行政处罚单 编号：
日期 年 月 日 时 分 部门
罚姓名
罚款原
罚款金额
备 注
办签字
行政部部长签字
（式三联第联罚款部门留存第二联处罚留存第三联报财务 ）
行政处罚单 编号：
日期 年 月 日 时 分 部门
罚姓名
罚款原
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备 注
办签字
行政部部长签字
（式三联第联罚款部门留存第二联处罚留存第三联报财务 ）
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罚姓名
罚款原
罚款金额
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办签字
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（式三联第联罚款部门留存第二联处罚留存第三联报财务 ）
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日期 年 月 日 时 分 部门
罚姓名
罚款原
罚款金额
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办签字
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