XX市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案
促进市医疗机构规范医保基金结合市实际制定XX市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年（20232025年）专项行动（简称专项行动）实施方案
工作目标
继续遵循卫生健康事业1341发展思路动融入高质量发展建设富裕示范区切实履行行业必须行风谁谁负责监治理职责压实压紧风廉政建设规范医保基金体责进步健全规章制度补短板堵漏洞强弱项完善规范医疗服务行规范医疗服务计价收费严格医疗服务价格监医保基金监体系
二容
（）梳理分析问题加快补齐短板弱项认真梳理前类审计督查检查等外部监工作发现突出问题部理发现短板弱项时整改落实位科学分析问题产生原坚持系统观念系统方法建立完善规范医保基金制度体系构建部门协监模式形成监合力断提升专业化智化理水请公立医疗机构2021年审计督查检查等监督工作中发现医保基金相关问题整改落实情况医保基金制度单位领导签字单位盖章11月21日前报市卫生健康局规财科
（二）加强价格理规范诊疗收费行严格落实床诊疗规范医疗服务项目规范价格行理等规章制度求严格执行医疗服务价格公示制度保障患者查询权知情权加强医保基金结算日常审核监定期开展查纠规范收费理规范医疗服务行规范药械理
（三）创新监方式健全完善工作机制完善医疗服务价格部理长效机制认真落实医保基金支付方式改革务求建立医疗价格财务等理部门联检联查日常监督机制加强信息化建设探索推进智化监做事前提醒事中监事追溯专项行动具体容见附件2
三工作求
（）统思想认识切实加强组织领导医疗机构高度重视专项行动作公立医院济理年活动重容统筹部署市卫生健康局通定期指导检查评价定期抽查相结合结果财政投入资源配置等级评审清廉医院建设绩效考核评优评先等挂钩医疗机构成立负责志组长分志具体负责相关职部门全部参专项行动领导组制定具体工作方案明确责分工级抓级层层抓落实
（二）强化责担狠抓问题整改落实医疗机构强化责履行深入分析违法违规获取医保基金行规律特点突出重点关键环节规范医保基金始终置效监督综合运约谈通报处罚问责等措施整治工作负责分工责落实重问题隐患解决目标务未完成单位员坚决追究责发现问题已整改市场监医保等部门检查中次出现违法违规问题单位加责追究力度涉嫌违纪职务违法职务犯罪问题线索时移送纪检监察机关
（三）加强宣传引导营造良社会氛围医疗机构加强宣传引导充分调动工作员积极性参度树立医疗机构规范医保基金理念单位专项行动开展情况进行整体评估梳理总结亮点工作充分挖掘理规范效果良方满意典型验专项行动开展营造良氛围市卫生健康委相关会议通报县医疗机构行动进展情况全市范围宣传推广典型验做法
（四）强化督导评估建立年度报告制度专项行动期间市卫生健康局年开展少1次落实体责规范问题整改等专项行动实施情况督导评估医疗机构专项行动实施推进情况（包括限工作措施取成绩发现问题典型验制度建设等）形成年度书面报告年11月21日前报送市卫生健康局规财科
附件1：专项行动领导组
附件2：专项行动具体容
附件3：专项行动联络员信息表
附件1：
专项行动领导组
组长：XX
副组长：XX
成员XX
附件2
专项行动具体容
分类
序号
容
规范诊疗行
1
严格遵守医师法中医药法医疗机构理条例护士条例等法律法规遵循床诊疗指南遵守床技术操作规范医学伦理规范等安全效济等原开展医疗服务
2
健全医疗质量安全核心制度落实三级查房会诊制度病历讨制度等确保科学决策落实查制度交接班制度等规范病历书写确保诊疗活动衔接序实事求记录医疗服务开展药品耗材情况
3
进步加强床路径推广实施逐步提高床路径理率
4
加强医务员医疗行监关印发进步规范医疗行促进合理医疗检查指导意见通知（国卫医发〔2020〕29号）求加强合理检查合理药严禁超范围执业度诊疗等
5
加强医务员培训教育严格掌握住院病收治标准提高病案首页书写质量确保诊疗信息填写准确性充分解医保支付相关政策
二规范计
价行
6
规范部医嘱数库标化医嘱信息建立标化医嘱服务项目药品耗材设备等相关收费信息匹配关系建立标化医嘱收费信息病案信息医保结算信息映射关系建立医保结算系统部计价收费系统病案首页系统关联关系确保实时性准确性追溯性优化诊疗计费报销流程建立健全合理计费部提醒机制提升医务员工作效率避免信息接准确产生错收漏收等问题
7
加强药品类医耗材信息化理优化出入库计费流程定期核查药品耗材采购申领计费情况做购销存相符
8
业务科室兼职医疗服务价格理工作员履职责促进规范计价
三规范收费行
9
贯彻落实医疗机构部价格行理规定（国卫财务发〔2019〕64号）加强价格理部门建设员配备
10
建立医疗服务价格公示制度保障患者查询权知情权标价外收取未予标明费
11
建立医疗服务价格查制度价格理部门定期定期机抽查院出院病历费清单时纠正规范收费行提出整改建议建立整改闭环理机制踪整改完成情况落实责价格理工作纳入年度目标考核作科室绩效考核重指标强化医护员收费员执行医疗服务价格政策医保政策等律意识规范收费行
四常态化查纠
12
医疗机构工作员廉洁业九项准重点聚焦医保市场监审计等部门查出问题尤观意违法违规行（例：串通医生医保资质住院体检诊查串通医生利医保资质虚开处方倒买倒卖药品检查结果造假享受特定医保药品等观意行）定期定期开展查纠建章立制
五强化理职责
13
强化部医保理部门专兼职员工作职责建立健全医保基金相关部理制度明确医保物价财务病案医务信息护理药品耗材检查检验等部门医保基金理方面分工合作机制构建部门全方位全链条医保基金协治理模式提升医疗机构医保理专业化水加强医保基金结算日常审核监
14
部医保理部门扎实做支付培训政策解读日常审核工作建立举报投诉事项处理机制流程部医保理部门做答疑费纠纷处理等工作切实保障民群众基医权益配合相关部门做举报线索收集调查事项
六加强信息化建设
15
相关规定加强信息化建设利信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统监指标通信息化手段进行标准化床医技科室医务员医疗行权限价格政策医保结算政策医保基金监求等作必须遵守规嵌入预警信息系统推进智化控做事前提醒事中监事追溯（例医保政策规定时收费医疗服务项目建立互斥逻辑关系时出现时系统动弹窗警告防止医务员政策理解位产生违规行）
16
信息化条件限难实现预警信息系统智监基层医疗机构通适宜方式加强日常审核县域医体成员单位牵头单位统组织理
七强化遵纪守法意识行风建设
17
围绕基医疗卫生健康促进法医师法预算法社会保险法价格法全国社会保障基金理条例医疗保障基金监督理条例等法律法规开展培训尤新入职员实现全覆盖增强医务员遵纪守法意识
18
扎实推进风廉政建设行业作风建设切实医疗机构工作员廉洁业九项准等职业操守职业道德求岗前教育培训题教育警示教育等类活动机结合起树立风清气正行业作风
八加惩戒力度严格责追究
19
查纠工作基础卫生健康行政部门抽查工作中发现违法违规获取医保基金行法规联合相关部门采取相应惩治措施
20
查实违法违规医疗机构公立医院绩效考核等关评审考核中加惩处权重相关举措医疗机构第责法规承担相应责情节严重程度法暂停吊销医疗机构执业资质等
21
查实违法违规获取医保基金情节严重程度采取包括限处罚措施：参行业外层级评优评先活动（优秀产员先进工作者等）三年参相关职称评定处济处罚（取消降低绩效奖等）免相关行业学协会职职行业学协会相关事项进行通报五年担行业学协会重职务等处置违反中华民国医师法等法律法规法规予处理查实观意违纪员根规定予纪政纪处分
附件3
专项行动联络员信息表
单位名称（盖章）：
项目
姓名
部门
职务
手机号码
办公电话
分负责
牵头部门
负责
联络员
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促进市医疗机构规范医保基金结合市实际制定XX市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年（20232025年）专项行动（简称专项行动）实施方案
工作目标
继续遵循卫生健康事业1341发展思路动融入高质量发展建设富裕示范区切实履行行业必须行风谁谁负责监治理职责压实压紧风廉政建设规范医保基金体责进步健全规章制度补短板堵漏洞强弱项完善规范医疗服务行规范医疗服务计价收费严格医疗服务价格监医保基金监体系
二容
（）梳理分析问题加快补齐短板弱项认真梳理前类审计督查检查等外部监工作发现突出问题部理发现短板弱项时整改落实位科学分析问题产生原坚持系统观念系统方法建立完善规范医保基金制度体系构建部门协监模式形成监合力断提升专业化智化理水请公立医疗机构2021年审计督查检查等监督工作中发现医保基金相关问题整改落实情况医保基金制度单位领导签字单位盖章11月21日前报市卫生健康局规财科
（二）加强价格理规范诊疗收费行严格落实床诊疗规范医疗服务项目规范价格行理等规章制度求严格执行医疗服务价格公示制度保障患者查询权知情权加强医保基金结算日常审核监定期开展查纠规范收费理规范医疗服务行规范药械理
（三）创新监方式健全完善工作机制完善医疗服务价格部理长效机制认真落实医保基金支付方式改革务求建立医疗价格财务等理部门联检联查日常监督机制加强信息化建设探索推进智化监做事前提醒事中监事追溯专项行动具体容见附件2
三工作求
（）统思想认识切实加强组织领导医疗机构高度重视专项行动作公立医院济理年活动重容统筹部署市卫生健康局通定期指导检查评价定期抽查相结合结果财政投入资源配置等级评审清廉医院建设绩效考核评优评先等挂钩医疗机构成立负责志组长分志具体负责相关职部门全部参专项行动领导组制定具体工作方案明确责分工级抓级层层抓落实
（二）强化责担狠抓问题整改落实医疗机构强化责履行深入分析违法违规获取医保基金行规律特点突出重点关键环节规范医保基金始终置效监督综合运约谈通报处罚问责等措施整治工作负责分工责落实重问题隐患解决目标务未完成单位员坚决追究责发现问题已整改市场监医保等部门检查中次出现违法违规问题单位加责追究力度涉嫌违纪职务违法职务犯罪问题线索时移送纪检监察机关
（三）加强宣传引导营造良社会氛围医疗机构加强宣传引导充分调动工作员积极性参度树立医疗机构规范医保基金理念单位专项行动开展情况进行整体评估梳理总结亮点工作充分挖掘理规范效果良方满意典型验专项行动开展营造良氛围市卫生健康委相关会议通报县医疗机构行动进展情况全市范围宣传推广典型验做法
（四）强化督导评估建立年度报告制度专项行动期间市卫生健康局年开展少1次落实体责规范问题整改等专项行动实施情况督导评估医疗机构专项行动实施推进情况（包括限工作措施取成绩发现问题典型验制度建设等）形成年度书面报告年11月21日前报送市卫生健康局规财科
附件1：专项行动领导组
附件2：专项行动具体容
附件3：专项行动联络员信息表
附件1：
专项行动领导组
组长：XX
副组长：XX
成员XX
附件2
专项行动具体容
分类
序号
容
规范诊疗行
1
严格遵守医师法中医药法医疗机构理条例护士条例等法律法规遵循床诊疗指南遵守床技术操作规范医学伦理规范等安全效济等原开展医疗服务
2
健全医疗质量安全核心制度落实三级查房会诊制度病历讨制度等确保科学决策落实查制度交接班制度等规范病历书写确保诊疗活动衔接序实事求记录医疗服务开展药品耗材情况
3
进步加强床路径推广实施逐步提高床路径理率
4
加强医务员医疗行监关印发进步规范医疗行促进合理医疗检查指导意见通知（国卫医发〔2020〕29号）求加强合理检查合理药严禁超范围执业度诊疗等
5
加强医务员培训教育严格掌握住院病收治标准提高病案首页书写质量确保诊疗信息填写准确性充分解医保支付相关政策
二规范计
价行
6
规范部医嘱数库标化医嘱信息建立标化医嘱服务项目药品耗材设备等相关收费信息匹配关系建立标化医嘱收费信息病案信息医保结算信息映射关系建立医保结算系统部计价收费系统病案首页系统关联关系确保实时性准确性追溯性优化诊疗计费报销流程建立健全合理计费部提醒机制提升医务员工作效率避免信息接准确产生错收漏收等问题
7
加强药品类医耗材信息化理优化出入库计费流程定期核查药品耗材采购申领计费情况做购销存相符
8
业务科室兼职医疗服务价格理工作员履职责促进规范计价
三规范收费行
9
贯彻落实医疗机构部价格行理规定（国卫财务发〔2019〕64号）加强价格理部门建设员配备
10
建立医疗服务价格公示制度保障患者查询权知情权标价外收取未予标明费
11
建立医疗服务价格查制度价格理部门定期定期机抽查院出院病历费清单时纠正规范收费行提出整改建议建立整改闭环理机制踪整改完成情况落实责价格理工作纳入年度目标考核作科室绩效考核重指标强化医护员收费员执行医疗服务价格政策医保政策等律意识规范收费行
四常态化查纠
12
医疗机构工作员廉洁业九项准重点聚焦医保市场监审计等部门查出问题尤观意违法违规行（例：串通医生医保资质住院体检诊查串通医生利医保资质虚开处方倒买倒卖药品检查结果造假享受特定医保药品等观意行）定期定期开展查纠建章立制
五强化理职责
13
强化部医保理部门专兼职员工作职责建立健全医保基金相关部理制度明确医保物价财务病案医务信息护理药品耗材检查检验等部门医保基金理方面分工合作机制构建部门全方位全链条医保基金协治理模式提升医疗机构医保理专业化水加强医保基金结算日常审核监
14
部医保理部门扎实做支付培训政策解读日常审核工作建立举报投诉事项处理机制流程部医保理部门做答疑费纠纷处理等工作切实保障民群众基医权益配合相关部门做举报线索收集调查事项
六加强信息化建设
15
相关规定加强信息化建设利信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统监指标通信息化手段进行标准化床医技科室医务员医疗行权限价格政策医保结算政策医保基金监求等作必须遵守规嵌入预警信息系统推进智化控做事前提醒事中监事追溯（例医保政策规定时收费医疗服务项目建立互斥逻辑关系时出现时系统动弹窗警告防止医务员政策理解位产生违规行）
16
信息化条件限难实现预警信息系统智监基层医疗机构通适宜方式加强日常审核县域医体成员单位牵头单位统组织理
七强化遵纪守法意识行风建设
17
围绕基医疗卫生健康促进法医师法预算法社会保险法价格法全国社会保障基金理条例医疗保障基金监督理条例等法律法规开展培训尤新入职员实现全覆盖增强医务员遵纪守法意识
18
扎实推进风廉政建设行业作风建设切实医疗机构工作员廉洁业九项准等职业操守职业道德求岗前教育培训题教育警示教育等类活动机结合起树立风清气正行业作风
八加惩戒力度严格责追究
19
查纠工作基础卫生健康行政部门抽查工作中发现违法违规获取医保基金行法规联合相关部门采取相应惩治措施
20
查实违法违规医疗机构公立医院绩效考核等关评审考核中加惩处权重相关举措医疗机构第责法规承担相应责情节严重程度法暂停吊销医疗机构执业资质等
21
查实违法违规获取医保基金情节严重程度采取包括限处罚措施：参行业外层级评优评先活动（优秀产员先进工作者等）三年参相关职称评定处济处罚（取消降低绩效奖等）免相关行业学协会职职行业学协会相关事项进行通报五年担行业学协会重职务等处置违反中华民国医师法等法律法规法规予处理查实观意违纪员根规定予纪政纪处分
附件3
专项行动联络员信息表
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联络员
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