填报单位(公章):
组织机构代码
社会保险登记证编码:
序号
﹡姓名
性
﹡公民身份号码
参加险种
﹡缴费(支付)恢复原
参加日期
养 老
失 业
工 伤
生 育
医 疗
四险
医疗
甲
乙
丙
丁
1
2
3
4
5
6
7
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
单位负责:
社保(代)办机构办员(签章):
单位办电话:
社保(代)办机构(盖章):
填报日期:
办理日期:
年 月 日
备注:
1表格中带﹡号项目必录项
2四险收缴业务支付业务分填报
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