胃置入术知情意书
姓名
性
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍治疗建议
医务员已告知患 需进行胃置入术
胃置入术目
□洗胃：清胃毒物减少毒物吸收
□鼻饲：患者口进食物水药物保证患者摄入足够蛋白质热量治疗中需服药物
□胃肠减压：利吸引原理帮助患者积聚胃肠道气体液体排出降低胃肠道压力张力
□
胃置入术出现风险发症
理解插胃程中留置期间出现风险发症尤患心脑血疾患胃溃疡食道静脉曲张食道肿瘤等患者风险性加严重者危患者生命
1鼻腔出血
2恶心呕吐甚造成误吸窒息
3刺激迷走神引起心率失常甚呼吸心跳骤停
4种原导致插失败咽喉部粘膜损伤
5导致胃出血胃穿孔
述发生风险意外医护员会采取积极全面预防措施理解根病情出现述交发症外风险旦发生医护员会采取积极应抢救措施
患者家属知情选择
医务员已告知项操作发生发症风险拒绝实施造成治疗影响未操作百分百成功许诺
患者意签名 意签名 签名日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权亲属签名：
患者授权亲属意签名 意签名 患者关系 日期 年 月 日
医务员陈述
严格技术操作规范操作量降低风险已告知患者家属技术操作中发生发症风险解答患者家属关项操作相关问题
医务员签名 签名日期 年 月 日
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年龄
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床号
住院号
病情介绍治疗建议
医务员已告知患 需进行胃置入术
胃置入术目
□洗胃：清胃毒物减少毒物吸收
□鼻饲：患者口进食物水药物保证患者摄入足够蛋白质热量治疗中需服药物
□胃肠减压：利吸引原理帮助患者积聚胃肠道气体液体排出降低胃肠道压力张力
□
胃置入术出现风险发症
理解插胃程中留置期间出现风险发症尤患心脑血疾患胃溃疡食道静脉曲张食道肿瘤等患者风险性加严重者危患者生命
1鼻腔出血
2恶心呕吐甚造成误吸窒息
3刺激迷走神引起心率失常甚呼吸心跳骤停
4种原导致插失败咽喉部粘膜损伤
5导致胃出血胃穿孔
述发生风险意外医护员会采取积极全面预防措施理解根病情出现述交发症外风险旦发生医护员会采取积极应抢救措施
患者家属知情选择
医务员已告知项操作发生发症风险拒绝实施造成治疗影响未操作百分百成功许诺
患者意签名 意签名 签名日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权亲属签名：
患者授权亲属意签名 意签名 患者关系 日期 年 月 日
医务员陈述
严格技术操作规范操作量降低风险已告知患者家属技术操作中发生发症风险解答患者家属关项操作相关问题
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