2021口腔科微创拔牙知情意书
（范）
患者姓名________性：________年龄：________诊断：________电话：________
尊敬患者您请您微创拔牙前仔细阅读事项明处请时提出医务员您详细解答
微创拔牙应微创技术患者基没痛感状态骨组织分割牙齿拔阻生智齿正畸牙较难拔患牙种方法手术时间相较短周围组织损伤损伤邻牙性术反应疼痛肿胀张口受限相较轻术伤口感染机会减少创口愈合较快
牙齿医生检查确定需拔意拔求拔求根口腔局部条件限制次拔牙微创技术
医生已进行详细检查表达力范围已健康状况准确误告诉医生明白医生会量避免微创拔牙会发生情况：
1微创拔牙完全痛会定适需患者积极配合
2微创拔牙时间较长需患者积极配合
3患者身条件限制微创拔牙完全予敲击敲击时头部会定震动适感
4拔牙术天局部全身反应较重疼痛肿胀张口受限必时需输液治疗
5牙根折断必时考虑择期取出处理
6邻牙合牙损伤松动
7口角损伤
8拔牙伤口出血
9拔牙术疼痛
10干槽症
11颌骨折断
12牙槽骨折断
13颌关节脱位
14牙龈损伤
15舌神损伤牙槽神损伤
16舌口底损伤
17术伤口感染
18颌窦穿通需观察甚择期修复
19微创拔牙颗加收200元
20时已知道偶尔会出现手术药物麻醉发症会出现延迟愈合变态反应唇颏部脸舌颊牙齿适种适持续时间确定逆
21：
（监护）容已充分理解现已充分解治疗目程疗效费治疗程中出现发症（麻醉发症疼痛肿胀等）意病历资料片非商业意图床教学研究学术交流知道吸烟饮酒偏食影响伤口愈合拔牙术病目前没准确估计伤口愈合时间述手术发症充分解意医生实施微创拔牙手术选择麻醉类型意24时直接完全麻醉药手术辅助药中恢复前开机动车事易造成伤害工作已详细解释述治疗疑问现知情意愿进行微创拔牙术（生牙异位萌出混合牙列等特殊情况请牙位示意图注明）
治疗牙位安全确认
患者签名：________
患者家属签名：_______
患者关系：_________
医生签名：_____________
签字日期：2021年 月 日
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尊敬患者您请您微创拔牙前仔细阅读事项明处请时提出医务员您详细解答
微创拔牙应微创技术患者基没痛感状态骨组织分割牙齿拔阻生智齿正畸牙较难拔患牙种方法手术时间相较短周围组织损伤损伤邻牙性术反应疼痛肿胀张口受限相较轻术伤口感染机会减少创口愈合较快
牙齿医生检查确定需拔意拔求拔求根口腔局部条件限制次拔牙微创技术
医生已进行详细检查表达力范围已健康状况准确误告诉医生明白医生会量避免微创拔牙会发生情况：
1微创拔牙完全痛会定适需患者积极配合
2微创拔牙时间较长需患者积极配合
3患者身条件限制微创拔牙完全予敲击敲击时头部会定震动适感
4拔牙术天局部全身反应较重疼痛肿胀张口受限必时需输液治疗
5牙根折断必时考虑择期取出处理
6邻牙合牙损伤松动
7口角损伤
8拔牙伤口出血
9拔牙术疼痛
10干槽症
11颌骨折断
12牙槽骨折断
13颌关节脱位
14牙龈损伤
15舌神损伤牙槽神损伤
16舌口底损伤
17术伤口感染
18颌窦穿通需观察甚择期修复
19微创拔牙颗加收200元
20时已知道偶尔会出现手术药物麻醉发症会出现延迟愈合变态反应唇颏部脸舌颊牙齿适种适持续时间确定逆
21：
（监护）容已充分理解现已充分解治疗目程疗效费治疗程中出现发症（麻醉发症疼痛肿胀等）意病历资料片非商业意图床教学研究学术交流知道吸烟饮酒偏食影响伤口愈合拔牙术病目前没准确估计伤口愈合时间述手术发症充分解意医生实施微创拔牙手术选择麻醉类型意24时直接完全麻醉药手术辅助药中恢复前开机动车事易造成伤害工作已详细解释述治疗疑问现知情意愿进行微创拔牙术（生牙异位萌出混合牙列等特殊情况请牙位示意图注明）
治疗牙位安全确认
患者签名：________
患者家属签名：_______
患者关系：_________
医生签名：_____________
签字日期：2021年 月 日
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