吉林省职业院校双师型教师
申 报 表
姓 名_ ______________
工 作 单 位________________
专 业 类________________
专 业 名 称________________
专 业 代 码________________
吉林省教育厅 制
2017年5月
填 表 说 明
1 表A4纸印左侧装订
2 申请填写容学校审核学校负责第责
3 学校初审进行公示公示时间3天
4 表格篇幅够加附页
5．专业类专业名称专业代码填写严格中高职专业目录容具体详见附件6附件7
6．表式二份
7 提交电子申报表时电子版片扫描指定位置
基情况
姓 名
性
出生年月
标准二寸
正面红底
免冠片
双面胶粘贴
政治面貌
民族
参加工作
时 间
学历
学位获时间
教师专业
技术职务
事相关专业
教学时间
非教师专业
技术职务
职业资格
身份证号
电 话
办公室： 手机：
联系址
电子信箱
时
受奖励
学培训历
起止时间
学校培训单位
学专业培训项目
相关专业领域教学（工作）历
起止时间
工作单位
事专业领域岗位
＊审核中确认职务资格请学校市州教育行政部门报时加注明
二专业教学工作历
时 间
课班级
课程名称
课程性质
课时
备注：课程性质栏填写理实实验实训
三认定意见
学校
部门
意见
（公章）
年 月 日
学校
意见
负责（签字） （公章）
年 月 日
市州
教育局
意见
（公章）
年 月 日
评审组
意见
吉林省教育厅（公章）
年 月 日
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申 报 表
姓 名_ ______________
工 作 单 位________________
专 业 类________________
专 业 名 称________________
专 业 代 码________________
吉林省教育厅 制
2017年5月
填 表 说 明
1 表A4纸印左侧装订
2 申请填写容学校审核学校负责第责
3 学校初审进行公示公示时间3天
4 表格篇幅够加附页
5．专业类专业名称专业代码填写严格中高职专业目录容具体详见附件6附件7
6．表式二份
7 提交电子申报表时电子版片扫描指定位置
基情况
姓 名
性
出生年月
标准二寸
正面红底
免冠片
双面胶粘贴
政治面貌
民族
参加工作
时 间
学历
学位获时间
教师专业
技术职务
事相关专业
教学时间
非教师专业
技术职务
职业资格
身份证号
电 话
办公室： 手机：
联系址
电子信箱
时
受奖励
学培训历
起止时间
学校培训单位
学专业培训项目
相关专业领域教学（工作）历
起止时间
工作单位
事专业领域岗位
＊审核中确认职务资格请学校市州教育行政部门报时加注明
二专业教学工作历
时 间
课班级
课程名称
课程性质
课时
备注：课程性质栏填写理实实验实训
三认定意见
学校
部门
意见
（公章）
年 月 日
学校
意见
负责（签字） （公章）
年 月 日
市州
教育局
意见
（公章）
年 月 日
评审组
意见
吉林省教育厅（公章）
年 月 日
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