排污许可证申请表1




山东省排污许证申请表

















山东省环境保护局制
菏泽市环境保护局：

根中华民国水污染防治法中华民国气污染防治法中华民国行政许法中华民国水污染防治法实施细山东省实施施<中华民国水污染防治法>方法山东省气污染防治条例等相关法律法规规章规定现予申请排污许证已准备需相关材料特报送局申请批准请局予查收
附件：1
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申请〔单位盖章〕
收申请书日期

办：
收件签名〔盖章〕

单位根情况
※许证编号

排污申报登记号

单位名称(盖章)

单位详细址

法定代表

行业类型

生产规模

单位环保负责

联系

※许证效期限
年 月 日 年 月 日
※发证时间
年 月 日
现生产
设施名称

污染治理
设施名称

注：※工程环保局填写
二废水总量指标汇总
核准排污口数〔〕

废水处理设施名称

限期治理容期限

申请日废水排放量〔吨日〕

申请年废水排放总量〔万吨年〕

污染物
工程





年度排放总量〔吨年〕





申请日排放量〔千克日〕





效期年申请排放量〔吨年〕
年





年





年






废水排污口限量指标表
排污口编号

废水排放

废水排放方式

排放时段

申请日废水排放量〔吨日〕

申请年废水排放总量
〔万吨年〕

工程

污染物
年度排放总量
〔吨年〕
申请排放
浓度
〔毫克升〕
申请日排放量
〔千克日〕
效期年申请排放量〔吨年〕
年
年
年



































注：该表数量排污口数致
三废气总量指标汇总
核准排气筒数〔〕

中：锅炉烟囱数〔〕

废气处理设施名称

限期治理容时限

申请时排气总量
〔标立方米时〕

申请年排气总量
〔万标立方米年〕

污染物
工程





年度排放总量〔吨年〕





申请时排放量
〔千克时〕





效期年申请排放量〔吨年〕
年





年





年





废气排气筒限量指标表
排气筒编号

废气排放装置名称

排气筒高度〔米〕

排放时段

时废气排放量
〔标立方米时〕

年废气排放量
〔万标立方米年〕

工程

污染物
年度排放总量
〔吨年〕
申请排放浓度
〔毫克标立方米〕
申请排放速率〔千克时〕
效期年申请排放量〔吨年〕
年
年
年



































注：该表数量排气筒数致
四固体废弃物排放情况
工程
名称
产生量〔吨年〕
综合利量〔吨年〕
排放量〔吨年〕
处置利方式
般固体废物















合计




危险废物















合计




五噪声排放情况
工程
噪声值〔dB〕
执行标准〔dB〕
功区类
防护设施
厂界噪声〔dB〕




敏感厂界噪声〔dB〕




六审核意见














二○○年 月 日

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