拔牙知情意书
患者姓名： 性： 年龄：
诊断：
1 拔牙程中医生需综合分析患者身体状况利决定否实行拔牙术拔牙时间情况请动告知医生患者隐瞒病史造成良果患者行负责
2 药物麻醉敏史手术史
3 血液病(血友病血板减少性紫癜白血病贫血等)
4 全身系统性疾病心脏病高血压肝病肾病糖尿病甲亢等
5 口腔恶性肿瘤放疗史
6 处月期妊娠期哺乳期
实行牙拔术时般发症病员体差异局部解剖结构异常变化等原出现
1拔牙前麻醉出现疼痛性高血压心跳加快晕厥局部血肿药物敏甚麻醉意外心脏脑血意外
2拔牙程中体差异局部炎症等麻醉效果佳出现疼痛
3拔牙中牙体特殊解剖形态病理状态(粘连等)导致牙折断根须增隙扩创面拔时牙根病变牙根深保留极断根勉强取出延期拔防观察(视创口愈合情况定)
4拔牙术中颌骨牙槽骨特殊解剖形态病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折颌结节折断颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔等
5拔牙术中牙根进入颌窦颌邻软组织邻间隙等需进步手术取出
6拔牙术中引起牙龈唇牙槽神颊神舌神舌口底腭咽旁邻牙
颌牙等损伤发生皮气肿血肿局部皮肤麻木
7 拔牙出血肿胀疼痛感染(干槽症)暂时性张口受限暂时性头晕头痛等
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
拔牙注意事项：
1 紧咬棉球3060分钟轻轻吐出
2 24时刷牙漱口刷牙漱口会破坏血凝块导致出血食热食物舌吮拔牙创面避免剧烈运动量侧咀嚼食物24时吐出唾液带血丝正常状况较鲜红色血液应立医院复诊
3 拔牙麻醉般2时左右消麻醉消局部会出现程度疼痛患者适量服止痛药物芬必等
4 患者体质手术程会术反应患者反应较轻明显反应会 局部肿胀般持续35天消退拔牙24时冰敷减轻肿胀24时热敷
5 拔牙伤口缝合者应拔牙710天医院拆缝线
6 拔牙出现感染疼痛口服抗生素止痛药医院复诊
7 般拔牙13月需镶假牙（阻生牙外）需镶牙患者院接受诊治
根治疗意书
患者姓名： 性： 年龄：
诊断：
1 牙髓治疗应牙髓炎已坏死导致根尖周病变牙齿目前国际普遍采治疗方法根治疗程较复杂费较高
2 根治疗种较复杂牙髓治疗方法需根预备封药充填拍摄张X线片（般两三张）完成整疗程
3 牙埋颌骨中术前医生根X线片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根弯曲细窄钙化阻塞特殊情况偶尔发生器械折断根情况取出器械症状患牙求强行取出器械作根充填材料部分留根中会机体影响
4 根预备根充填周会出现疼痛反应数正常反应果疼痛严重伴局部肿胀全身反应应时复诊进步治疗
5 牙髓治疗完成机体修复程相段时间（少数周数月）患者会感患牙适果情况逐渐加重采取观察方法应遵医嘱时复查
6 常规根治疗术法治疗治疗失败病例采根尖手术方法继续治疗
7 牙髓治疗牙齿抗折断力降低易劈裂治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱时行全冠桩核冠修复
8 医学学科相程度实践学科治疗成功率差异治疗效果佳病例医患双方应认真分析原面
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
摘局部义齿修复治疗意书
患者姓名： 性： 年龄：
诊断：
1．摘局部义齿（活动假牙）种行摘戴修复体需二～四次诊完成需复诊调改方正常活动假牙咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关牙周病基牙短粘膜较薄缺牙区牙槽嵴低口干异物敏感等会降低效果
2．摘局部义齿修复时需拔松动牙齿尖锐骨尖调磨倾斜长牙齿磨牙体组织放置假牙卡环支托牙齿调磨会出现敏感现象段时间会转需进行脱敏治疗
3．摘局部义齿初戴时明显异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转
4．摘局部义齿牙齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．摘局部义齿摘戴掌握方力量否会造成基牙松动戴段时间卡环变松假牙容易脱落时医院调整切勿行调改需特注意单牙缺失活动修复体固位时易误吞误吸
6．活动假牙期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免受外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
口腔门诊手术知情意书
患者姓名： 性： 年龄：
床诊断：
拟定手术：
麻醉方式：
医生诊断患者需行手术治疗符合门诊手术治疗条件现关术前术中术出现发症风险患者家属详细说明：
1．麻醉意外晕厥药物敏等
2．术中出血术渗血血肿
3．术中根情况改变手术方案终止手术
4．术疼痛肿胀开口受限吞咽困难
5．术伤口感染裂开
6．术牙龈退缩龈乳头消失
7．术出现患牙暂时性松动咬合适等症状般行改善患牙承受合力会导致牙周继续破坏根折
8 术手术切口形成疤痕影响肿物需送病检根术病理检查结果确定步治疗方案
9．全身疾病高血压心脏病美观糖尿病肝肾功全等吸烟史述风险会加
情况已患者（）家属详细说明患者家属表示知情理解意手术治疗遵循医嘱获理想治疗效果
患者（家属）签名：
年 月 日：
正畸治疗知情意书
患者姓名： 性： 年龄：
诊断：
矫正疗程
牙颌畸形童发育畸形矫正牙齿长齿槽牙齿移动正常位置生物改建程疗程较长般乳牙牙期间牙颌畸形需半年1年左右恒牙期需1年3年疑难患者特殊病例需更长时间甚终生保持防复发
二接受正畸治疗必须注意问题
1．初戴矫治器次复诊加力牙齿出现轻度反应性疼痛适般持续3—5天减轻消失疼痛3—5天减反加重出现情况需时医生取联系
2．戴固定矫治器患者特注意口腔卫生早晚进食复诊前必须刷牙牙齿软垢残留事物残渣仔细刷干净否易造成牙龈炎牙周炎龋齿影响矫正正常进行口腔健康保持口腔卫生患者影响口腔健康终止治疗
3．固定矫正器治疗程中吃硬粘冷热食物块食物弄吃防矫正器破坏发现带环松动 弓丝折断等情况影响口腔功时请时医生联系确定否院处理
4．矫正程中必须医嘱定期复诊般戴固定矫治器四周左右复诊次时复诊长期复诊矫治牙失治疗控制会出现牙齿移位异常治疗进展等情况超3月诊患者视动终止治疗治疗需新患者程序重新登记开始
5．需头帽口外唇弓患者天必须戴足医生指定时间取口外唇弓时应先取弹力圈取口外弓免造成牙齿面部组织器官意外损伤
6．患者医生愿意拔牙65左右牙颌畸形必须通拔牙矫正
7．患者18岁前均处生长发育期颌骨生长型异常治疗结果难令满意异常生长保持期表现畸形复发严重发育异常需结合外科手术进步治疗部分正畸治疗需利患者生长潜力果患者遵医嘱积极配合会丧失治疗时机
8．现代医学研究发现正畸患者颞颌关节病(TMD)发病率普通群TMD发病率相常规正畸治疗会引起阻止TMD发生果患者治疗前颞颌关节疼痛弹响等症状请诊医生说明
9．正畸治疗程中会出现非医生控制程度牙根吸收 极少数患者会发生牙髓活力降低甚发生牙髓坏死
三保持问题
治疗完成体差异生长发育遗传畸形复发趋势医生采取切手段预防延缓复发需患者配合治疗完成需戴保持器12年左右少数患者需更长时间甚终生保持防复发出现发生复发情况重新进行矫治收取费
四 矫正资料
患者病历牙合模型片X光片医生患者进行诊断设计控制治疗进程观察复发趋势等重参考资料患者应配合医生制取收集述资料支付相关费资料均医院保存患者意带走果患者需关资料带出院应征意办理相关手续
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字： 医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
总义齿修复治疗意书
患者姓名： 性：
年龄： 病历号：
诊断：
1．总义齿俗称全口假牙患者颌颌牙齿全部缺失制作行摘戴修复体般约需四五次诊完成需复诊调改方正常总义齿咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关剩余牙槽嵴低口干粘膜薄异物敏感耐受性差等会降低效果
2．总义齿修复前需利残根尖锐骨尖必软组织成形
3．总义齿初戴时明显适异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转总义齿吸附力固位易脱落疼痛需听医生指导耐心
4．总义齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．总义齿期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免假牙受较外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字： 医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
种植术知情意书
患者姓名 年龄 性： 电话
诊断 血压 mmHg
1医生已介绍口前国外缺失牙修复方法(活动义齿固定义齿种植义齿)愿接受种植修复方式
2理解种植手术目治疗程序愿配合医生完成整疗程
3医生已详细介绍全部治疗程需时间费医生视术中情况确定否需植骨植骨需增加植骨术工骨粉生物膜等材料费意支付需全部费
4医生已告诉法保证种值体永远稳定理解少量病种植体植修复阶段会种植体脱落发生属种植修复治疗正常情况
5医生已详细介绍关麻醉药手术危险性术出现系列发症肿胀疼痛局部(额部唇颊舌取骨区)时性永久性麻木局部皮淤血皮肤时性变色颌窦粘膜穿孔 感染颌骨骨折种植体脱落等意医生选择麻醉方式时保证手术24时开车术1周作剧烈运动
6意医生制定治疗计划包括种植体种类种植方式意医生术中发现新问题改变原种植计划取消种植时需关闭切口改方式修复意种植体颌骨愈合良时医生根情况决定取出种植休重新补种采取必治疗措施
7保证实医生报告健康状况病史家族史隐瞒愿承担切果
8遵医生医嘱吸烟控制饮酒量注意饮食(咬硬食物)坚持正确刷牙方法定期进行口腔保健
9保证定期复查(修复完成半年次) 种植体周围牙龈发炎增生甚伴骨吸收需定期医院复诊治疗采取医生建议种植修复体周围清洁方式
已洋细阅读完全知晓理解述容愿意承担治疗中风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费意医生病历资料片非商业意图医学研究
患者签字 日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权代理签名
受委托法定监护签字 患者关系 日期 年 月 日
作治医生保证 良医德出者治疗严格遵守医疗操作规范量避免防范发症力争风险降低程度
医生签字
日期 年 月 日
固定义齿修复知情意书
姓名 性___ 年龄___ 联系电话
诊断 治疗方案
(包含x线牙片拔牙麻药时冠等费)
意接受口腔牙列缺损缺失固定义齿修复治疗治疗前医生方面作详细解释
1修复治疗时需局部麻醉麻醉前医生已详细询问敏史身体健康状况已实回答具体容实记录病历档案麻醉前医生叙述麻醉方法麻醉剂选择麻醉会引起发症神麻痹损伤敏血肿甚麻醉意外等
2做修复体时需相应牙齿四周牙合面磨12mm等磨牙前具体牙位医生已确认
3时候牙体预备会出现牙髓牙龈损伤需做进步治疗出现情况会配合医生完成治疗
4戴正式牙套前12周需佩带塑料暂时冠期间会生活带定影响局部疼痛牙龈肿胀冷执敏感咀嚼便等求咀嚼硬物粘食免暂时冠损坏误吞
5修复体种类医生详细讲解种类修复体区优缺点普通金属体副作(镍铍毒性龈边缘发青敏)烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力易崩瓷等慎重考虑终选择_ _修复
6知道修复体颜色旦制作完成意改变色时已仔细选择校颜色终选择_ 色
备注
7修复体完成明白必须注意口腔卫生定期进行口腔检查维护心正确修复体否基牙会产生龋坏牙周病修复体损坏导致修复失败重新治疗时门诊收取定费
8通医生讲解治疗费已清楚接受
9整程中(包括治疗前交流准备治疗进程中约诊期间治疗结束)承诺旦适疑议清楚处时复诊等立诊医生交流联系行知情权改预约期便优质治疗效果
10修复治疗方案旦确定患者特殊情况更改
11 阅读理解中文障碍语言交流困难
12 需说明问题
诊医生交流完已完全解整治疗程方法时间费注意事项出现发症全文容意进行牙列缺损缺失修复治疗
述容患者已理解患者愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成固定义齿修复治疗意支付需全部费
患者签名 签字日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权代理签名
患者家属(患者委托代理)签名 患者关系
医师签名 签字日期 年 月 日
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患者姓名： 性： 年龄：
诊断：
1 拔牙程中医生需综合分析患者身体状况利决定否实行拔牙术拔牙时间情况请动告知医生患者隐瞒病史造成良果患者行负责
2 药物麻醉敏史手术史
3 血液病(血友病血板减少性紫癜白血病贫血等)
4 全身系统性疾病心脏病高血压肝病肾病糖尿病甲亢等
5 口腔恶性肿瘤放疗史
6 处月期妊娠期哺乳期
实行牙拔术时般发症病员体差异局部解剖结构异常变化等原出现
1拔牙前麻醉出现疼痛性高血压心跳加快晕厥局部血肿药物敏甚麻醉意外心脏脑血意外
2拔牙程中体差异局部炎症等麻醉效果佳出现疼痛
3拔牙中牙体特殊解剖形态病理状态(粘连等)导致牙折断根须增隙扩创面拔时牙根病变牙根深保留极断根勉强取出延期拔防观察(视创口愈合情况定)
4拔牙术中颌骨牙槽骨特殊解剖形态病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折颌结节折断颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔等
5拔牙术中牙根进入颌窦颌邻软组织邻间隙等需进步手术取出
6拔牙术中引起牙龈唇牙槽神颊神舌神舌口底腭咽旁邻牙
颌牙等损伤发生皮气肿血肿局部皮肤麻木
7 拔牙出血肿胀疼痛感染(干槽症)暂时性张口受限暂时性头晕头痛等
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
拔牙注意事项：
1 紧咬棉球3060分钟轻轻吐出
2 24时刷牙漱口刷牙漱口会破坏血凝块导致出血食热食物舌吮拔牙创面避免剧烈运动量侧咀嚼食物24时吐出唾液带血丝正常状况较鲜红色血液应立医院复诊
3 拔牙麻醉般2时左右消麻醉消局部会出现程度疼痛患者适量服止痛药物芬必等
4 患者体质手术程会术反应患者反应较轻明显反应会 局部肿胀般持续35天消退拔牙24时冰敷减轻肿胀24时热敷
5 拔牙伤口缝合者应拔牙710天医院拆缝线
6 拔牙出现感染疼痛口服抗生素止痛药医院复诊
7 般拔牙13月需镶假牙（阻生牙外）需镶牙患者院接受诊治
根治疗意书
患者姓名： 性： 年龄：
诊断：
1 牙髓治疗应牙髓炎已坏死导致根尖周病变牙齿目前国际普遍采治疗方法根治疗程较复杂费较高
2 根治疗种较复杂牙髓治疗方法需根预备封药充填拍摄张X线片（般两三张）完成整疗程
3 牙埋颌骨中术前医生根X线片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根弯曲细窄钙化阻塞特殊情况偶尔发生器械折断根情况取出器械症状患牙求强行取出器械作根充填材料部分留根中会机体影响
4 根预备根充填周会出现疼痛反应数正常反应果疼痛严重伴局部肿胀全身反应应时复诊进步治疗
5 牙髓治疗完成机体修复程相段时间（少数周数月）患者会感患牙适果情况逐渐加重采取观察方法应遵医嘱时复查
6 常规根治疗术法治疗治疗失败病例采根尖手术方法继续治疗
7 牙髓治疗牙齿抗折断力降低易劈裂治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱时行全冠桩核冠修复
8 医学学科相程度实践学科治疗成功率差异治疗效果佳病例医患双方应认真分析原面
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
摘局部义齿修复治疗意书
患者姓名： 性： 年龄：
诊断：
1．摘局部义齿（活动假牙）种行摘戴修复体需二～四次诊完成需复诊调改方正常活动假牙咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关牙周病基牙短粘膜较薄缺牙区牙槽嵴低口干异物敏感等会降低效果
2．摘局部义齿修复时需拔松动牙齿尖锐骨尖调磨倾斜长牙齿磨牙体组织放置假牙卡环支托牙齿调磨会出现敏感现象段时间会转需进行脱敏治疗
3．摘局部义齿初戴时明显异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转
4．摘局部义齿牙齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．摘局部义齿摘戴掌握方力量否会造成基牙松动戴段时间卡环变松假牙容易脱落时医院调整切勿行调改需特注意单牙缺失活动修复体固位时易误吞误吸
6．活动假牙期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免受外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
口腔门诊手术知情意书
患者姓名： 性： 年龄：
床诊断：
拟定手术：
麻醉方式：
医生诊断患者需行手术治疗符合门诊手术治疗条件现关术前术中术出现发症风险患者家属详细说明：
1．麻醉意外晕厥药物敏等
2．术中出血术渗血血肿
3．术中根情况改变手术方案终止手术
4．术疼痛肿胀开口受限吞咽困难
5．术伤口感染裂开
6．术牙龈退缩龈乳头消失
7．术出现患牙暂时性松动咬合适等症状般行改善患牙承受合力会导致牙周继续破坏根折
8 术手术切口形成疤痕影响肿物需送病检根术病理检查结果确定步治疗方案
9．全身疾病高血压心脏病美观糖尿病肝肾功全等吸烟史述风险会加
情况已患者（）家属详细说明患者家属表示知情理解意手术治疗遵循医嘱获理想治疗效果
患者（家属）签名：
年 月 日：
正畸治疗知情意书
患者姓名： 性： 年龄：
诊断：
矫正疗程
牙颌畸形童发育畸形矫正牙齿长齿槽牙齿移动正常位置生物改建程疗程较长般乳牙牙期间牙颌畸形需半年1年左右恒牙期需1年3年疑难患者特殊病例需更长时间甚终生保持防复发
二接受正畸治疗必须注意问题
1．初戴矫治器次复诊加力牙齿出现轻度反应性疼痛适般持续3—5天减轻消失疼痛3—5天减反加重出现情况需时医生取联系
2．戴固定矫治器患者特注意口腔卫生早晚进食复诊前必须刷牙牙齿软垢残留事物残渣仔细刷干净否易造成牙龈炎牙周炎龋齿影响矫正正常进行口腔健康保持口腔卫生患者影响口腔健康终止治疗
3．固定矫正器治疗程中吃硬粘冷热食物块食物弄吃防矫正器破坏发现带环松动 弓丝折断等情况影响口腔功时请时医生联系确定否院处理
4．矫正程中必须医嘱定期复诊般戴固定矫治器四周左右复诊次时复诊长期复诊矫治牙失治疗控制会出现牙齿移位异常治疗进展等情况超3月诊患者视动终止治疗治疗需新患者程序重新登记开始
5．需头帽口外唇弓患者天必须戴足医生指定时间取口外唇弓时应先取弹力圈取口外弓免造成牙齿面部组织器官意外损伤
6．患者医生愿意拔牙65左右牙颌畸形必须通拔牙矫正
7．患者18岁前均处生长发育期颌骨生长型异常治疗结果难令满意异常生长保持期表现畸形复发严重发育异常需结合外科手术进步治疗部分正畸治疗需利患者生长潜力果患者遵医嘱积极配合会丧失治疗时机
8．现代医学研究发现正畸患者颞颌关节病(TMD)发病率普通群TMD发病率相常规正畸治疗会引起阻止TMD发生果患者治疗前颞颌关节疼痛弹响等症状请诊医生说明
9．正畸治疗程中会出现非医生控制程度牙根吸收 极少数患者会发生牙髓活力降低甚发生牙髓坏死
三保持问题
治疗完成体差异生长发育遗传畸形复发趋势医生采取切手段预防延缓复发需患者配合治疗完成需戴保持器12年左右少数患者需更长时间甚终生保持防复发出现发生复发情况重新进行矫治收取费
四 矫正资料
患者病历牙合模型片X光片医生患者进行诊断设计控制治疗进程观察复发趋势等重参考资料患者应配合医生制取收集述资料支付相关费资料均医院保存患者意带走果患者需关资料带出院应征意办理相关手续
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字： 医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
总义齿修复治疗意书
患者姓名： 性：
年龄： 病历号：
诊断：
1．总义齿俗称全口假牙患者颌颌牙齿全部缺失制作行摘戴修复体般约需四五次诊完成需复诊调改方正常总义齿咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关剩余牙槽嵴低口干粘膜薄异物敏感耐受性差等会降低效果
2．总义齿修复前需利残根尖锐骨尖必软组织成形
3．总义齿初戴时明显适异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转总义齿吸附力固位易脱落疼痛需听医生指导耐心
4．总义齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．总义齿期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免假牙受较外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字： 医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日：
种植术知情意书
患者姓名 年龄 性： 电话
诊断 血压 mmHg
1医生已介绍口前国外缺失牙修复方法(活动义齿固定义齿种植义齿)愿接受种植修复方式
2理解种植手术目治疗程序愿配合医生完成整疗程
3医生已详细介绍全部治疗程需时间费医生视术中情况确定否需植骨植骨需增加植骨术工骨粉生物膜等材料费意支付需全部费
4医生已告诉法保证种值体永远稳定理解少量病种植体植修复阶段会种植体脱落发生属种植修复治疗正常情况
5医生已详细介绍关麻醉药手术危险性术出现系列发症肿胀疼痛局部(额部唇颊舌取骨区)时性永久性麻木局部皮淤血皮肤时性变色颌窦粘膜穿孔 感染颌骨骨折种植体脱落等意医生选择麻醉方式时保证手术24时开车术1周作剧烈运动
6意医生制定治疗计划包括种植体种类种植方式意医生术中发现新问题改变原种植计划取消种植时需关闭切口改方式修复意种植体颌骨愈合良时医生根情况决定取出种植休重新补种采取必治疗措施
7保证实医生报告健康状况病史家族史隐瞒愿承担切果
8遵医生医嘱吸烟控制饮酒量注意饮食(咬硬食物)坚持正确刷牙方法定期进行口腔保健
9保证定期复查(修复完成半年次) 种植体周围牙龈发炎增生甚伴骨吸收需定期医院复诊治疗采取医生建议种植修复体周围清洁方式
已洋细阅读完全知晓理解述容愿意承担治疗中风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费意医生病历资料片非商业意图医学研究
患者签字 日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权代理签名
受委托法定监护签字 患者关系 日期 年 月 日
作治医生保证 良医德出者治疗严格遵守医疗操作规范量避免防范发症力争风险降低程度
医生签字
日期 年 月 日
固定义齿修复知情意书
姓名 性___ 年龄___ 联系电话
诊断 治疗方案
(包含x线牙片拔牙麻药时冠等费)
意接受口腔牙列缺损缺失固定义齿修复治疗治疗前医生方面作详细解释
1修复治疗时需局部麻醉麻醉前医生已详细询问敏史身体健康状况已实回答具体容实记录病历档案麻醉前医生叙述麻醉方法麻醉剂选择麻醉会引起发症神麻痹损伤敏血肿甚麻醉意外等
2做修复体时需相应牙齿四周牙合面磨12mm等磨牙前具体牙位医生已确认
3时候牙体预备会出现牙髓牙龈损伤需做进步治疗出现情况会配合医生完成治疗
4戴正式牙套前12周需佩带塑料暂时冠期间会生活带定影响局部疼痛牙龈肿胀冷执敏感咀嚼便等求咀嚼硬物粘食免暂时冠损坏误吞
5修复体种类医生详细讲解种类修复体区优缺点普通金属体副作(镍铍毒性龈边缘发青敏)烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力易崩瓷等慎重考虑终选择_ _修复
6知道修复体颜色旦制作完成意改变色时已仔细选择校颜色终选择_ 色
备注
7修复体完成明白必须注意口腔卫生定期进行口腔检查维护心正确修复体否基牙会产生龋坏牙周病修复体损坏导致修复失败重新治疗时门诊收取定费
8通医生讲解治疗费已清楚接受
9整程中(包括治疗前交流准备治疗进程中约诊期间治疗结束)承诺旦适疑议清楚处时复诊等立诊医生交流联系行知情权改预约期便优质治疗效果
10修复治疗方案旦确定患者特殊情况更改
11 阅读理解中文障碍语言交流困难
12 需说明问题
诊医生交流完已完全解整治疗程方法时间费注意事项出现发症全文容意进行牙列缺损缺失修复治疗
述容患者已理解患者愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成固定义齿修复治疗意支付需全部费
患者签名 签字日期 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权代理签名
患者家属(患者委托代理)签名 患者关系
医师签名 签字日期 年 月 日
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