姓名
性
年龄
片
联系电话
身份证号码
医疗保障IC卡号码(社会保障卡号码)
申请慢性病病种:
签字: 年 月 日
病情摘:
需提供申报材料
1 身份证复印件 ( ) 3检查报告相关检查 ( )
2 诊断证明书 ( ) 4期住院病历复印件 ( )
病情法认定需做检查项目
医师签字:
鉴定确认病种:
病种类:
鉴定意见:
鉴定: 年 月 日
医保局意见:
签字: 年 月 日
说明:1申请慢性病鉴定需提供资料:①二级医院住院期历资料复印件②医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告③身份证医疗保险IC卡复印件
城乡居民基医疗保险慢性病申报须知
目前申报慢性病病种
甲类:1器官移植排异治疗 2恶性肿瘤(包括白血病)放化疗
(12种)3血友病终末期肾病透析治疗 4股骨头坏死药物治疗
5严重精神障碍门诊治疗 6肝硬化 耐药结核
7 重症肌力 8癫病肺动脉高压
9系统性红斑狼疮 10生障碍性贫血
11苯丙酮尿症 12肺动脉高压
乙类:1阿尔海默茨病(老年痴呆) 2白癜风
(15种)3肾病综合症 4慢性病毒性肝炎
5糖尿病胰岛素治疗 6冠心病植入支架搭桥术
7帕金森氏症 8心脑血病遗症
9先天性心脏病 10 银屑病
11类风湿性关节炎 12系统性硬化病
13风湿性心脏病 14结核病活动期
15敏性紫癜
丙类:1高血压Ⅰ期 2慢性肺源性心脏病
(8种)3脑血支架术 4糖尿病非胰岛素治疗
5慢性阻塞性肺气肿 6甲亢(减)
7支气哮喘 8慢性肾炎
定额付费项目:
1 耐药肺结核 2严重精神障碍住院治疗
3肾功衰竭 4布鲁氏杆菌病
:骨节病年度支付限额600元符合规定费统筹基金60例支付
二申报需携带资料
1二级医院住院病历资料复印件
2医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告
3身份证医疗保险IC卡复印件
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