编号：
燃气营许证年检〔位〕
申请表
〔 年度〕
企业名称： 〔公章〕
法代表〔姓名〕：
填表日期：
山东省住房城乡建设厅 制
企 业 基 情 况
企 业 名 称
联系
址
法代表者授权负责
身份证号
联系
营燃气类型
供气方式
营许证号
工商注册时间
营业执编号
开户银行
帐 号
注册资金
〔万元〕
固定资产
〔万元〕
年销售收入〔万元〕
岗职工数
职工持证岗数
安理
员数
安理员持证岗数
燃气专业职称数
燃气相关技术职称数
高级职
称数
中级职称
数
初级职称数
道燃气
营区域
变化情况
批准部门
批准文号
注：道燃气营区域范围燃气部门批准营区域范围应标明区域批准部门批文文号法企业值守担职务应授权书形式确定授权负责
企 业 负 责
项 目
姓名
性
职称
职务
考核证号
联系
法代表
董 事 长
理
安负责
技术负责
财务负责
营负责
行政负责
注：考核证号山东省燃气安理职业技考核合格证书编号安负责分安副总者安部门负责少专职
安理员抢险抢修员
序号
姓 名
性
年
龄
岗 位
工作
年限
证书编号
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
燃气设施供气情况
天然气〔输〕〔万m3〕
项 目
居 民
商 业
工 业
采 暧
空 调
供气量
户数
供气总量〔万m3〕
总户数〔户〕
道
长度
〔公里〕
高压
门 站 数
次高压
调压站〔柜箱〕数
中压
阀井〔室〕数
低压
工煤气(万m3)
项 目
居民
商 业
工业
采暧
空 调
发 电
气量
户量
供气总量〔万m3〕
总气户数〔户〕
道长度〔公里〕
中压
调压站〔柜箱〕数
低压
阀井〔室〕数
液化石油气〔LPG〕单位：吨
项 目
居民
商业
工业
采暧
汽车
气量
户量
售气总量〔吨〕
气总户数〔户〕
储罐数〔〕
储气力〔吨〕
瓶组站〔座〕
续表
压缩天然气〔CNG〕储配站〔万m3〕
项 目
居民
商业
工业
采暧
汽车
气量
户数
售气总量
气总户数〔户〕
储罐数
储气力〔吨〕
瓶组站〔座〕
压缩天然气(CNG)加气站
CNG加气站数
母站
CNG加气站供气量〔万m3〕
母站
子站
子站
常规站
常规站
液化天然气〔LNG〕储配站〔吨〕
项 目
居民
商业
工业
采暧
汽车
气量
户量
售气总量〔吨〕
气总户数〔户〕
储罐数
储气力〔吨〕
瓶组站〔座〕
液化天然气〔LNG〕加气站
LNG加气站数
级站
LNG加气站
供气量〔吨〕
级站
二级站
二级站
三级站
三级站
液化天然气〔LNG〕生产厂接收储配站
售气总量〔吨〕
储气力〔吨〕
储罐数
燃气供站览表
序号
名称
住址
供站
类型
许证
编号
负责
联系
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
供站类型：CNG加气站瓶组站供气站 LNG瓶组站加气站供气站 LPG加气站瓶组站瓶装供站等等
年 检 〔 位〕 意 见
企业查总结
〔章〕
年 月 日
部门意见
〔章〕
年 月 日
设区市部门意见
〔章〕
年 月 日
省部门意见
〔章〕
年 月 日
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燃气营许证年检〔位〕
申请表
〔 年度〕
企业名称： 〔公章〕
法代表〔姓名〕：
填表日期：
山东省住房城乡建设厅 制
企 业 基 情 况
企 业 名 称
联系
址
法代表者授权负责
身份证号
联系
营燃气类型
供气方式
营许证号
工商注册时间
营业执编号
开户银行
帐 号
注册资金
〔万元〕
固定资产
〔万元〕
年销售收入〔万元〕
岗职工数
职工持证岗数
安理
员数
安理员持证岗数
燃气专业职称数
燃气相关技术职称数
高级职
称数
中级职称
数
初级职称数
道燃气
营区域
变化情况
批准部门
批准文号
注：道燃气营区域范围燃气部门批准营区域范围应标明区域批准部门批文文号法企业值守担职务应授权书形式确定授权负责
企 业 负 责
项 目
姓名
性
职称
职务
考核证号
联系
法代表
董 事 长
理
安负责
技术负责
财务负责
营负责
行政负责
注：考核证号山东省燃气安理职业技考核合格证书编号安负责分安副总者安部门负责少专职
安理员抢险抢修员
序号
姓 名
性
年
龄
岗 位
工作
年限
证书编号
备 注
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燃气设施供气情况
天然气〔输〕〔万m3〕
项 目
居 民
商 业
工 业
采 暧
空 调
供气量
户数
供气总量〔万m3〕
总户数〔户〕
道
长度
〔公里〕
高压
门 站 数
次高压
调压站〔柜箱〕数
中压
阀井〔室〕数
低压
工煤气(万m3)
项 目
居民
商 业
工业
采暧
空 调
发 电
气量
户量
供气总量〔万m3〕
总气户数〔户〕
道长度〔公里〕
中压
调压站〔柜箱〕数
低压
阀井〔室〕数
液化石油气〔LPG〕单位：吨
项 目
居民
商业
工业
采暧
汽车
气量
户量
售气总量〔吨〕
气总户数〔户〕
储罐数〔〕
储气力〔吨〕
瓶组站〔座〕
续表
压缩天然气〔CNG〕储配站〔万m3〕
项 目
居民
商业
工业
采暧
汽车
气量
户数
售气总量
气总户数〔户〕
储罐数
储气力〔吨〕
瓶组站〔座〕
压缩天然气(CNG)加气站
CNG加气站数
母站
CNG加气站供气量〔万m3〕
母站
子站
子站
常规站
常规站
液化天然气〔LNG〕储配站〔吨〕
项 目
居民
商业
工业
采暧
汽车
气量
户量
售气总量〔吨〕
气总户数〔户〕
储罐数
储气力〔吨〕
瓶组站〔座〕
液化天然气〔LNG〕加气站
LNG加气站数
级站
LNG加气站
供气量〔吨〕
级站
二级站
二级站
三级站
三级站
液化天然气〔LNG〕生产厂接收储配站
售气总量〔吨〕
储气力〔吨〕
储罐数
燃气供站览表
序号
名称
住址
供站
类型
许证
编号
负责
联系
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供站类型：CNG加气站瓶组站供气站 LNG瓶组站加气站供气站 LPG加气站瓶组站瓶装供站等等
年 检 〔 位〕 意 见
企业查总结
〔章〕
年 月 日
部门意见
〔章〕
年 月 日
设区市部门意见
〔章〕
年 月 日
省部门意见
〔章〕
年 月 日
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