**年度**区新型农村合作医疗（城乡居民医疗保险）运行情况分析
新农合总体运行情况
（）参合情况
**区新型农村合作医疗（简称新农合）工作启动2006年属**省第二批开展新农合工作县区十年通加强政府组织引导保证财政补助合理设计调整补偿方案加强基金监提高医疗机构服务力等措施新农合制度建设断完善基金运行总体稳效缓解广参合农民病难病贵问题
十二年该项制度已深入心广参合农民实实项制度实施中处项制度满意尤级财政补助资金翻番统筹补偿政策方案设计更加惠民农民参合积极性健康风险意识断增强全区新农合参合率逐年稳步提升已2006年初8393提高2017年9860（附表1 **市**区新农合历年参合情况）
表1 **市**区新农合历年参合情况 (单位：)
年度
农业口数
参合农民数
参合率
2006年
374157
314019
8393
2007年
368590
322479
8749
2008年
365202
327002
8954
2009年
362262
326440
9011
2010年
354935
320185
9021
2011年
341417
324415
9502
2012年
332193
316167
9518
2013年
331790
316837
9549
2014年
325916
316350
9706
2015年
320043
314800
9836
2016年
322798
317296
9830
2017年
323531
318999
9860
（二）筹资情况
着中央断加类民生问题投入力度新农合级财政补助资金逐年提高基金规模逐年扩2006年新农合均筹资标准45元农民缴纳标准10元年级财政补助35元（中：中央20元省级10元市县5元）年筹资141309万元2017年新农合均筹资标准提高600元农民缴纳标准150元年级财政补助450元（中：中央324元省级116元市县10元）年筹资1928698万元整整翻1365倍着筹资总额幅度提高保证农民医疗保障水逐年增强基金监务越越艰巨
表2 **市**区新农合历年均筹资情况统计
年 份
农民缴费（元）
市县财政配套（元）
省级财政配套（元）
中央筹资配套（元）
均筹资总额（元）
2006年
10
5
10
20
45
2007年
10
5
15
20
50
2008年
10
10
30
40
90
2009年
20
10
30
40
100
2010年
30
10
50
60
150
2011年
30
10
66
124
230
2012年
50
10
74
156
290
2013年
60
10
88
182
340
年 份
农民缴费（元）
市县财政配套（元）
省级财政配套（元）
中央筹资配套（元）
均筹资总额（元）
2014年
60
10
90
220
380
2015年
90
10
102
268
470
2016年
120
10
110
300
540
2017年
150
10
116
324
600
（三） 2017年度新农合资金受益情况
1住院补偿情况：2017年度全区53023次（含住院正常分娩次）参合农民住院发生医药费2530946万元新农合基金补偿1581943万元补偿6250外2422名产妇正常分娩37519万元新农合住院统筹基金补偿
两部分合计住院总补偿金额1619462万元2017年度住院预算金额17324万元
2 门诊补偿情况：全年619854次（中：乡镇级308918次占补偿次4984村级310936次占补偿次5016）参合农民乡村两级医疗机构门诊诊（普通门诊）发生医药费213629万元新农合基金补偿169789万元（中：乡镇级补偿98774万元占补偿基金5817村级补偿71015万元占补偿基金4183）实际补偿7948（中：乡镇级7729村级8274）
28188次参合农民审批程序办理门诊特殊病种补偿手续门诊特殊病种总费85568万元新农合基金累计补偿5904万元实际补偿6900
普通门诊门诊特殊病种全年计补偿金额228829万元（中：普通门诊占7420门诊特殊病种占2580）2017年度新农合门诊预算金额2525万元
表3 5年**区新农合历年补偿受益情况统计表（单位：次万元）
年度
补偿情况合计
住院补偿
住院正常分娩
普通门诊补偿
门诊特殊病种
体检
次
金额
次
金额
次
金额
次
金额
次
金额
次
金额
2013年
455653
881774
34908
741644
1411
8434
418961
126110
373
5586
0
0
2014年
409315
1006711
38091
872757
1410
9668
368882
108679
932
15607
0
0
2015年
582466
1437437
43054
1150695
1221
15393
536630
148541
1561
27903
0
94905
2016年
636518
1695063
50918
1376391
2056
30227
573567
160002
9977
34468
0
93975
2017年
703487
2022804
53023
1581943
2422
37519
619854
169789
28188
59040
0
174513
合计
2787439
7043789
219994
5723430
8520
101241
2517894
713121
41031
142604
0
363393
表3图4出着新农合制度建立断完善着筹资水逐年提高基金规模断扩新农合受益群显著增加5年增长率达5439参合农民受益面明显扩2017年度参合农民单位计算住院受益率1662（53023318999）参合户数单位计算受益率达6394（5544586719）农民医需求正逐步释放医疗服务利断改善病拖病扛问题明显缓解
出区新农合工作开展全区住院次住院率总体呈现逐年增加趋势（仅2013年度例外）十二年间住院率增长464倍住院次增长472倍
表4 **市**区新农合5年级住院次占例
年度
总住院次
乡镇级占例
区级占例
区外占例
2013年
34908
10472
3000
17168
4918
7268
2082
2014年
38091
11480
3014
19541
5130
7070
1856
2015年
43054
13721
3187
21841
5073
7492
1740
2016年
50918
18790
3690
24205
4754
7923
1556
2017年
53023
16825
3173
28395
5355
7803
1472
表5 **市**区新农合5年级住院补偿支出占例
年度
住院报销总金额（万元）
乡镇级
区级
区外
金额
占（）
金额
占（）
金额
占（）
2013年
741644
61355
827
363805
4905
316484
4267
2014年
872757
87843
1007
447649
5129
337265
3864
2015年
1150695
122037
1061
568757
4943
459901
3997
2016年
1376391
168583
1225
712108
5174
4957
3601
2017年
1581943
150652
952
948316
5995
482975
3053
合计
572343
59047
1032
3040635
5313
2092325
3656
图表出住院次分布乡镇级医疗机构占全部住院次3173补偿基金约占住院补偿金额952区级医疗机构住院次占全部住院次5355住院补偿金额占全部住院补偿金额5995区外医疗机构住院次占次1472补偿金额占全部住院金额约3053区外住院患者次均住院费高补偿金额重点加强该部分患者核实审核
时区2014年开展分级诊疗试点工作区乡两级医疗机构住院次报销金额均较前明显增加区外转诊率2013年2082降现1472整整降低61百分点区外补偿金额占4267降3053降低1214百分点通数充分说明分级诊疗工作区效果显著
（四） 住院实际补偿
表6 **区5年级住院实际补偿变化
年度
全区均
乡级
区级
区级
2013年
5519
7153
6410
4583
2014年
5485
7731
6272
4416
2015年
5979
9586
6633
4893
2016年
6152
9734
6748
4914
2017年
6250
9205
6823
4942
住院实际补偿农民受益程度具体体现相2014年前级医疗机构住院实际补偿程度提高方面益补偿方案优化实行分级诊疗新补偿政策提高限额报销例取消原起付线区尤乡镇级实际补偿提高明显
（五） 新农合5年均住院费变化情况
表7 5年级医疗机构均住院费 （单位：元）
年度
全区均
乡级
区级
区级
2013年
384956
81906
330583
950037
2014年
417730
98982
365250
1080351
2015年
447038
92778
392583
1254585
2016年
439404
92169
436007
1273277
2017年
477330
97271
489493
1252561
均住院费农民医负担具体体现均住院费越高农民负担越重病越贵越难医疗基金支出会相应增加基金风险会加述图表出2014年起乡镇级医疗机构均住院费增反降区级医疗机构区外医疗机构均住院费增长中区级医疗机构增长快区级医疗机构2017年均住院费较2013年增长4807区外医疗机构2017年较2013年增长3184
表8 区级三家医疗机构三年住院报销统计
单位名称
时间
住院次（）
增长率（）
住院总费（元）
均住院费（元）
增长率（）
补偿金额（元）
实际补偿（）
增长率（）
市二院
2015年
11425
0
53017362
464047
0
31876175
6012
0
2016年
12881
1274
63161834
490349
567
39291571
6221
2326
2017年
14499
1256
77968697
537752
967
48938990
6277
2455
合计
38805
194147893
500317
120106736
6186
中医院
2015年
3148
0
9399858
298598
0
7093817
7547
0
2016年
3986
2662
15875607
398284
3338
11804702
7436
6641
2017年
5733
4383
26069657
454730
1417
19251730
7385
6309
合计
12867
51345122
399045
38150249
7430
区二院
2015年
6813
0
21154381
310500
0
16884697
7982
0
2016年
6921
159
23240420
335796
986
18707832
8050
1080
2017年
6498
611
26910032
414128
1579
22193397
8247
1863
合计
20232
71304833
352436
57785926
8104
表出区级三家医疗机构中**市第二民医院均住院费高2017年537752元均住院费增长率高**市中医院2016年较2015年均增长99686元增长率33382017年较2016年增加56446元增长率1417受住院补偿次均住院费两方面均增长素影响新农合补偿金额幅度增加中尤**市中医院增长快2016年较2015年增加47109万元增长率66412017年较2016年增加74470万元增长率6309
2016年9月2017年6月省卫计委全省卫生计生重点工作通报中**区区级医疗机构均住院费居全省第严格掌握住院指征减少住院次降低住院率采取种切实效措施规范医疗机构诊疗服务行降低均住院费成步区级医疗机构费监重点果快增长医药费加控制会限新农合基金带定安全隐患
表9 新农合历年报销情况统计 （单位：次元）
年 度
住院次
总费
报销费
均住院费
均报销费
例均支付金额
例均支付例
实际报销例
2006
12884
17665803
6406348
137114
49723
87391
6374
3626
2007
14460
27008988
10005673
186784
69196
117589
6295
3705
2008
23116
47290432
25022241
204579
108246
96332
4709
5291
2009
32247
62270268
31808400
193104
98640
94464
4892
5108
2010
31788
70075399
34652803
220446
109012
111434
5055
4945
2011
35513
95892907
50513862
270022
142240
127782
4732
5268
2012
40185
117536167
70403983
292488
175200
117288
4010
5990
2013
36319
136823384
75007785
376727
206525
170202
4518
5482
2014
39501
162215382
88242512
410661
223393
187268
4560
5440
2015
44275
195204501
116608786
440891
263374
177517
4026
5974
2016
52974
228419337
140661869
431191
265530
165661
3842
6158
2017
55445
258661550
161946158
466519
292084
174435
3739
6261
（六）新农合历年住院报销负担情况
表11 新农合历年均住院费均纯收入统计 （单位：元）
年度
均住院费
住院例均支付费
农民均纯（支配）收入
2006年
137114
87391
1683
2007年
186784
117589
1763
2008年
204579
96332
1860
2009年
98640
94464
2153
2010年
109012
111434
2391
2011年
142240
127782
2696
2012年
175200
117288
3100
2013年
206525
170202
3632
2014年
223393
187268
4107
2015年
263374
177517
6037
2016年
265530
165661
6529
2017年
292084
174435
7116
述图表出 区新农合工作开展着政府投入新农合基金规模支出逐年增加农民医实际报销例逐年提高已初3626增加6261住院付例逐年降已初6374降目前3739降2635百分点2014年开始试点2015年正式实施分级诊疗政策区乡两级医疗机构政策影响前动控费变成动控费住院患者付例付金额明显降低付例减低534百分点均付金额降52
十二年然均住院费增长11302农民均纯收入（支配收入）增加423倍农民住院均支出例占支配收入例初5193降2451农民实际受益程度明显提高病难病贵问题效缓解新农合农民医问题已发挥出举足轻重作农民更收入提高家庭生产生活质量
二2017年度定点医疗机构新农合运行情况
定点机构名称
住院次
总费
（元）
均费
（元）
报销金额
（元）
实际补偿
（）
**市第二民医院
14499
77968697
537752
48938990
6277
**区第二民医院
6498
26910032
414128
22193397
8247
**区妇幼保健院
35
69027
197220
45850
6642
**市中医院
5733
26069657
454730
19251730
7385
**舒正堂中医院
318
950482
298894
654430
6885
**博爱康复医院
60
163570
272617
122702
7501
**卫校附属医院
950
3832277
403398
2377948
6205
**康宁医院
9
106980
1188667
90912
8498
**华山医院
1228
3654006
297557
2292856
6275
**保医院
442
1276406
288780
806679
6320
**华医中西医结合医院
536
2131387
397647
1293411
6068
**九洲医院
239
578187
241919
342168
5918
区级合计
30547
143710708
470458
98411073
6848
镇中心卫生院
1617
1795677
111050
1547455
8618
镇中心卫生院
828
921417
111282
854944
9279
1493
1298563
86977
1302267
10029
343
396061
115470
299200
7554
1720
1719880
99993
1520061
8838
961
1274211
132592
1057489
8299
453
465416
102741
402743
8653
926
1008753
108937
848352
8410
1447
1236671
85464
1206275
9754
835
757471
90715
768897
10151
1195
1006186
84200
996589
9905
208
140496
67546
160900
11452
689
623261
90459
630046
10109
385
334427
86864
304382
9102
398
333931
83902
310256
9291
198
161384
81507
148068
9175
159
138183
86908
127390
9219
住院次
总费
均费
报销费
实际报销（）
504
447373
88764
426690
9538
147
118585
80670
118869
10024
217
172919
79686
186650
10794
240
219216
91340
222597
10154
388
383269
98781
352442
9196
921
835303
90695
755454
9044
562
584803
104057
519862
8890
乡镇合计
16834
16373456
97264
15067878
9203
省级医院
1490
28935229
1941962
12813182
4428
省级重疾病
279
641104742
2297866
391267501
6103
学
2
22664
1133200
1586517
7000
**市医院(非直报）
98
972395
992240
474308
4878
**市医院（直报）
5095
52554033
1031482
27605116
5253
区外
1100
7604276
691298
3646061
4795
区外合计
8064
9649964442
1196672
4846720718
5023
住院总计
55445
2565838084
462772
1619461582
6312
普通门诊
619854
21362864
3446
16978879
7948
门诊特殊病种
28188
8556811
30356
5904057
6900
门诊合计
648042
29919675
4617
22882936
7648
总计
703487
2865034834
40726
1848290942
6451
三 存问题建议
1分级诊疗政策制定执行问题目前执行县乡两级150种分级诊疗病种2015年省卫计委确定病种全省参考价格基础县区结合实际情况确定费标准2017年9月份全省统执行新药品目录诊疗目录收费标准部分服务类项目收费标准增加时区卫计局合办写报告求调整相关病种限额定额付费标准处机构业务合转交期间省卫计委华东公司暂停相关政策系统修改导致部分分级诊疗病种原价格低法执行时目前市卫计委根县区医疗机构服务力重新确定分级诊疗病种县区医疗机构服务力确定分级诊疗病种致导致政策公性患者疾病区级医疗机构诊时会出现转转两种截然情况
2度医疗问题表现两方面：参合农民住院率增高明显方面农民住院需求释放方面反映出医疗机构程度存放宽入院指证门诊转住院等现象二医疗机构诊疗行规范医疗费增长快医疗机构未建立起效医疗费控制律机制存度检查度治疗度药问题医疗机构逐利性明显公益性没充分体现医疗费快速涨影响基金效益增加农民群众医药费负担
3村级医疗机构服务行收费价格监问题2017年12月份起区率先全市实行金保专网运行报销工作原新农合省级台报销业务终止新系统运行原村级医疗机构理系统中科美仑金保专网接停停村级医疗机构价格服务行监理带极便
4重疾病异医跨省结报问题新系统运行省50种重疾病患者现场直报（包括基医保报销病保险报销）异医跨省结报工作停止解决广参保患者病难病贵初衷符
5区外患者报销费核查问题目前量区外患者报销资料审核员肉眼鉴真伪判断仅部分法分子机医保基金监带隐患目前仅办法相关单位电话者发函协查工作量部分单位愿配合建议建立全国性网费核查系统方便患者住院真实性费时核查
6区外营利性医疗机构监问题部分营利性医疗机构医保办机构签订服务合（协议）参保患者会严格服务合规定条款提供服务协议外完全视服务合约定（束）乱检查乱收费乱治疗现象普遍仅广参保患者造成沉重济负担参保外医保办机构监缺失时非公立医疗机构专科医院耳鼻喉科眼科妇科精神病科脑瘫皮肤病等患者医疗需求医医院患者真费假造假体化难鉴尤省外医院调查难度更
7基层医疗机构服务力低问题目前乡村两级定点医疗机构设备简陋优秀缺乏服务水服务力低等问题较突出难满足百姓医疗服务需求分级诊疗基层首诊双转诊等政策制度难效落实着乡镇卫生院补偿例已达85乡镇医疗机构住院数增长年新农合住院病流例呈现乡镇级定点医疗机构偏低现象患者医结构合理加年济发展迅速农民相较富裕追求更医疗服务部分患者舍求远市级省级医疗机构诊
8建档立卡贫困口兜底报销问题根2017年度**省建档立卡贫困员卫生惠民政策规定：1农村贫困口患50种重疾病住院补偿时设起付线计入患者年补偿封顶线计算基数定点医院相应病种费限额标准合规费75完成新农合基医保结算直补2农村贫困口50种病患者新农合病保险病保险二次报销付合规医疗费年累计超3000元部分民政部门通医疗救助兜底解决种重疾病病种制定贫困员兜底报销政策太公合理部分生产生活发生第三方责意外事者普通慢病患者次费高累计费较高部分患者然重疾病样会高额医疗费导致整家庭致贫返贫建议制定兜底报销政策时付费标准更合理
9关进步加级定点医疗机构监问题医疗机构医务员追求济效益降低收治标准病养短病长治等现象较突出导致参合农民病度消费时增加参合农民济负担住院基金带风险目前区级医院病成倍增长方面反映老百姓医观点转变方面折射出医院追求效益滥收病入院现象部分民营医疗机构免费体检免费体验名义诱骗患者采取编造住院病历虚构住院治疗者变更疾病名称治疗项目该报销疾病者项目进行报销部分医疗机构规避住院次均费限制采取分解住院方式次住院患者次进行报销者部分住院费药品转门诊收费部分医疗机构外伤原调查严者患者串通意编造外伤原骗取套取新农合基金医疗机构种违规行必须严格监严肃查处切实维护参合群众利益确保合作医疗基金安全合理
10关引入医保智审核系统台建设问题目前区城乡居民基医疗保险办服务机构现员数量知识结构力说根法满足实际工作需医疗机构量复杂专业种诊疗服务行缺乏专业审核监水种合理（规）项目费难进行准确甄判断增加基金监难度果引入医保智审核系统建立工智规标准仅减少工审核工作量会加强审核科学性专业性审核现事变事前事中实时监督控制
11关建立基医保基金超支时合理费分担机制问题着口老龄化慢性病患者数量增加广参保员医需求释放新价格调整等诸素影响医保基金监面前未严峻形势挑战医改办应快制定出台医疗机构预算基金超支时正常合规费分担机制建立风险担费约束机制
12分级诊疗政策执行中规范问题部分医疗机构获取利益化分级诊疗政策阴奉阳违变相执行方面量节约成严格床路径规范治疗者没完成规范化治疗急诊转诊转院患者分级诊疗类型补偿获取利益方面旦住院费超出限额标准时会串换补偿类型者改变更改疾病诊断名称疾病诊断次序应分级诊疗政策建议合理测算制定出级医疗机构分级诊疗政策报销合理结余范围
13门诊补偿政策设计合理问题普通门诊补偿例高政策设计家庭封顶年度结转等原受医患利益趋农民怕吃亏年底挤兑药品医疗浪费严重门诊统筹基金效低难发挥互助济作达预期目导致政府满意农民认医疗机构变相执行新农合基金超支风险加办机构工作难度加
四步工作算
积极探索完善支付方式改革效控制医药费合理增长支付方式改革根目控制医疗费合理增长医疗费合理增长根医疗机构赚取利润医疗机构赚取利润根政府补助足支付方式改革必须政府补助医院位情况利执行
探索建立病种付费头付费服务单元付费总额预付疾病诊断相关分组（DRGs）等复合型付费方式逐步减少项目付费总额包干超支负结余原落实医保基金部分预付剩余部分根考核结果进行分配政策规定促进医疗机构合理诊疗遏制医药费合理增长
二进步加强定点医疗机构监规范诊疗服务行医疗费增长社会课题单独新农合支付方式改革控制难度较满足医院生存发展需求前提度医疗效控基础办机构加定点医疗机构违规查处力度加强定点医疗机构项考核指标控制确保项指标达协议规定标准重点监督理机制方式予量化细化进入长效理
三进步加强办机构力建设提高办员业务素质定期基金运行情况进行分析评估时发现运行中存问题研究解决防止出现更问题基金透支情况
四加强项重点指标控指标包括：住院率次均住院费次均住院天数实际补偿政策范围补偿药占费项目占日均住院费次均门诊费域住院率域外住院率基金率项变化增长率等
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**年度**区新型农村合作医疗（城乡居民医疗保险）运行情况分析
新农合总体运行情况
（）参合情况
**区新型农村合作医疗（简称新农合）工作启动2006年属**省第二批开展新农合工作县区十年通加强政府组织引导保证财政补助合理设计调整补偿方案加强基金监提高医疗机构服务力等措施新农合制度建设断完善基金运行总体稳效缓解广参合农民病难病贵问题
十二年该项制度已深入心广参合农民实实项制度实施中处项制度满意尤级财政补助资金翻番统筹补偿政策方案设计更加惠民农民参合积极性健康风险意识断增强全区新农合参合率逐年稳步提升已2006年初8393提高2017年9860（附表1 **市**区新农合历年参合情况）
表1 **市**区新农合历年参合情况 (单位：)
年度
农业口数
参合农民数
参合率
2006年
374157
314019
8393
2007年
368590
322479
8749
2008年
365202
327002
8954
2009年
362262
326440
9011
2010年
354935
320185
9021
2011年
341417
324415
9502
2012年
332193
316167
9518
2013年
331790
316837
9549
2014年
325916
316350
9706
2015年
320043
314800
9836
2016年
322798
317296
9830
2017年
323531
318999
9860
（二）筹资情况
着中央断加类民生问题投入力度新农合级财政补助资金逐年提高基金规模逐年扩2006年新农合均筹资标准45元农民缴纳标准10元年级财政补助35元（中：中央20元省级10元市县5元）年筹资141309万元2017年新农合均筹资标准提高600元农民缴纳标准150元年级财政补助450元（中：中央324元省级116元市县10元）年筹资1928698万元整整翻1365倍着筹资总额幅度提高保证农民医疗保障水逐年增强基金监务越越艰巨
表2 **市**区新农合历年均筹资情况统计
年 份
农民缴费（元）
市县财政配套（元）
省级财政配套（元）
中央筹资配套（元）
均筹资总额（元）
2006年
10
5
10
20
45
2007年
10
5
15
20
50
2008年
10
10
30
40
90
2009年
20
10
30
40
100
2010年
30
10
50
60
150
2011年
30
10
66
124
230
2012年
50
10
74
156
290
2013年
60
10
88
182
340
年 份
农民缴费（元）
市县财政配套（元）
省级财政配套（元）
中央筹资配套（元）
均筹资总额（元）
2014年
60
10
90
220
380
2015年
90
10
102
268
470
2016年
120
10
110
300
540
2017年
150
10
116
324
600
（三） 2017年度新农合资金受益情况
1住院补偿情况：2017年度全区53023次（含住院正常分娩次）参合农民住院发生医药费2530946万元新农合基金补偿1581943万元补偿6250外2422名产妇正常分娩37519万元新农合住院统筹基金补偿
两部分合计住院总补偿金额1619462万元2017年度住院预算金额17324万元
2 门诊补偿情况：全年619854次（中：乡镇级308918次占补偿次4984村级310936次占补偿次5016）参合农民乡村两级医疗机构门诊诊（普通门诊）发生医药费213629万元新农合基金补偿169789万元（中：乡镇级补偿98774万元占补偿基金5817村级补偿71015万元占补偿基金4183）实际补偿7948（中：乡镇级7729村级8274）
28188次参合农民审批程序办理门诊特殊病种补偿手续门诊特殊病种总费85568万元新农合基金累计补偿5904万元实际补偿6900
普通门诊门诊特殊病种全年计补偿金额228829万元（中：普通门诊占7420门诊特殊病种占2580）2017年度新农合门诊预算金额2525万元
表3 5年**区新农合历年补偿受益情况统计表（单位：次万元）
年度
补偿情况合计
住院补偿
住院正常分娩
普通门诊补偿
门诊特殊病种
体检
次
金额
次
金额
次
金额
次
金额
次
金额
次
金额
2013年
455653
881774
34908
741644
1411
8434
418961
126110
373
5586
0
0
2014年
409315
1006711
38091
872757
1410
9668
368882
108679
932
15607
0
0
2015年
582466
1437437
43054
1150695
1221
15393
536630
148541
1561
27903
0
94905
2016年
636518
1695063
50918
1376391
2056
30227
573567
160002
9977
34468
0
93975
2017年
703487
2022804
53023
1581943
2422
37519
619854
169789
28188
59040
0
174513
合计
2787439
7043789
219994
5723430
8520
101241
2517894
713121
41031
142604
0
363393
表3图4出着新农合制度建立断完善着筹资水逐年提高基金规模断扩新农合受益群显著增加5年增长率达5439参合农民受益面明显扩2017年度参合农民单位计算住院受益率1662（53023318999）参合户数单位计算受益率达6394（5544586719）农民医需求正逐步释放医疗服务利断改善病拖病扛问题明显缓解
出区新农合工作开展全区住院次住院率总体呈现逐年增加趋势（仅2013年度例外）十二年间住院率增长464倍住院次增长472倍
表4 **市**区新农合5年级住院次占例
年度
总住院次
乡镇级占例
区级占例
区外占例
2013年
34908
10472
3000
17168
4918
7268
2082
2014年
38091
11480
3014
19541
5130
7070
1856
2015年
43054
13721
3187
21841
5073
7492
1740
2016年
50918
18790
3690
24205
4754
7923
1556
2017年
53023
16825
3173
28395
5355
7803
1472
表5 **市**区新农合5年级住院补偿支出占例
年度
住院报销总金额（万元）
乡镇级
区级
区外
金额
占（）
金额
占（）
金额
占（）
2013年
741644
61355
827
363805
4905
316484
4267
2014年
872757
87843
1007
447649
5129
337265
3864
2015年
1150695
122037
1061
568757
4943
459901
3997
2016年
1376391
168583
1225
712108
5174
4957
3601
2017年
1581943
150652
952
948316
5995
482975
3053
合计
572343
59047
1032
3040635
5313
2092325
3656
图表出住院次分布乡镇级医疗机构占全部住院次3173补偿基金约占住院补偿金额952区级医疗机构住院次占全部住院次5355住院补偿金额占全部住院补偿金额5995区外医疗机构住院次占次1472补偿金额占全部住院金额约3053区外住院患者次均住院费高补偿金额重点加强该部分患者核实审核
时区2014年开展分级诊疗试点工作区乡两级医疗机构住院次报销金额均较前明显增加区外转诊率2013年2082降现1472整整降低61百分点区外补偿金额占4267降3053降低1214百分点通数充分说明分级诊疗工作区效果显著
（四） 住院实际补偿
表6 **区5年级住院实际补偿变化
年度
全区均
乡级
区级
区级
2013年
5519
7153
6410
4583
2014年
5485
7731
6272
4416
2015年
5979
9586
6633
4893
2016年
6152
9734
6748
4914
2017年
6250
9205
6823
4942
住院实际补偿农民受益程度具体体现相2014年前级医疗机构住院实际补偿程度提高方面益补偿方案优化实行分级诊疗新补偿政策提高限额报销例取消原起付线区尤乡镇级实际补偿提高明显
（五） 新农合5年均住院费变化情况
表7 5年级医疗机构均住院费 （单位：元）
年度
全区均
乡级
区级
区级
2013年
384956
81906
330583
950037
2014年
417730
98982
365250
1080351
2015年
447038
92778
392583
1254585
2016年
439404
92169
436007
1273277
2017年
477330
97271
489493
1252561
均住院费农民医负担具体体现均住院费越高农民负担越重病越贵越难医疗基金支出会相应增加基金风险会加述图表出2014年起乡镇级医疗机构均住院费增反降区级医疗机构区外医疗机构均住院费增长中区级医疗机构增长快区级医疗机构2017年均住院费较2013年增长4807区外医疗机构2017年较2013年增长3184
表8 区级三家医疗机构三年住院报销统计
单位名称
时间
住院次（）
增长率（）
住院总费（元）
均住院费（元）
增长率（）
补偿金额（元）
实际补偿（）
增长率（）
市二院
2015年
11425
0
53017362
464047
0
31876175
6012
0
2016年
12881
1274
63161834
490349
567
39291571
6221
2326
2017年
14499
1256
77968697
537752
967
48938990
6277
2455
合计
38805
194147893
500317
120106736
6186
中医院
2015年
3148
0
9399858
298598
0
7093817
7547
0
2016年
3986
2662
15875607
398284
3338
11804702
7436
6641
2017年
5733
4383
26069657
454730
1417
19251730
7385
6309
合计
12867
51345122
399045
38150249
7430
区二院
2015年
6813
0
21154381
310500
0
16884697
7982
0
2016年
6921
159
23240420
335796
986
18707832
8050
1080
2017年
6498
611
26910032
414128
1579
22193397
8247
1863
合计
20232
71304833
352436
57785926
8104
表出区级三家医疗机构中**市第二民医院均住院费高2017年537752元均住院费增长率高**市中医院2016年较2015年均增长99686元增长率33382017年较2016年增加56446元增长率1417受住院补偿次均住院费两方面均增长素影响新农合补偿金额幅度增加中尤**市中医院增长快2016年较2015年增加47109万元增长率66412017年较2016年增加74470万元增长率6309
2016年9月2017年6月省卫计委全省卫生计生重点工作通报中**区区级医疗机构均住院费居全省第严格掌握住院指征减少住院次降低住院率采取种切实效措施规范医疗机构诊疗服务行降低均住院费成步区级医疗机构费监重点果快增长医药费加控制会限新农合基金带定安全隐患
表9 新农合历年报销情况统计 （单位：次元）
年 度
住院次
总费
报销费
均住院费
均报销费
例均支付金额
例均支付例
实际报销例
2006
12884
17665803
6406348
137114
49723
87391
6374
3626
2007
14460
27008988
10005673
186784
69196
117589
6295
3705
2008
23116
47290432
25022241
204579
108246
96332
4709
5291
2009
32247
62270268
31808400
193104
98640
94464
4892
5108
2010
31788
70075399
34652803
220446
109012
111434
5055
4945
2011
35513
95892907
50513862
270022
142240
127782
4732
5268
2012
40185
117536167
70403983
292488
175200
117288
4010
5990
2013
36319
136823384
75007785
376727
206525
170202
4518
5482
2014
39501
162215382
88242512
410661
223393
187268
4560
5440
2015
44275
195204501
116608786
440891
263374
177517
4026
5974
2016
52974
228419337
140661869
431191
265530
165661
3842
6158
2017
55445
258661550
161946158
466519
292084
174435
3739
6261
（六）新农合历年住院报销负担情况
表11 新农合历年均住院费均纯收入统计 （单位：元）
年度
均住院费
住院例均支付费
农民均纯（支配）收入
2006年
137114
87391
1683
2007年
186784
117589
1763
2008年
204579
96332
1860
2009年
98640
94464
2153
2010年
109012
111434
2391
2011年
142240
127782
2696
2012年
175200
117288
3100
2013年
206525
170202
3632
2014年
223393
187268
4107
2015年
263374
177517
6037
2016年
265530
165661
6529
2017年
292084
174435
7116
述图表出 区新农合工作开展着政府投入新农合基金规模支出逐年增加农民医实际报销例逐年提高已初3626增加6261住院付例逐年降已初6374降目前3739降2635百分点2014年开始试点2015年正式实施分级诊疗政策区乡两级医疗机构政策影响前动控费变成动控费住院患者付例付金额明显降低付例减低534百分点均付金额降52
十二年然均住院费增长11302农民均纯收入（支配收入）增加423倍农民住院均支出例占支配收入例初5193降2451农民实际受益程度明显提高病难病贵问题效缓解新农合农民医问题已发挥出举足轻重作农民更收入提高家庭生产生活质量
二2017年度定点医疗机构新农合运行情况
定点机构名称
住院次
总费
（元）
均费
（元）
报销金额
（元）
实际补偿
（）
**市第二民医院
14499
77968697
537752
48938990
6277
**区第二民医院
6498
26910032
414128
22193397
8247
**区妇幼保健院
35
69027
197220
45850
6642
**市中医院
5733
26069657
454730
19251730
7385
**舒正堂中医院
318
950482
298894
654430
6885
**博爱康复医院
60
163570
272617
122702
7501
**卫校附属医院
950
3832277
403398
2377948
6205
**康宁医院
9
106980
1188667
90912
8498
**华山医院
1228
3654006
297557
2292856
6275
**保医院
442
1276406
288780
806679
6320
**华医中西医结合医院
536
2131387
397647
1293411
6068
**九洲医院
239
578187
241919
342168
5918
区级合计
30547
143710708
470458
98411073
6848
镇中心卫生院
1617
1795677
111050
1547455
8618
镇中心卫生院
828
921417
111282
854944
9279
1493
1298563
86977
1302267
10029
343
396061
115470
299200
7554
1720
1719880
99993
1520061
8838
961
1274211
132592
1057489
8299
453
465416
102741
402743
8653
926
1008753
108937
848352
8410
1447
1236671
85464
1206275
9754
835
757471
90715
768897
10151
1195
1006186
84200
996589
9905
208
140496
67546
160900
11452
689
623261
90459
630046
10109
385
334427
86864
304382
9102
398
333931
83902
310256
9291
198
161384
81507
148068
9175
159
138183
86908
127390
9219
住院次
总费
均费
报销费
实际报销（）
504
447373
88764
426690
9538
147
118585
80670
118869
10024
217
172919
79686
186650
10794
240
219216
91340
222597
10154
388
383269
98781
352442
9196
921
835303
90695
755454
9044
562
584803
104057
519862
8890
乡镇合计
16834
16373456
97264
15067878
9203
省级医院
1490
28935229
1941962
12813182
4428
省级重疾病
279
641104742
2297866
391267501
6103
学
2
22664
1133200
1586517
7000
**市医院(非直报）
98
972395
992240
474308
4878
**市医院（直报）
5095
52554033
1031482
27605116
5253
区外
1100
7604276
691298
3646061
4795
区外合计
8064
9649964442
1196672
4846720718
5023
住院总计
55445
2565838084
462772
1619461582
6312
普通门诊
619854
21362864
3446
16978879
7948
门诊特殊病种
28188
8556811
30356
5904057
6900
门诊合计
648042
29919675
4617
22882936
7648
总计
703487
2865034834
40726
1848290942
6451
三 存问题建议
1分级诊疗政策制定执行问题目前执行县乡两级150种分级诊疗病种2015年省卫计委确定病种全省参考价格基础县区结合实际情况确定费标准2017年9月份全省统执行新药品目录诊疗目录收费标准部分服务类项目收费标准增加时区卫计局合办写报告求调整相关病种限额定额付费标准处机构业务合转交期间省卫计委华东公司暂停相关政策系统修改导致部分分级诊疗病种原价格低法执行时目前市卫计委根县区医疗机构服务力重新确定分级诊疗病种县区医疗机构服务力确定分级诊疗病种致导致政策公性患者疾病区级医疗机构诊时会出现转转两种截然情况
2度医疗问题表现两方面：参合农民住院率增高明显方面农民住院需求释放方面反映出医疗机构程度存放宽入院指证门诊转住院等现象二医疗机构诊疗行规范医疗费增长快医疗机构未建立起效医疗费控制律机制存度检查度治疗度药问题医疗机构逐利性明显公益性没充分体现医疗费快速涨影响基金效益增加农民群众医药费负担
3村级医疗机构服务行收费价格监问题2017年12月份起区率先全市实行金保专网运行报销工作原新农合省级台报销业务终止新系统运行原村级医疗机构理系统中科美仑金保专网接停停村级医疗机构价格服务行监理带极便
4重疾病异医跨省结报问题新系统运行省50种重疾病患者现场直报（包括基医保报销病保险报销）异医跨省结报工作停止解决广参保患者病难病贵初衷符
5区外患者报销费核查问题目前量区外患者报销资料审核员肉眼鉴真伪判断仅部分法分子机医保基金监带隐患目前仅办法相关单位电话者发函协查工作量部分单位愿配合建议建立全国性网费核查系统方便患者住院真实性费时核查
6区外营利性医疗机构监问题部分营利性医疗机构医保办机构签订服务合（协议）参保患者会严格服务合规定条款提供服务协议外完全视服务合约定（束）乱检查乱收费乱治疗现象普遍仅广参保患者造成沉重济负担参保外医保办机构监缺失时非公立医疗机构专科医院耳鼻喉科眼科妇科精神病科脑瘫皮肤病等患者医疗需求医医院患者真费假造假体化难鉴尤省外医院调查难度更
7基层医疗机构服务力低问题目前乡村两级定点医疗机构设备简陋优秀缺乏服务水服务力低等问题较突出难满足百姓医疗服务需求分级诊疗基层首诊双转诊等政策制度难效落实着乡镇卫生院补偿例已达85乡镇医疗机构住院数增长年新农合住院病流例呈现乡镇级定点医疗机构偏低现象患者医结构合理加年济发展迅速农民相较富裕追求更医疗服务部分患者舍求远市级省级医疗机构诊
8建档立卡贫困口兜底报销问题根2017年度**省建档立卡贫困员卫生惠民政策规定：1农村贫困口患50种重疾病住院补偿时设起付线计入患者年补偿封顶线计算基数定点医院相应病种费限额标准合规费75完成新农合基医保结算直补2农村贫困口50种病患者新农合病保险病保险二次报销付合规医疗费年累计超3000元部分民政部门通医疗救助兜底解决种重疾病病种制定贫困员兜底报销政策太公合理部分生产生活发生第三方责意外事者普通慢病患者次费高累计费较高部分患者然重疾病样会高额医疗费导致整家庭致贫返贫建议制定兜底报销政策时付费标准更合理
9关进步加级定点医疗机构监问题医疗机构医务员追求济效益降低收治标准病养短病长治等现象较突出导致参合农民病度消费时增加参合农民济负担住院基金带风险目前区级医院病成倍增长方面反映老百姓医观点转变方面折射出医院追求效益滥收病入院现象部分民营医疗机构免费体检免费体验名义诱骗患者采取编造住院病历虚构住院治疗者变更疾病名称治疗项目该报销疾病者项目进行报销部分医疗机构规避住院次均费限制采取分解住院方式次住院患者次进行报销者部分住院费药品转门诊收费部分医疗机构外伤原调查严者患者串通意编造外伤原骗取套取新农合基金医疗机构种违规行必须严格监严肃查处切实维护参合群众利益确保合作医疗基金安全合理
10关引入医保智审核系统台建设问题目前区城乡居民基医疗保险办服务机构现员数量知识结构力说根法满足实际工作需医疗机构量复杂专业种诊疗服务行缺乏专业审核监水种合理（规）项目费难进行准确甄判断增加基金监难度果引入医保智审核系统建立工智规标准仅减少工审核工作量会加强审核科学性专业性审核现事变事前事中实时监督控制
11关建立基医保基金超支时合理费分担机制问题着口老龄化慢性病患者数量增加广参保员医需求释放新价格调整等诸素影响医保基金监面前未严峻形势挑战医改办应快制定出台医疗机构预算基金超支时正常合规费分担机制建立风险担费约束机制
12分级诊疗政策执行中规范问题部分医疗机构获取利益化分级诊疗政策阴奉阳违变相执行方面量节约成严格床路径规范治疗者没完成规范化治疗急诊转诊转院患者分级诊疗类型补偿获取利益方面旦住院费超出限额标准时会串换补偿类型者改变更改疾病诊断名称疾病诊断次序应分级诊疗政策建议合理测算制定出级医疗机构分级诊疗政策报销合理结余范围
13门诊补偿政策设计合理问题普通门诊补偿例高政策设计家庭封顶年度结转等原受医患利益趋农民怕吃亏年底挤兑药品医疗浪费严重门诊统筹基金效低难发挥互助济作达预期目导致政府满意农民认医疗机构变相执行新农合基金超支风险加办机构工作难度加
四步工作算
积极探索完善支付方式改革效控制医药费合理增长支付方式改革根目控制医疗费合理增长医疗费合理增长根医疗机构赚取利润医疗机构赚取利润根政府补助足支付方式改革必须政府补助医院位情况利执行
探索建立病种付费头付费服务单元付费总额预付疾病诊断相关分组（DRGs）等复合型付费方式逐步减少项目付费总额包干超支负结余原落实医保基金部分预付剩余部分根考核结果进行分配政策规定促进医疗机构合理诊疗遏制医药费合理增长
二进步加强定点医疗机构监规范诊疗服务行医疗费增长社会课题单独新农合支付方式改革控制难度较满足医院生存发展需求前提度医疗效控基础办机构加定点医疗机构违规查处力度加强定点医疗机构项考核指标控制确保项指标达协议规定标准重点监督理机制方式予量化细化进入长效理
三进步加强办机构力建设提高办员业务素质定期基金运行情况进行分析评估时发现运行中存问题研究解决防止出现更问题基金透支情况
四加强项重点指标控指标包括：住院率次均住院费次均住院天数实际补偿政策范围补偿药占费项目占日均住院费次均门诊费域住院率域外住院率基金率项变化增长率等
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