动火安全作业证
申请单位
动火单位
申请
动火作业负责
作业证编号
WXDH2017001GJDH2016001
动火作业级
特级级二级
动火点
动火时间分：
特殊动火作业：8时
级动火作业：8时
二级动火作业：3天
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
动火方式
电焊焊接
动火作业负责
张xx
动火时间
2017年5月13日8时30分始 2017年5月13日16时30分止
动火
动火
特种作业工种
焊工
特种作业证件号
T+身份证号
动火
特种作业工种
特种作业证件号
动火
特种作业工种
特种作业证件号
动火：
必须持特种作业证
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
动火分析时间：
取样动火间隔超30分钟超应重新取样分析日作业请均应进行动火分析特殊动火作业期间时监测
分析数
分析
涉特殊作业
时电登高作业
安全教育
车间安全员
危害辨识
火灾触电
序号
安全措施
选项
确认
1
动火设备部构件清理干净蒸汽吹扫水洗合格达火条件
√
车间安全员
2
断开动火设备相连接线加盲板（）块断开线（）
3
动火点10m范围动火点部区域严禁时进行燃溶剂清洗喷漆等作业受限空间进行动火作业时电作业时时进行刷漆喷漆作业燃溶剂清洗等散发易燃气体燃液体作业
√
4
动火点周围水井漏沟电缆沟等已清易燃物已采取覆盖铺沙水封等手段进行隔离
√
车间安全员
5
动火点周围易燃物已清
√
6
罐区动火点围堰防火间距储罐时进行脱水作业排凝等作业
车间班班长安全员
7
距动火点30m严禁排放燃气体15m严禁排放类燃液体
√
8
电焊回路线已接焊件线未穿水井设备搭接
√
动火作业负责
9
高处作业已采取防火花飞溅措施
√
10
乙炔气瓶（直立放置）氧气瓶火源间距离10m二者间距应5m
√
11
现场配备消防蒸汽带（ 1）根灭火器（ 2）台铁锹（ ）石棉布（1）块体防护设施
√
12
安全措施：现场作业员正确穿戴劳保品高处焊接时做防护防火毯防止焊渣火花飞溅
编制：车间安全员
√
动火作业负责
监护：动火点区域员班长操作工
工种：班长操作工
生产单位负责
车间
相关单位
监护：作业方员
工种：电焊工
申请单位意见
意
相关单位意见
意
签字：申请单位负责 2017年 5月 13 日 8 时10 分
签字：车间安全员 年 月 日 时12 分
生产（技术）部门设备（工程）部门意见
意
签字：生产部门负责者设备部门负责 年 月 日 时 15分
安全理部门意见
意
签字：安全部门负责 年 月 日 时 17 分
企业负责意见
签字： 年 月 日 时 分
动火前岗位班班长验票 安全措施位作业
签字：班班长安全员 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间：
2017年 5月 13日16时00分
申请单位
签字：
车间安全员
动火单位：
签字：
作业员监护
动火作业：
直接间接产生明火工艺设置外禁火区产生火焰炽热表面非常规作业电焊气焊（割）喷灯电钻砂轮等进行作业（山东省79号令）
作业许证中作业点部位等描述必须准确详细
动火等级分（三级）：
特殊动火作业：（级高）
级动火作业
二级动火作业
遇节日假日特殊情况动火作业应升级理
备注：①般情况夜间禁止动火作业特殊情况必须进行动火作业时值班领导确认满足动火条件安全措施落实位企业负责意见处进行签字确认进行现场监护
作业申请单位填写作业车间负责签字
安全交底风险告知确认卡
作业单位
维修
车间项目负责
车间安全员
作业容
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
作业时间
2017年 5月13日8时30分5月13日16时30分
作业员：动火1动火2
基 求
作业前项目负责应施工作业员进行安全交底风险告知容包括作业许范围作业环境作业风险防范措施（工艺设备体防护等）应急措施注意事项作业员应风险告知容逐条接确认落实位方作业
安全交底风险告知容
作业许范围作业环境：
电焊作业作业时间8时作业前现场检测燃气体浓度00氧含量207符合动火求
作业风险：
触电火灾
防范措施（工艺设备体防护等）：
电焊机应搁置整坚固作业区域易燃易爆品现场配备灭火器专护焊接作业时佩戴护面罩劳保鞋等防护品
应急措施：
发生触电者灼伤现场员声呼拨安全环保部门电话62992266299209迅速查员受伤情况首先确保呼吸畅意搬动伤者等救援
注意事项：
高处动火作业应防火毯防止焊渣火花飞溅
企业负责签字：
车间安全员
方施工作业员已明确该项目风险清楚危害防范措施注意事项
作业单位现场负责签字：张XX
时 间：2017年5月13日
天燃气：爆炸极限(vv)516 然温度：482632 氨水（氨气）：爆炸极限(vv)1625
醋 酸：爆炸极限417 闪点（oC）：39 煤油：闪点（oC）：46
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
受限空间等级分（两级）：
特殊受限空间作业
级受限空间作业
受限空间作业：
进出口受限通风良存易燃易爆毒害物质缺氧进入员身体健康生命安全构成威胁封闭半封闭设施场反应器塔釜槽罐炉膛锅筒道室窨井坑（池）水道封闭半封闭场（山东省79号令）
受限空间安全作业证
申请单位
作业单位
申请
作业作业负责
作业级
特级级
作业证编号
WXSX2016001 GJSX2016001
受限空间单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原介质名称
料液
作业容
受限空间作业：
超24时
储罐衬进行防腐
作业时间
2016年3月 20日8时30分始 2016年3月20日16时30分止
作业单位现场负责
王xx
监护员姓名
张xx
工 种
作业员姓名
作业1作业2
涉特殊作业
时电动火作业
安全教育
xxx
分析
分析项目
毒介质
燃气体
氧含量
时间
部位
分析
分析数
动火分析动火作业时间间隔≤30min＞30min重新分析级受限空间作业程中2h分析次特殊受限空间作业时监测
危害辨识
中毒窒息触电
序号
安全措施
选项
确认
1
进入受限空间危险性进行分析
√
车间负责安全员
2
受限空间联系阀门线加盲板隔离列出盲板清单落实盲板抽堵负责
√
3
设备置换吹扫蒸煮
√
4
设备开通风孔进行然通风温度适宜员作业必时采强制通风佩戴隔离正压防护面具通氧气富氧空气方法补充氧
√
5
相关设备进行处理带搅拌机设备已切断电源电源开关处加锁挂禁止合闸标志牌设专监护
√
6
检查受限空间部已具备作业条件作业（需已采）防爆工具
√
作业单位现场负责
7
检查受限空间进出口通道阻碍员进出障碍物
√
8
分析盛装燃毒液体气体受限空间燃毒害气体含量
√
9
作业员监护员清楚受限空间存危险害素明确作业风险部附件集渣坑等
√
10
作业监护措施：消防器材（灭火器2具）救生绳（1根）救生三脚架（）气防装备（）
√
11
安全措施：现场作业员正确穿戴劳保品受限空间毒害物质进行置换放空
编制：车间安全员
√
作业现场负责
申请单位意见
意
设备（工程）部门意见
意
签字：申请单位负责 年 月 日 时 分
签字：设备部门负责 年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
意
签字：生产部门负责 年 月 日 时 分
安全理部门意见
意
签字：安全负责 年 月 日 时 分
审批意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前岗位班班长验票 安全措施位作业
签字：班班长安全员 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间：2016年5月13日16时20分
动火单位
签字：单位负责
动火单位：
签字：作业负责
作业申请单位填写作业车间负责签字
安全交底风险告知确认卡
作业单位
XX建设限公司维修
车间项目负责
车间安全员
作业容
XX车间1#罐衬进行防腐处理
作业时间
2016年 5月13日8时30分5月13日16时30分
作业员：作业1作业2
基 求
作业前项目负责应施工作业员进行安全交底风险告知容包括作业许范围作业环境作业风险防范措施（工艺设备体防护等）应急措施注意事项作业员应风险告知容逐条接确认落实位方作业
安全交底风险告知容
作业许范围作业环境：
xx储罐防腐作业作业时间8时作业前现场检测毒介质气体燃气体浓度00氧含量204
作业风险：
中毒窒息
防范措施（工艺设备体防护等）：
储罐物质进行置换放空穿戴劳保品现场配备灭火器救援绳安排专护保持作业员通讯正常
应急措施：
发生中毒窒息事时现场员声呼拨急救电话62992266299209救援时戴空气呼吸器迅速员转移空气流通方进行心肺复苏急救
注意事项：
明设备安全电压潮湿容器作业员站绝缘板
企业负责签字：
车间安全员
方施工作业员已明确该项目风险清楚危害防范措施注意事项
作业单位现场负责签字：张XX
时 间：2016年5月13日
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
距坠落基准面2m2m坠落高处进行作业
坠落基准面：指坠落处低点水面
高处安全作业证
超7天
申请单位
作业单位
申请
作业现场负责
作业证编号
作业时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
作业点
高处等级分（四级）：级高处作业（2m≤h≤5m）二级高处作业（5m＜h≤15m）三级高处作业（15m＜h≤30m）特级高处作业（h＞30m）
B1罐区道架
作业容
拆废弃线
作业高度
10m
作业类
二级登高作业
作业单位
xx公司
监护
xxx
作业
王XX
涉特殊作业
动火作业等
危害辨识
高处坠落灼烫
序号
安全措施
确认
1
作业员身体条件符合求
2
作业员着装符合工作求
作业现场负责安全措施进行确认签字
3
作业员佩戴合格安全帽
4
作业员佩戴安全带安全带高挂低
5
作业员携带工具袋安全绳
6
作业员佩戴：A滤式防毒面具口罩B空气呼吸器
7
现场搭设脚手架防护网围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间隔离设施
9
梯子绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚承重梁柱承重负荷求
11
作业员石棉瓦等承重物作业搭设承重板稳定牢固
12
采光夜间作业明符合作业求（需采已采需采）防爆灯
13
30m高处作业配备通讯联络工具
14
安全措施： 现场作业员正确穿戴劳保品
编制：车间安全员
实施安全教育
作业现场负责
生产单位作业负责意见 意 签字：车间 年 月 日 时 分
作业单位负责意见 意 签字：作业单位负责 年 月 日 时 分
审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见 意 签字：设备理部门 年 月 日 时 分
完工验收 合格 签字：车间安全员 年 月 日 时 分
吊运员作业证号指挥员作业证号
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
m＜40t三级吊装
40t≤m≤100t二级吊装m＞100t级吊装
10t办理作业证
超天
利种吊装机具设备工件器具材料等吊起发生位置变化作业程
吊装安全作业证
吊装点
xx车间
吊装工具名称
吊车
作业证编号
吊装员特殊工种作业证号
监护
xxx
吊装指挥特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
20t（三级吊装）
作业时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
吊装容
行吊横梁安装
危害辨识
物体击起重伤害
序号
安全措施
确认
1
吊装质量等40t重物土建工程体结构吊装物体足40t形状复杂刚度长径精密贵重作业条件特殊已编制吊装作业方案作业部门安全理部门审查报（副总理总工程师批准）
2
指派专监护监守岗位非作业员禁止入
3
作业员已规定佩戴防护器具体防护品
4
已分厂（车间）负责取联系建立联系信号
作业现场负责安全措施进行确认签字
5
已吊装现场设置安全警戒标志关员许进入作业现场
6
夜间作业采足够明
7
室外作业遇（雪暴雨雾六级风）已停止作业
8
检查起重吊装设备钢丝绳缆风绳链条吊钩等种机具保证安全
9
明确分工坚守岗位规定联络信号统指挥
10
建筑物构筑物作锚点需工程处审查核算批准
11
吊装绳索缆风绳拖拉绳等避免带电线路接触保持安全距离
12
员吊装重物吊装机械升降应采取安全措施现场指挥员批准
13
利道架电杆机电设备等作吊装锚点准吊装
14
悬吊重物方站通行工作准吊装
15
超负荷重物质量明准吊装
16
斜拉重物重物埋重物坚固牢绳结绳齐准吊装
17
棱角重物没衬垫措施准吊装
18
安全装置失灵准吊装
19
定型起重吊装机械（履带吊车轮胎吊车矫式吊车等）进行吊装作业遵守该定型机械操作规程
20
作业程中应先低高度短行程试吊
21
作业现场出现危险品泄漏立停止作业撤离员
22
作业完成现场杂物已清理
23
吊装作业员持法定效证件
24
通讯电（光）缆局域网络电（光）缆排水沟盖板承重吊装机械负重量已确认保护措施已落实
25
起吊物质量（20）t确认吊装机械承重范围
26
吊装高度线电缆桥架已做防护措施
27
作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
28
作业高度转臂范围架空线路
29
员出入口撤离安全措施已落实：A指示牌B指示灯
30
结合现场实际情况制定安全措施
爆炸危险生产区域作业机动车排气已装火星熄灭器
31
现场夜间充足明：36V24V12V防水型灯36V24V12V防爆型灯
32
作业员已佩戴防护器具
33
安全措施： 编制：车间安全员
实施安全教育
作业现场负责
生产单位安全部门负责（签字）：xxx
生产单位负责（签字）：xxx
作业单位安全部门负责（签字）：xxx
作业单位负责（签字）：xxx
审批部门意见 意
签字：设备理部门 年 月 日 时 分
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
化学品生产单位交通支路车间引道进行工程施工吊装吊运等种影响正常交通作业
断路安全作业证
申请单位
断路部门
申请
部门员
作业证编号
作业单位
xx施工单位
涉相关单位（部门）
作业周期
什原进行什作业需断路
写明相关部门
断路原
断路时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
断路段示意图相关说明：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
作业现场负责签字
机械伤害
序号
安全措施
确认
1
作业前制定交通组织方案（附）已通知相关部门单位
2
作业前断路路口相关道路设置交通警示标志作业区附设置路栏道路作业警示灯导标等交通警示设施
3
夜间作业设置警示灯
4
安全措施：
编制：
实施安全教育
xxx
申请单位意见 意
签字：部门负责 年 月 日 时 分
作业单位意见 意
签字：作业单位现场负责 年 月 日 时 分
关水电汽工艺设备消防安全等部门会签意见
签字：关部门负责 年 月 日 时 分
审批部门意见 意
签字：工程理部门 年 月 日 时 分
完工验收 意
签字：部门负责安全员年 月 日 时 分
挖土桩钻探坑探锚入土深度05m推土机压路机等施工机械进行填土整场等隐蔽设施产生影响作业
动土安全作业证
动土作业审批员
申请单位
动土单位
申请
项目负责
作业证编号
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
监护
作业周期
xxx
作业时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
作业点
xx车间
作业单位
xx公司
涉特殊作业
单位填写签字
时电
作业范围容方式（包括深度面积附件图）：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
机械伤害车辆伤害
序号
安全措施
确认
1
作业员作业前已进行安全教育
2
作业点处易燃易爆场需动火时已办理动火证
3
电力电缆已确认保护措施已落实
4
通讯电（光）缆局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
供排水消防线工艺线已确认保护措施已落实
6
已作业方案图规划线立桩
7
动土点电线道等设施已作业单位交派监护作业时轻挖未铁棒铁镐抓斗等机械工具
8
作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
9
已进行放坡处理固壁支撑
10
员出入口撤离安全措施已落实：A梯子B修坡道
11
道路施工作业已报：交通消防安全监督部门应急中心
12
备燃气体检测仪毒介质检测仪
13
现场夜间充足明：A36V24V12V防水型灯B36V24V12V防爆型灯
14
作业员已佩戴防护器具
15
动土范围障碍物已总图做标记
16
安全措施：
编制：
实施安全教育
项目负责
申请单位意见 意
签字：部门负责 年 月 日 时 分
作业单位意见 意
签字：作业单位现场负责 年 月 日 时 分
关水电汽工艺设备消防安全等部门会签意见
签字：关部门负责 年 月 日 时 分
审批部门意见 意
签字：工程理部门 年 月 日 时 分
完工验收 意
签字：部门负责安全员年 月 日 时 分
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
正式运行电源接非永久性电
时电安全作业证
申请单位
作业单位
申请
作业作业现场负责
作业证编号
超15天特殊情况超1月
作业时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
作业点
xx车间xx岗位
电源接入点
工作电压
380V
电设备功率
电焊机+功率
作业
王xx
电工证号
T+身份证号
危害辨识
触电
序号
安全措施
确认
1
安装时线路员持电工作业操作证
作业现场负责
2
防爆场时电源元器件线路达相应防爆等级求
3
时电单项混线路采五线制
4
时电线路装置低25m道路低5m
5
时电线路架空进线未采裸线未树脚手架架设
6
暗埋设电缆线路设走标志安全标志电缆埋深07m
7
现场时配电盘箱防雨措施
8
时电设施装漏电保护器移动工具手持工具机闸保护
9
点设备线路容量负荷符合求
10
安全措施：
编制：
实施安全教育
作业现场负责
作业单位意见 意
签字：作业单位负责 年 月 日 时 分
配送点单位意见 意
签字：车间负责 年 月 日 时 分
审批部门意见 意
签字：生产部门负责 年 月 日 时 分
完工验收 意
签字：车间负责安全员 年 月 日 时 分
作业现场负责
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
设备道安装拆卸盲板作业
盲板抽堵安全作业证
申请单位
xx车间
申请
车间安全员
作业证编号
设备道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
作业
监护
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
硝酸道
硝酸
25℃
常压
锈钢
50
1#
Xxx
Xxx
Xxx
Xxx
生产单位作业指挥
作业单位负责
Xxx
涉特殊作业
动火作业
盲板位置图编号：
编制： 年 月 日
序号
安全措施
确认
1
毒介质道设备作业时降低系统压力作业点应常压
2
毒介质道设备作业时作业员穿戴适合防护具
3
易燃易爆场作业员穿防静电工作服工作鞋作业时防爆灯具防爆工具
4
易燃易爆场距作业点30m动火作业
5
强腐蚀性介质道设备作业时作业员已采取防止酸碱灼伤措施
6
介质温度较高造成烫伤情况作业员已采取防烫措施
7
道时进行两处盲板抽堵作业
8
安全措施：
编制：
实施安全教育
作业现场负责
生产车间（分厂）意见
意 签字：车间负责 年 月 日 时 分
作业单位意见
意 签字：作业单位负责 年 月 日 时 分 日
审批单位意见
意 签字：生产部门 年 月 日 时 分 日
盲板抽堵作业单位确认情况
合格 签字：作业现场负责 年 月 日 时 分 日
生产车间（分厂）确认情况
合格 签字：车间负责安全员年 月 日 时 分 日
— END —
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申请单位
动火单位
申请
动火作业负责
作业证编号
WXDH2017001GJDH2016001
动火作业级
特级级二级
动火点
动火时间分：
特殊动火作业：8时
级动火作业：8时
二级动火作业：3天
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
动火方式
电焊焊接
动火作业负责
张xx
动火时间
2017年5月13日8时30分始 2017年5月13日16时30分止
动火
动火
特种作业工种
焊工
特种作业证件号
T+身份证号
动火
特种作业工种
特种作业证件号
动火
特种作业工种
特种作业证件号
动火：
必须持特种作业证
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
动火分析时间：
取样动火间隔超30分钟超应重新取样分析日作业请均应进行动火分析特殊动火作业期间时监测
分析数
分析
涉特殊作业
时电登高作业
安全教育
车间安全员
危害辨识
火灾触电
序号
安全措施
选项
确认
1
动火设备部构件清理干净蒸汽吹扫水洗合格达火条件
√
车间安全员
2
断开动火设备相连接线加盲板（）块断开线（）
3
动火点10m范围动火点部区域严禁时进行燃溶剂清洗喷漆等作业受限空间进行动火作业时电作业时时进行刷漆喷漆作业燃溶剂清洗等散发易燃气体燃液体作业
√
4
动火点周围水井漏沟电缆沟等已清易燃物已采取覆盖铺沙水封等手段进行隔离
√
车间安全员
5
动火点周围易燃物已清
√
6
罐区动火点围堰防火间距储罐时进行脱水作业排凝等作业
车间班班长安全员
7
距动火点30m严禁排放燃气体15m严禁排放类燃液体
√
8
电焊回路线已接焊件线未穿水井设备搭接
√
动火作业负责
9
高处作业已采取防火花飞溅措施
√
10
乙炔气瓶（直立放置）氧气瓶火源间距离10m二者间距应5m
√
11
现场配备消防蒸汽带（ 1）根灭火器（ 2）台铁锹（ ）石棉布（1）块体防护设施
√
12
安全措施：现场作业员正确穿戴劳保品高处焊接时做防护防火毯防止焊渣火花飞溅
编制：车间安全员
√
动火作业负责
监护：动火点区域员班长操作工
工种：班长操作工
生产单位负责
车间
相关单位
监护：作业方员
工种：电焊工
申请单位意见
意
相关单位意见
意
签字：申请单位负责 2017年 5月 13 日 8 时10 分
签字：车间安全员 年 月 日 时12 分
生产（技术）部门设备（工程）部门意见
意
签字：生产部门负责者设备部门负责 年 月 日 时 15分
安全理部门意见
意
签字：安全部门负责 年 月 日 时 17 分
企业负责意见
签字： 年 月 日 时 分
动火前岗位班班长验票 安全措施位作业
签字：班班长安全员 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间：
2017年 5月 13日16时00分
申请单位
签字：
车间安全员
动火单位：
签字：
作业员监护
动火作业：
直接间接产生明火工艺设置外禁火区产生火焰炽热表面非常规作业电焊气焊（割）喷灯电钻砂轮等进行作业（山东省79号令）
作业许证中作业点部位等描述必须准确详细
动火等级分（三级）：
特殊动火作业：（级高）
级动火作业
二级动火作业
遇节日假日特殊情况动火作业应升级理
备注：①般情况夜间禁止动火作业特殊情况必须进行动火作业时值班领导确认满足动火条件安全措施落实位企业负责意见处进行签字确认进行现场监护
作业申请单位填写作业车间负责签字
安全交底风险告知确认卡
作业单位
维修
车间项目负责
车间安全员
作业容
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
作业时间
2017年 5月13日8时30分5月13日16时30分
作业员：动火1动火2
基 求
作业前项目负责应施工作业员进行安全交底风险告知容包括作业许范围作业环境作业风险防范措施（工艺设备体防护等）应急措施注意事项作业员应风险告知容逐条接确认落实位方作业
安全交底风险告知容
作业许范围作业环境：
电焊作业作业时间8时作业前现场检测燃气体浓度00氧含量207符合动火求
作业风险：
触电火灾
防范措施（工艺设备体防护等）：
电焊机应搁置整坚固作业区域易燃易爆品现场配备灭火器专护焊接作业时佩戴护面罩劳保鞋等防护品
应急措施：
发生触电者灼伤现场员声呼拨安全环保部门电话62992266299209迅速查员受伤情况首先确保呼吸畅意搬动伤者等救援
注意事项：
高处动火作业应防火毯防止焊渣火花飞溅
企业负责签字：
车间安全员
方施工作业员已明确该项目风险清楚危害防范措施注意事项
作业单位现场负责签字：张XX
时 间：2017年5月13日
天燃气：爆炸极限(vv)516 然温度：482632 氨水（氨气）：爆炸极限(vv)1625
醋 酸：爆炸极限417 闪点（oC）：39 煤油：闪点（oC）：46
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
受限空间等级分（两级）：
特殊受限空间作业
级受限空间作业
受限空间作业：
进出口受限通风良存易燃易爆毒害物质缺氧进入员身体健康生命安全构成威胁封闭半封闭设施场反应器塔釜槽罐炉膛锅筒道室窨井坑（池）水道封闭半封闭场（山东省79号令）
受限空间安全作业证
申请单位
作业单位
申请
作业作业负责
作业级
特级级
作业证编号
WXSX2016001 GJSX2016001
受限空间单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原介质名称
料液
作业容
受限空间作业：
超24时
储罐衬进行防腐
作业时间
2016年3月 20日8时30分始 2016年3月20日16时30分止
作业单位现场负责
王xx
监护员姓名
张xx
工 种
作业员姓名
作业1作业2
涉特殊作业
时电动火作业
安全教育
xxx
分析
分析项目
毒介质
燃气体
氧含量
时间
部位
分析
分析数
动火分析动火作业时间间隔≤30min＞30min重新分析级受限空间作业程中2h分析次特殊受限空间作业时监测
危害辨识
中毒窒息触电
序号
安全措施
选项
确认
1
进入受限空间危险性进行分析
√
车间负责安全员
2
受限空间联系阀门线加盲板隔离列出盲板清单落实盲板抽堵负责
√
3
设备置换吹扫蒸煮
√
4
设备开通风孔进行然通风温度适宜员作业必时采强制通风佩戴隔离正压防护面具通氧气富氧空气方法补充氧
√
5
相关设备进行处理带搅拌机设备已切断电源电源开关处加锁挂禁止合闸标志牌设专监护
√
6
检查受限空间部已具备作业条件作业（需已采）防爆工具
√
作业单位现场负责
7
检查受限空间进出口通道阻碍员进出障碍物
√
8
分析盛装燃毒液体气体受限空间燃毒害气体含量
√
9
作业员监护员清楚受限空间存危险害素明确作业风险部附件集渣坑等
√
10
作业监护措施：消防器材（灭火器2具）救生绳（1根）救生三脚架（）气防装备（）
√
11
安全措施：现场作业员正确穿戴劳保品受限空间毒害物质进行置换放空
编制：车间安全员
√
作业现场负责
申请单位意见
意
设备（工程）部门意见
意
签字：申请单位负责 年 月 日 时 分
签字：设备部门负责 年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
意
签字：生产部门负责 年 月 日 时 分
安全理部门意见
意
签字：安全负责 年 月 日 时 分
审批意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前岗位班班长验票 安全措施位作业
签字：班班长安全员 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间：2016年5月13日16时20分
动火单位
签字：单位负责
动火单位：
签字：作业负责
作业申请单位填写作业车间负责签字
安全交底风险告知确认卡
作业单位
XX建设限公司维修
车间项目负责
车间安全员
作业容
XX车间1#罐衬进行防腐处理
作业时间
2016年 5月13日8时30分5月13日16时30分
作业员：作业1作业2
基 求
作业前项目负责应施工作业员进行安全交底风险告知容包括作业许范围作业环境作业风险防范措施（工艺设备体防护等）应急措施注意事项作业员应风险告知容逐条接确认落实位方作业
安全交底风险告知容
作业许范围作业环境：
xx储罐防腐作业作业时间8时作业前现场检测毒介质气体燃气体浓度00氧含量204
作业风险：
中毒窒息
防范措施（工艺设备体防护等）：
储罐物质进行置换放空穿戴劳保品现场配备灭火器救援绳安排专护保持作业员通讯正常
应急措施：
发生中毒窒息事时现场员声呼拨急救电话62992266299209救援时戴空气呼吸器迅速员转移空气流通方进行心肺复苏急救
注意事项：
明设备安全电压潮湿容器作业员站绝缘板
企业负责签字：
车间安全员
方施工作业员已明确该项目风险清楚危害防范措施注意事项
作业单位现场负责签字：张XX
时 间：2016年5月13日
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
距坠落基准面2m2m坠落高处进行作业
坠落基准面：指坠落处低点水面
高处安全作业证
超7天
申请单位
作业单位
申请
作业现场负责
作业证编号
作业时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
作业点
高处等级分（四级）：级高处作业（2m≤h≤5m）二级高处作业（5m＜h≤15m）三级高处作业（15m＜h≤30m）特级高处作业（h＞30m）
B1罐区道架
作业容
拆废弃线
作业高度
10m
作业类
二级登高作业
作业单位
xx公司
监护
xxx
作业
王XX
涉特殊作业
动火作业等
危害辨识
高处坠落灼烫
序号
安全措施
确认
1
作业员身体条件符合求
2
作业员着装符合工作求
作业现场负责安全措施进行确认签字
3
作业员佩戴合格安全帽
4
作业员佩戴安全带安全带高挂低
5
作业员携带工具袋安全绳
6
作业员佩戴：A滤式防毒面具口罩B空气呼吸器
7
现场搭设脚手架防护网围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间隔离设施
9
梯子绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚承重梁柱承重负荷求
11
作业员石棉瓦等承重物作业搭设承重板稳定牢固
12
采光夜间作业明符合作业求（需采已采需采）防爆灯
13
30m高处作业配备通讯联络工具
14
安全措施： 现场作业员正确穿戴劳保品
编制：车间安全员
实施安全教育
作业现场负责
生产单位作业负责意见 意 签字：车间 年 月 日 时 分
作业单位负责意见 意 签字：作业单位负责 年 月 日 时 分
审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见 意 签字：设备理部门 年 月 日 时 分
完工验收 合格 签字：车间安全员 年 月 日 时 分
吊运员作业证号指挥员作业证号
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
m＜40t三级吊装
40t≤m≤100t二级吊装m＞100t级吊装
10t办理作业证
超天
利种吊装机具设备工件器具材料等吊起发生位置变化作业程
吊装安全作业证
吊装点
xx车间
吊装工具名称
吊车
作业证编号
吊装员特殊工种作业证号
监护
xxx
吊装指挥特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
20t（三级吊装）
作业时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
吊装容
行吊横梁安装
危害辨识
物体击起重伤害
序号
安全措施
确认
1
吊装质量等40t重物土建工程体结构吊装物体足40t形状复杂刚度长径精密贵重作业条件特殊已编制吊装作业方案作业部门安全理部门审查报（副总理总工程师批准）
2
指派专监护监守岗位非作业员禁止入
3
作业员已规定佩戴防护器具体防护品
4
已分厂（车间）负责取联系建立联系信号
作业现场负责安全措施进行确认签字
5
已吊装现场设置安全警戒标志关员许进入作业现场
6
夜间作业采足够明
7
室外作业遇（雪暴雨雾六级风）已停止作业
8
检查起重吊装设备钢丝绳缆风绳链条吊钩等种机具保证安全
9
明确分工坚守岗位规定联络信号统指挥
10
建筑物构筑物作锚点需工程处审查核算批准
11
吊装绳索缆风绳拖拉绳等避免带电线路接触保持安全距离
12
员吊装重物吊装机械升降应采取安全措施现场指挥员批准
13
利道架电杆机电设备等作吊装锚点准吊装
14
悬吊重物方站通行工作准吊装
15
超负荷重物质量明准吊装
16
斜拉重物重物埋重物坚固牢绳结绳齐准吊装
17
棱角重物没衬垫措施准吊装
18
安全装置失灵准吊装
19
定型起重吊装机械（履带吊车轮胎吊车矫式吊车等）进行吊装作业遵守该定型机械操作规程
20
作业程中应先低高度短行程试吊
21
作业现场出现危险品泄漏立停止作业撤离员
22
作业完成现场杂物已清理
23
吊装作业员持法定效证件
24
通讯电（光）缆局域网络电（光）缆排水沟盖板承重吊装机械负重量已确认保护措施已落实
25
起吊物质量（20）t确认吊装机械承重范围
26
吊装高度线电缆桥架已做防护措施
27
作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
28
作业高度转臂范围架空线路
29
员出入口撤离安全措施已落实：A指示牌B指示灯
30
结合现场实际情况制定安全措施
爆炸危险生产区域作业机动车排气已装火星熄灭器
31
现场夜间充足明：36V24V12V防水型灯36V24V12V防爆型灯
32
作业员已佩戴防护器具
33
安全措施： 编制：车间安全员
实施安全教育
作业现场负责
生产单位安全部门负责（签字）：xxx
生产单位负责（签字）：xxx
作业单位安全部门负责（签字）：xxx
作业单位负责（签字）：xxx
审批部门意见 意
签字：设备理部门 年 月 日 时 分
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
化学品生产单位交通支路车间引道进行工程施工吊装吊运等种影响正常交通作业
断路安全作业证
申请单位
断路部门
申请
部门员
作业证编号
作业单位
xx施工单位
涉相关单位（部门）
作业周期
什原进行什作业需断路
写明相关部门
断路原
断路时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
断路段示意图相关说明：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
作业现场负责签字
机械伤害
序号
安全措施
确认
1
作业前制定交通组织方案（附）已通知相关部门单位
2
作业前断路路口相关道路设置交通警示标志作业区附设置路栏道路作业警示灯导标等交通警示设施
3
夜间作业设置警示灯
4
安全措施：
编制：
实施安全教育
xxx
申请单位意见 意
签字：部门负责 年 月 日 时 分
作业单位意见 意
签字：作业单位现场负责 年 月 日 时 分
关水电汽工艺设备消防安全等部门会签意见
签字：关部门负责 年 月 日 时 分
审批部门意见 意
签字：工程理部门 年 月 日 时 分
完工验收 意
签字：部门负责安全员年 月 日 时 分
挖土桩钻探坑探锚入土深度05m推土机压路机等施工机械进行填土整场等隐蔽设施产生影响作业
动土安全作业证
动土作业审批员
申请单位
动土单位
申请
项目负责
作业证编号
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
监护
作业周期
xxx
作业时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
作业点
xx车间
作业单位
xx公司
涉特殊作业
单位填写签字
时电
作业范围容方式（包括深度面积附件图）：
签字： 年 月 日 时 分
危害辨识
机械伤害车辆伤害
序号
安全措施
确认
1
作业员作业前已进行安全教育
2
作业点处易燃易爆场需动火时已办理动火证
3
电力电缆已确认保护措施已落实
4
通讯电（光）缆局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
供排水消防线工艺线已确认保护措施已落实
6
已作业方案图规划线立桩
7
动土点电线道等设施已作业单位交派监护作业时轻挖未铁棒铁镐抓斗等机械工具
8
作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
9
已进行放坡处理固壁支撑
10
员出入口撤离安全措施已落实：A梯子B修坡道
11
道路施工作业已报：交通消防安全监督部门应急中心
12
备燃气体检测仪毒介质检测仪
13
现场夜间充足明：A36V24V12V防水型灯B36V24V12V防爆型灯
14
作业员已佩戴防护器具
15
动土范围障碍物已总图做标记
16
安全措施：
编制：
实施安全教育
项目负责
申请单位意见 意
签字：部门负责 年 月 日 时 分
作业单位意见 意
签字：作业单位现场负责 年 月 日 时 分
关水电汽工艺设备消防安全等部门会签意见
签字：关部门负责 年 月 日 时 分
审批部门意见 意
签字：工程理部门 年 月 日 时 分
完工验收 意
签字：部门负责安全员年 月 日 时 分
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
正式运行电源接非永久性电
时电安全作业证
申请单位
作业单位
申请
作业作业现场负责
作业证编号
超15天特殊情况超1月
作业时间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
作业点
xx车间xx岗位
电源接入点
工作电压
380V
电设备功率
电焊机+功率
作业
王xx
电工证号
T+身份证号
危害辨识
触电
序号
安全措施
确认
1
安装时线路员持电工作业操作证
作业现场负责
2
防爆场时电源元器件线路达相应防爆等级求
3
时电单项混线路采五线制
4
时电线路装置低25m道路低5m
5
时电线路架空进线未采裸线未树脚手架架设
6
暗埋设电缆线路设走标志安全标志电缆埋深07m
7
现场时配电盘箱防雨措施
8
时电设施装漏电保护器移动工具手持工具机闸保护
9
点设备线路容量负荷符合求
10
安全措施：
编制：
实施安全教育
作业现场负责
作业单位意见 意
签字：作业单位负责 年 月 日 时 分
配送点单位意见 意
签字：车间负责 年 月 日 时 分
审批部门意见 意
签字：生产部门负责 年 月 日 时 分
完工验收 意
签字：车间负责安全员 年 月 日 时 分
作业现场负责
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
设备道安装拆卸盲板作业
盲板抽堵安全作业证
申请单位
xx车间
申请
车间安全员
作业证编号
设备道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
作业
监护
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
硝酸道
硝酸
25℃
常压
锈钢
50
1#
Xxx
Xxx
Xxx
Xxx
生产单位作业指挥
作业单位负责
Xxx
涉特殊作业
动火作业
盲板位置图编号：
编制： 年 月 日
序号
安全措施
确认
1
毒介质道设备作业时降低系统压力作业点应常压
2
毒介质道设备作业时作业员穿戴适合防护具
3
易燃易爆场作业员穿防静电工作服工作鞋作业时防爆灯具防爆工具
4
易燃易爆场距作业点30m动火作业
5
强腐蚀性介质道设备作业时作业员已采取防止酸碱灼伤措施
6
介质温度较高造成烫伤情况作业员已采取防烫措施
7
道时进行两处盲板抽堵作业
8
安全措施：
编制：
实施安全教育
作业现场负责
生产车间（分厂）意见
意 签字：车间负责 年 月 日 时 分
作业单位意见
意 签字：作业单位负责 年 月 日 时 分 日
审批单位意见
意 签字：生产部门 年 月 日 时 分 日
盲板抽堵作业单位确认情况
合格 签字：作业现场负责 年 月 日 时 分 日
生产车间（分厂）确认情况
合格 签字：车间负责安全员年 月 日 时 分 日
— END —
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