姓名 性 年龄 岁 门诊号:
术前诊断:
患者 疾病需行 手术治疗病情关系体差异现医学科学技术条件等原手术具较高诊疗风险风险医务员现代医学知识法预见防范避免意外够预见法完全避免防范发症手术出现列发症良果:
£1 发生麻醉意外危急生命
£2 创伤疼痛等素刺激术中诱发心脑血隐形疾病突然发生意外
£3 组织损伤严重指(趾)端已失活力法保存需截指(趾)术发生皮肤坏死伤口愈
£4 伤口术感染污染严重者感染已避免特殊性感染会导致截肢甚危生命
£5 伤口愈合均留疤痕瘢痕体质者更严重
£6 异物深散手术探查困难易发现异物存留完全取
£7 肌腱神损伤累计关节面骨髓损伤术出现功障碍需次手术
£8 发生法预料者防范发症等
£9 术中术出血血肿伤口发症:感染出血裂开增生瘢痕脂肪液化
£10损伤周围组织囊肿复发
旦发生述情况加重病情危生命医务员医疗原予全力抢救产生良果
情况已交代清楚患者家属(受患者委托)愿意承担项风险理解谈话意手术请签字
患 者:
亲属签字:
患者关系: 医师签字:
年 月 日 时 分
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