生命体征
③根医嘱正确实施治疗药措施
④根患者病情正确实施护理措施安全措施
⑤提供护理相关健康指导
(4)三级护理：
①3时巡视患者观察患者病情变化
②根患者病情测量生命体征
③根医嘱正确实施治疗药措施
④提供护理相关健康指导
6理力分级
(1)采Barthel指数评定量表日常生活进行评定根Barthel指数总分确定理力等级
(2)理力分重度赖中度赖轻度赖需赖四级
五．抢救工作制度
1科室抢救工作床工作验技术水医师护士承担科室抢救工作科护士长负责组织指挥遇重抢救应立报医务处护理部报院领导根病情提出抢救方案涉法律纠纷报告关部门
2急救器材药品齐备完做四定（定种类定位放置定期检查维修定期消毒）三（期变质失效）二时（时检查时补充）专（专理）抢救物品般外保证应急
3级员必须熟练掌握相关抢救技术抢救药熟悉种抢救仪器性方法
4参加抢救员应全力赴分工明确紧密配合听指挥严格执行项规章制度时准确执行医嘱药处置正确误
5遇病病情发生变化通知医生时护理员应根病情时测量生命体征实施氧吸痰建立静脉通道工呼吸胸外心脏压配血止血等措施
6危重病应抢救病情稳定方搬动抢救程中严密观察病情变化根病情实施特护理时评价护理计划完成情况
7病情变化抢救药种类进行详细交接执行口头医嘱时必须复述核误方执行抢救结束医生应时实补写医嘱药品空安瓿须二核方弃
8病情变化抢救种药等记录应准确时完整抢救病未时书写记录关医务员应抢救结束6时实补记加注明
9抢救工作进行时通知病家属做安抚工作家属应时病家属联系通知关部门
抢救完毕时清理物补充药品器材进行终末消毒处理等
10 科室抢救工作床工作验技术水医师护士承担科室抢救工作科护士长负责组织指挥遇重抢救应立报医务处护理部报院领导根病情提出抢救方案涉法律纠纷报告关部门
11
六患者健康宣教制度
健康教育项科普工作通健康教育广群众增加卫生知识利防病治病科室种形式患者家属进行宣教形成制度认真落实分部分：
1入院宣教：
(1)知道权利义务
(2)知道分医生责护士
(3)熟悉病区生活环境
(4)解医院规章制度：告知吃饭时间查房时间治疗时间探视时间护理级等住院期间擅离院未医生允许擅购药
(5)掌握标留取常规检查点
(6)学会宣教资料掌握药常识
2住院宣教：
常规住院教育：（1）住院环境简介（2）诊疗活动般常识学会反映病情变化掌握检查配合点（3）解疾病般常识（4）心理卫生教育（5）介绍住院费查询
特殊检查治疗前教育：告知检查前饮食检查时配合点
手术前教育：
术前教育：（1）解术前签字意义（2）解术前准备容：身体方面心理方面
术教育：（1）术环境介绍（2）配合治疗力锻炼：配合护士完成术护理讲解患方伤口引流保护情绪调节活动休息意外损伤防范特殊药相关知识等（3）早期康复功锻炼
3出院宣教：
(1)出院药
(2)活动休息
(3)加强营养
(4)学会保健顾合理饮食定时休息适运动时药适应社会保持愉快
(5)时复查
七．患者身份识制度程序
1标采集药输液输血手术等类诊疗活动时必须严格执行查制度应少时两种患者身份识方法时查患者姓名住院号仅房间号床号作识
2全院病房重症监护室昏迷神志清力重症患者诊疗活动中必须腕带作项诊疗操作前辨病种手段
3急诊病房手术室ICU等病转运交接必须腕带作识标识
31．手术患者转运交接中查患者姓名住院号时须识患者身份腕带标识手术患者进手术室前科室护士患者腕带标识写明患者身份信息进入手术室手术室护士交接时进行严格查记录签名
32．急诊科昏迷神志清力重症患者诊疗活动中腕带作项诊疗操作前辨识病种手段病房ICU手术室间转科时须填写患者转科交接单交接时严格进行查签名
4实施介入创诊疗活动前实施者应亲患者（家属）沟通作确认手段确保正确患者实施正确操作
5患者入院护士操作规程予佩戴腕带腕带填入信息准确误实行双核佩戴部位皮肤完整擦伤手部血运良
6腕带应标明患者科室姓名床号住院号性诊断等求容清晰项目规范
7佩戴腕带患者医护员必须利腕带标识进行识
八护理交接班制度
1交班接班护士必须具备护士资质
2执行交接班制度做：全面解病情况病房环境安全做两巡视（病巡视安全巡视）
3交接病总数出院（转出）入院（转入）危重病数手术(分娩)死亡数等
4接班护士：
⑴提前1015分钟岗巡视病安全措施
⑵掌握重点交接病问题（生命体征治疗路伤口引流皮肤出入量专科情况）
⑶特殊治疗接清楚
⑷物品（重点仪器设备菌物品）药品（麻醉药精神病类药贵重药）急救物品（急救车物品）清点记录签名
5交班护士：
⑴交班前完成班项工作班做准备
⑵重点病重点治疗重点事项文字交班
⑶接班者巡视病房重病床头交班（生命体征治疗路伤口引流皮肤出入量专科观察）清点病交接具体容做交接
交接班容
1容包括日留院患者总数出院（转院转科）入院（转入）手术（分娩）死亡患者数等
2重点病情：交班护士接班护士交病房重点患者疾病变化情况存护理问题新患者姓名年龄入院时间原诊断入院阳性症状体征分娩患者分娩方式日手术患者生命体征手术名称麻醉方式术前准备情况术患者返回病房时间返回病房生命体征专科观察术治疗危重症患者生命体征病情变化护理相关异常指标特殊药情况路皮肤状况死亡患者抢救死亡时间3检查治疗（次日特殊检查治疗）交班护士交已接受特殊治疗检查患者病情交日准备接受特殊治疗检查具体时间检查患者床号姓名治疗检查项目准备情况等
4护理点：护理程序针患者护理问题交班护士接班护士交观察重点已采取护理措施继续采取护理措施医嘱执行情况
5物品清点：交接班护士移交科室物品药品交班护士接班护士面清点物品药品记录签名精神药品贵重物品医疗仪器等
6班中密切观察患者病情治疗护理器械物品等符时立追问接班时间发现问题应交班护士负责记入交班接班交清楚班
九． 护理查房制度
1护理查房包括行政业务教学查房
（1）护理行政查房：重点查病区理岗位责制规章制度执行情况服务态度护理工作计划贯彻落实情况
（2）护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理专科护理工作新业务新技术开展情况讨重症护理选择指导意义病例病诊断治疗护理效果相互间影响进行分析评价总结验找出差距制定出新护理计划
2护理部月查房二次（行政业务查房次）行政查房时间暂定周五午范围全院床科室业务查房时间暂定月第二周年初安排科室序逐月进行科室特殊病例需请护理部业务指导做行安排
3护士长组织科室月2次业务查房次做查房记录资料保存便总结验
十．护理会诊制度
1专科解决护理问题业务技术需科科进行护理会诊患者请先护理部提出申请
2填写护理会诊记录单注明患者般资料请求护理会诊理等护理会诊单求填科护士长签字电话通知护理部质控组
3质控组长负责会诊组织协调工作：确定会诊时间通知申请科室负责组织关护理员进行护理会诊
4会诊点常规设申请科室原超2448时紧急会诊时执行
5护理会诊意见会诊员写护理会诊单
6参加护理会诊员专科护士护士长选派护师职称员负责
7填护理会诊单护理部留档（季度交护理部）
十．护理安全理制度
1 严格执行项规章制度操作规程确保护理工作正常进行
2 科室安全理专负责定期组织检查发现事隐患程序时报告采取措施时改进护士长科室护理安全理责
3 严格执行交接班制度差错事登记报告制度分级护理制度时巡视病房认真观察病情变化情况时报告医生处理做护理记录异常心理状况患者加强监护交接班防止意外事发生
4 严格执行查制度消毒隔离制度菌技术操作规程确保病安全
5 危重昏迷瘫痪老老年应加强护理必时加床档 约束带严防走失坠床定时翻身防止褥疮发生
6 严格执行医院药品理制度确保药安全
7 (1)毒麻限剧药品做安全专理专柜保加锁保持固定基数班交接登记
(2)病房贵重药物专保加锁做帐物相符
(3)服药外药标签清楚分放置免误服
8抢救器材做四定：定物品种类定位放置定量保存定理三时：时检查时维修时补充抢救器械保持性良做应急准备定期清点交接菌物品标识清晰保存符合求确保效期
9病房通道通畅清洁禁止堆放种物品仪器设备等保证病通行安全加强科室水电理漏水漏电发现损坏时报告总务科维修工作场病房严禁患者非医院配置种电炉电磁炉电饭锅等电器确保安全电
10做安全防盗消防工作加强陪护探视员理发现疑员立报告保卫科定期检查消防器械效期保持备状态
11制定落实突发事件应急处理预案危重患者抢救护理预案
12制订落实护理员职业暴露制度
14发生护理差错科室应时组织讨整改报护理部
附：
（）输液安全理
1确保输液具安全输注药物前必须认真检查输液具效期包装完整性发现符求
2药物安全静脉输液治疗流程中药物领取摆药配置查更换液体等步骤均存安全隐患必须确保步骤安全保证输液安全
3医嘱查药物前必须2核医嘱确认医嘱误执行执行医嘱前需核印输液巡视卡配液单专负责摆种针剂液体针剂查摆药者须检查袋瓶溶液质量根输液包装采检查方法：
A软包装溶液检查方法：挤二三倒转四复：
挤：双手力挤压软包装检查渗液发现渗液说明软包装已裂缝溶液已污染
二：光溶液质量认真观察溶液沉淀絮状物霉点等
三倒转：溶液倒转检查漂浮物絮状物
四复：次光溶液检查质量检查溶液发现异常需时报药房
B瓶装溶液检查方法：拧二摇三四倒转：
拧：母指食指中指三手指轻轻拧瓶塞检查松紧情况拧动轻微动视正常轻轻拧活动度提示该溶液
二摇：轻轻摇动瓶身
三四倒转：软包装溶液检查方法相
配药：配药者配药前必须认真查次确认药名浓度剂量误严格菌操作加药药液量做现配现超2时
更换液体：更换液体时必须做项工作：
（1）检查液体混浊沉淀等
（2）查前二组液体配伍禁忌更换应仔细观察二者反应否沉淀混浊现象出现应马更换输液
（3）两种已知配伍禁忌液体前输入中间应液体间隔补液应生理盐水间隔
（4）药液输入应检查墨菲氏滴液面输液道否通畅检查穿刺部位渗出根药物病情调整滴速作相应宣教
4药观察
（1）药物敏反应
（2）药物输液滴速
（3）输液外渗
（二）导安全理
1导风险程序分三类类均做安全教育加强固定类导：气插胸腔引流动静脉插脑室硬膜外气切开 心包膈引流二类导：三腔二囊类造瘘腹腔引流尿PICCCVC
三类导：输液普通氧气普通胃
2导评估 评估容：留置时间部位深度固定否通畅局部情况护理措施包括宣教等 评估：评分≥4分者重点监护象悬挂防导滑脱标识天评估12次情况时评估
3记录评估容应时记录护理记录单发生意外导滑脱拔时均须实时记录填写良事件报告表24时报告护理部
（三）氧安全理
1氧气种助燃物质明火火星易燃物质接触
2病区张贴禁止吸烟警示语
3易燃物品理
①氧气设备应油易燃物品环境中
②含油类物品时应特心
4氧安全切实做四防防震防火防热防油 观察氧效果观察患者缺氧症状改善发绀减轻心率较前减慢呼吸困难缓解精神状态转血气分析项指标趋正常等氧疗效反应 定时更换次性吸氧装置应日更换鼻导防止感染
十二 护理病例讨制度
1护理病例讨范围：疑难重抢救特殊罕见死亡等病例
2护理病例讨方法：护理部科室定期定期举行形式采科相关科室联合举行
3护理病例讨求
31讨前明确目护士长分床位护士准备病相关资料通知相关员参加做发言准备
32讨会护理部护士长持分床位护士汇报病存护理问题护理措施效果提出需解决问题参加员充分发表意见进行讨讨结束持进行总结
4护理病例讨重点
41讨疑难重抢救特殊病例：根面疑难特殊问题时分析讨提出护理方案时解决问题提高护理技术水
42讨罕见死亡病例：结合病情况总结护理实践成功验找出足处断提高护理实践力
43病例讨应做记录讨资料业务技术理档案中作业务技术考核容
十三消毒隔离理制度
1护理员班时衣帽整洁许穿工作服院外
2护理治疗前均应洗手必时消毒液浸泡
3菌操作时严格遵守菌操作规程菌器械容器器械盘敷料罐持物钳定期灭菌注射时做针消毒洗手
4病房定期通风换气定期空气消毒面湿擦床床头桌椅日湿擦抹布墩布专应标记专物专
5褥定期更换脏褥应放固定处乱丢病房清点
6种器械具均需消毒药杯餐具必须消毒
7脏器移植手术病强烈传染性病应安置单独病室病室应事先消毒
8出院病必须做终末消毒床桌椅等应消毒液擦拭床垫褥洗晒消毒
9传染病常规隔离病排泄物物品进行消毒处理未消毒物品许带出病房病服应消毒交洗衣房清洗
10传染病房病情分区隔离工作员进出污染区穿隔离衣接触病种时更换隔离衣洗手离开污染区时脱隔离衣
11住院传染病应指定范围活动互换病房外出科诊疗时做消毒隔离工作出院转院死亡应进行终末消毒
12受厌氧菌绿脓杆菌等特殊感染病应严格消毒接触器械服病室严格消毒处理敷料应焚烧
13进入治疗室换药室应衣帽整洁戴口罩私物品准带入室
14治疗室换药室应天通风换气面桌椅消毒液擦洗天紫外线空气消毒消毒剂喷雾消毒周彻底扫1次月作细菌培养1次
15定期检查菌物品否期物品未物品应严格隔开需明显标记
16治疗室抹布拖等具应专
十四．护理良事件报制度
1 科建立护理良事件登记
2 发生良事件首先积极采取补救措施减少消良事件造成果
3 事规定时间护士长护理部报发生良事件原果登记
4 良事件发生性质情节分组织科护理员全院护士长进行讨提高认识吸取教训改进工作根情况提出处理意见
5 发生良事件科室规定报告意隐瞒事领导发现情节轻重予处理
6 护理部定期组织关员分析良事件发生原提出防范措施
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