妇产科护理业务查房记录
日期：20180126 1600
点：产房
持：王××
记录：王××
参加员：护理部××妇产科××妇产科治医生××院长××妇产科护士长××××助产士××等科护士长护理骨干
查房课题：活跃期枕位护理查房
查房形式：教学查房
查房目：明确活跃期枕位护理问题处理方法促进阴道分娩成功率推行体位产程中应提升孕妇护理服务满意度
责助产士（××）报告病历
产妇李××女25岁G1P0孕38+5阴道见红8时腹阵痛5+时2018年1月20日11：30步行入院入院T368℃P76次分R18次分BP11080mmHg身高160cm体重65Kg营养中等神志清查体合作全身明显水肿产检：胎先露头胎方位LOA胎头已衔接跨耻征阴性宫口扩张10cm先露S2胎膜存胎心率：150bpm宫缩35秒34分骨盆外测量2325199宫高30cm腹围90cm胎估重29Kg胎心监护反应性入院B超示：宫妊娠单活胎头位孕足月双顶径91cm股骨长74cm羊水指数150cm胎盘Ⅱ+心电图示窦性心率 血常规示：RBC37*1012LHB110gLWBC15*109L尿常规异常肝功生化检查异常入院诊断：G1P0孕38+5宫单活胎头位产入院予Ⅱ级护理检测胎心1时次严密观察产程进展15：00产检宫口扩张3cm先露S1胎膜存LOP宫缩40秒23分P：88次分R20次分BP11682mmHg孕妇进食尚精神疲惫查体合作尿储留腹部疼痛明显尚忍受肛门坠胀感明显头位评分12分报告医生现请医生确认胎方位做进步处理
三 请医生(××)做四步触诊阴道检查确认胎方位
四步触诊：
1检查者两手置宫底部手测宫底高度根高度估计胎妊娠周期否相符然两手指腹相交轻推判断宫底部胎部分确定胎产式
2确定胎产式检查者两手掌分置腹部左右侧轻轻深进行检查判断胎背胎肢方
3检查者右手拇指4指分开置耻骨联合方握住胎先露部进步查清胎头胎臀左右推动确定否衔接
4检查者左右手分置胎先露部两侧骨盆入口深进步核实胎先露部诊断否正确确定胎先露部入盆程度枕先露时胎头隆突额骨胎肢体侧面先露时胎头隆突枕骨胎背侧
枕位前囟门位置：左枕位（LOP）囟门位45点处囟门位1011点处
四责助产士(×××)报告孕妇现存护理问题相应护理措施
护理问题：1疼痛 宫缩关 2肛门坠胀感分娩机转异常 胎方位正关 3恐惧 子宫收缩痛缺乏活跃期相关知识胎方位正担心产关
护理措施：1指导产妇拉玛泽呼吸 2改变体位指导孕妇适活动 3安慰鼓励孕妇孕妇介绍活跃期相关知识
五责助产士（××）高责护助产士（××）现场护理措施予演示：1拉玛泽呼吸2侧侧俯卧位侧侧卧位3分娩球应：趴位坐位活动方法
高责助产士（××）：观察处理程中注意孕妇膀胱充盈度嘱时效排空膀胱30分钟测胎心次12时做阴道检查次判断宫口扩张胎头降情况时发现异常早处理
护士长（王娟）：
高责助产士××做相应补充次提醒护理员指导孕妇体位时注意孕妇安全
六提问环节：
子宫收缩乏力：陈凤明回答××补充
活跃期延长停滞概念：××回答
头位评分素意义：××回答
胎头降延缓停滞：××回答
七：
产程中注意观察宫缩情况观察程中注意宫缩膀胱充盈情况避免听孕妇观感觉做专科查体进行客观评估天查房容灵活运床工作中
八护理部：
针类孕妇否会发护理问题例：会继发什样宫缩乏力？该处理？
助产士××回答宫缩乏力类型分协调性协调性两种回答全面助产士陈燕春补充处理方法回答较混乱王娟补充：协调性宫缩乏力者排明显头盆称未破膜者予工破膜促进子宫收缩时观察羊水情况解胎宫情况协调性子宫收缩乏力发生产程开始期应假宫缩区分区分方法应镇静药物假宫缩宫缩会消失协调性宫缩乏转协调性宫缩
九院长：
床工作中加强学提高专业知识强调沟通重性工作中处理问题时寻求帮助
十护理总结：
次查房教学查房护士长握查房程序天查房程序整体较混乱希查房做充分准备查房课题做延伸拓展例类案例孕妇呼吸减痛没方法？痛分娩否适合开展专科技术专科技术操作进行希日常查房中开展类教学查房全体员熟悉查房程序促项工作效进行科室专科护理质量提高提供强效理基础
文档容仅供参考果您需解决具体问题(尤法律医学等领域)建议您详细咨询相关领域专业士
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日期：20180126 1600
点：产房
持：王××
记录：王××
参加员：护理部××妇产科××妇产科治医生××院长××妇产科护士长××××助产士××等科护士长护理骨干
查房课题：活跃期枕位护理查房
查房形式：教学查房
查房目：明确活跃期枕位护理问题处理方法促进阴道分娩成功率推行体位产程中应提升孕妇护理服务满意度
责助产士（××）报告病历
产妇李××女25岁G1P0孕38+5阴道见红8时腹阵痛5+时2018年1月20日11：30步行入院入院T368℃P76次分R18次分BP11080mmHg身高160cm体重65Kg营养中等神志清查体合作全身明显水肿产检：胎先露头胎方位LOA胎头已衔接跨耻征阴性宫口扩张10cm先露S2胎膜存胎心率：150bpm宫缩35秒34分骨盆外测量2325199宫高30cm腹围90cm胎估重29Kg胎心监护反应性入院B超示：宫妊娠单活胎头位孕足月双顶径91cm股骨长74cm羊水指数150cm胎盘Ⅱ+心电图示窦性心率 血常规示：RBC37*1012LHB110gLWBC15*109L尿常规异常肝功生化检查异常入院诊断：G1P0孕38+5宫单活胎头位产入院予Ⅱ级护理检测胎心1时次严密观察产程进展15：00产检宫口扩张3cm先露S1胎膜存LOP宫缩40秒23分P：88次分R20次分BP11682mmHg孕妇进食尚精神疲惫查体合作尿储留腹部疼痛明显尚忍受肛门坠胀感明显头位评分12分报告医生现请医生确认胎方位做进步处理
三 请医生(××)做四步触诊阴道检查确认胎方位
四步触诊：
1检查者两手置宫底部手测宫底高度根高度估计胎妊娠周期否相符然两手指腹相交轻推判断宫底部胎部分确定胎产式
2确定胎产式检查者两手掌分置腹部左右侧轻轻深进行检查判断胎背胎肢方
3检查者右手拇指4指分开置耻骨联合方握住胎先露部进步查清胎头胎臀左右推动确定否衔接
4检查者左右手分置胎先露部两侧骨盆入口深进步核实胎先露部诊断否正确确定胎先露部入盆程度枕先露时胎头隆突额骨胎肢体侧面先露时胎头隆突枕骨胎背侧
枕位前囟门位置：左枕位（LOP）囟门位45点处囟门位1011点处
四责助产士(×××)报告孕妇现存护理问题相应护理措施
护理问题：1疼痛 宫缩关 2肛门坠胀感分娩机转异常 胎方位正关 3恐惧 子宫收缩痛缺乏活跃期相关知识胎方位正担心产关
护理措施：1指导产妇拉玛泽呼吸 2改变体位指导孕妇适活动 3安慰鼓励孕妇孕妇介绍活跃期相关知识
五责助产士（××）高责护助产士（××）现场护理措施予演示：1拉玛泽呼吸2侧侧俯卧位侧侧卧位3分娩球应：趴位坐位活动方法
高责助产士（××）：观察处理程中注意孕妇膀胱充盈度嘱时效排空膀胱30分钟测胎心次12时做阴道检查次判断宫口扩张胎头降情况时发现异常早处理
护士长（王娟）：
高责助产士××做相应补充次提醒护理员指导孕妇体位时注意孕妇安全
六提问环节：
子宫收缩乏力：陈凤明回答××补充
活跃期延长停滞概念：××回答
头位评分素意义：××回答
胎头降延缓停滞：××回答
七：
产程中注意观察宫缩情况观察程中注意宫缩膀胱充盈情况避免听孕妇观感觉做专科查体进行客观评估天查房容灵活运床工作中
八护理部：
针类孕妇否会发护理问题例：会继发什样宫缩乏力？该处理？
助产士××回答宫缩乏力类型分协调性协调性两种回答全面助产士陈燕春补充处理方法回答较混乱王娟补充：协调性宫缩乏力者排明显头盆称未破膜者予工破膜促进子宫收缩时观察羊水情况解胎宫情况协调性子宫收缩乏力发生产程开始期应假宫缩区分区分方法应镇静药物假宫缩宫缩会消失协调性宫缩乏转协调性宫缩
九院长：
床工作中加强学提高专业知识强调沟通重性工作中处理问题时寻求帮助
十护理总结：
次查房教学查房护士长握查房程序天查房程序整体较混乱希查房做充分准备查房课题做延伸拓展例类案例孕妇呼吸减痛没方法？痛分娩否适合开展专科技术专科技术操作进行希日常查房中开展类教学查房全体员熟悉查房程序促项工作效进行科室专科护理质量提高提供强效理基础
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