姓名: 性: 年龄:
诊断:
拔牙程中医生需综合分析患者身体状况利决定否实行拔牙术拔牙时间情况请动告知医生患者隐瞒病史造成良果患者行负责
1药物麻醉敏史手术史
2血液病(血友病血板减少性紫癜白血病贫血等)
3全身系统性疾病心脏病高血压肝病肾病糖尿病甲亢等
4口腔恶性肿瘤放疗史
5处月期妊娠期哺乳期
实行牙拔术时般发症病员体差异局部解剖结构异常变化等原出现麻醉发症晕厥牙根折断软组织损伤邻牙颌牙损伤牙槽骨颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔颌损伤唇麻木拔牙出血拔牙感染皮气肿等发症出现拔牙发症患者应积极动配合医生进行治疗
拔牙注意事项:
1紧咬棉球1时轻轻吐出
224时刷牙漱口食热食物舌吮拔牙创面避免剧烈运动
324时吐出唾液带血丝正常状况血块应立医院复诊
4拔牙出现感染疼痛口服抗生素止痛药医院复诊
5般拔牙13月需镶假牙(阻生牙外)
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
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年 月 日
根治疗意书
姓名: 性: 年龄:
诊断:
1牙髓治疗应牙髓炎已坏死导致根尖周病变牙齿目前国际普遍采治疗方法根治疗程较复杂费较高
2根治疗种较复杂牙髓治疗方法需根预备封药充填拍摄张X线片(般两三张)完成整疗程
3牙埋颌骨中术前医生根X线片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根弯曲细窄钙化阻塞特殊情况偶尔发生器械折断根情况取出器械症状患牙求强行取出器械作根充填材料部分留根中会机体危害
4根预备根充填周会出现疼痛反应数正常反应果疼痛严重伴局部肿胀全身反应应时复诊进步治疗
5牙髓治疗完成机体修复程相段时间(少数周数月)患者会感患牙适果情况逐渐加重采取观察方法应遵医嘱时复查
6常规根治疗术法治疗治疗失败病例采根尖手术方法继续治疗
7牙髓治疗牙齿抗折断力降低易劈裂治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱时行全冠桩核冠修复
8医学学科相程度实践学科治疗成功率差异治疗效果佳病例医患双方应认真分析原面
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年 月 日
修复治疗意书
姓名: 性: 年龄:
诊断:
冠桥修复治疗
冠桥修复保护缺损较牙齿种修复方法固定桥修复少数牙缺失种方法
1冠桥修复需磨牙体组织必时需先失活牙髓活髓牙直接进行修复会影响牙髓活力(牙髓充血牙髓炎)术出现性冷热敏感属正常情况出现持续性疼痛发痛夜间痛等症状需患牙进行根治疗费患者付
2冠桥修复效果患者口腔条件关牙冠较短牙根较短较细牙齿松动等会影响修复效果
3冠桥修复材料金属金属烤瓷全瓷等金属冠桥强度高承受较高咀嚼力牙齿磨量相较少颜色天然牙协调部分病存某金属成份敏等问题金属烤瓷冠桥颜色接真牙稍差异某金属材料会导致龈缘变色瓷脆性较高承受咬合力易发生崩瓷现象需避免咀嚼硬物全瓷冠桥颜色更接天然牙材料强度需磨较牙体组织易影响牙髓活力修复定时间易产生敏感症状
4冠桥修复体积略厚原真牙稍突邻牙戴初期略适
5戴冠桥需认真维持口腔卫生桥体连接体龈端需牙线特殊牙刷否发生冠桥周围组织炎症
6.固定桥较恢复缺失牙咀嚼功负荷重会造成基牙松动终导致拔应咀嚼硬物
7.类修复体金属材料价格贵金属修复体(黄金合金钯金合金)贵金价格根市场价波动时床收费相应作出调整单位修复体包含贵金属含量____克超重_____元克加收
二 桩核修复治疗
1牙齿牙冠面积缺损时防止牙齿劈裂增加修复体固位需先根制作桩核然进行牙冠修复
2需桩核修复牙齿必需先进行完善根治疗防止根尖病变发生种情况法选完善根治疗需试保留牙齿修复会出现根尖病变
3桩核固位根形态粗细等密切相关果根细弯曲等法达理想桩长度桩核会容易脱落
4需桩核修复牙齿死髓牙强度较活髓牙明显降低特外伤根壁薄弱牙齿桩核修复会出现根裂患者应避免咀嚼较硬食物出现根裂般需拔该牙费患者理
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年 月 日
摘局部义齿修复治疗意书
姓名: 性: 年龄:
诊断:
1摘局部义齿(活动假牙)种行摘戴修复体需二四次诊完成需复诊调改方正常活动假牙咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关牙周病基牙短粘膜较薄缺牙区牙槽嵴低口干异物敏感等会降低效果
2摘局部义齿修复时需拔松动牙齿尖锐骨尖调磨倾斜长牙齿磨牙体组织放置假牙卡环支托牙齿调磨会出现敏感现象段时间会转需进行脱敏治疗
3摘局部义齿初戴时明显异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转
4摘局部义齿牙齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5摘局部义齿摘戴掌握方力量否会造成基牙松动戴段时间卡环变松假牙容易脱落时医院调整切勿行调改需特注意单牙缺失活动修复体固位时易误吞误吸
6活动假牙期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免受外力造成变形折断
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年 月 日
牙周手术知情意书
姓名: 性: 年龄:
诊断:
拟定手术:
麻醉方式:
医生诊断患者需行牙周手术治疗符合门诊手术治疗条件现关术前术中术出现发症风险患者家属详细说明:
1麻醉意外晕厥药物敏等
2术中出血术渗血血肿
3术中根情况改变手术方案终止手术
4术疼痛肿胀开口受限吞咽困难
5术伤口感染裂开
6术牙龈退缩龈乳头消失
7术出现患牙暂时性松动咬合适等症状般行改善患牙承受合力会导致牙周继续破坏根折
8术手术切口形成疤痕影响美观
9全身疾病高血压心脏病糖尿病肝肾功全等吸烟史述风险会加
情况已患者()家属详细说明患者家属表示知情理解意手术治疗遵循医嘱获理想治疗效果
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年 月 日
正畸治疗知情意书
姓名: 性: 年龄:
诊断:
矫正疗程
牙颌畸形童发育畸形矫正牙齿长齿槽牙齿移动正常位置生物改建程疗程较长般乳牙牙期间牙颌畸形需半年1年左右恒牙期需1年3年疑难患者特殊病例需更长时间甚终生保持防复发
二接受正畸治疗必须注意问题
1初戴矫治器次复诊加力牙齿出现轻度反应性疼痛适 般持续3—5天减轻消失疼痛3—5天减反加重出现情况需时医生取联系
2戴固定矫治器患者特注意口腔卫生早晚进食复诊前必须刷牙牙齿软垢残留事物残渣仔细刷干净否易造成牙龈炎牙周炎龋齿影响矫正正常进行口腔健康保持口腔卫生患者影响口腔健康终止治疗
3固定矫正器治疗程中吃硬粘冷热食物块食物弄吃防矫正器破坏发现带环松动 弓丝折断等情况影响口腔功时请时医生联系确定否院处理
4矫正程中必须医嘱定期复诊般戴固定矫治器四周左右复诊次时复诊长期复诊矫治牙失治疗控制会出现牙齿移位异常治疗进展等情况超3月诊患者视动终止治疗治疗需新患者程序重新登记开始
5需头帽口外唇弓患者天必须戴足医生指定时间取口外唇弓时应先取弹力圈取口外弓免造成牙齿面部组织器官意外损伤
6患者医生愿意拔牙65左右牙颌畸形必须通拔牙矫正
7患者18岁前均处生长发育期颌骨生长型异常治疗结果难令满意异常生长保持期表现畸形复发严重发育异常需结合外科手术进步治疗部分正畸治疗需利患者生长潜力果患者遵医嘱积极配合会丧失治疗时机
8现代医学研究发现正畸患者颞颌关节病(TMD)发病率普通群TMD发病率相常规正畸治疗会引起阻止TMD发生果患者治疗前颞颌关节疼痛弹响等症状请诊医生说明
9正畸治疗程中会出现非医生控制程度牙根吸收 极少数患者会发生牙髓活力降低甚发生牙髓坏死
三保持问题
治疗完成体差异生长发育遗传畸形复发趋势医生采取切手段预防延缓复发需患者配合治疗完成需戴保持器12年左右少数患者需更长时间甚终生保持防复发出现发生复发情况重新进行矫治收取费
四矫正资料
患者病历牙合模型片X光片医生患者进行诊断设计控制治疗进程观察复发趋势等重参考资料患者应配合医生制取收集述资料支付相关费资料均医院保存患者意带走果患者需关资料带出院应征意办理相关手续
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年 月 日
总义齿修复治疗意书
姓名: 性: 年龄:
诊断:
1总义齿俗称全口假牙患者颌颌牙齿全部缺失制作行摘戴修复体般约需四五次诊完成需复诊调改方正常总义齿咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关剩余牙槽嵴低口干粘膜薄异物敏感耐受性差等会降低效果
2总义齿修复前需利残根尖锐骨尖必软组织成形
3总义齿初戴时明显适异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转总义齿吸附力固位易脱落疼痛需听医生指导耐心
4总义齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5总义齿期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免假牙受较外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
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年 月 日
牙医忠告
1.洗牙病:
1)洗牙会洗牙齿松掉果松表示严重牙周炎洗牙前已发生事情.
2)果鼻炎话洗牙前控制滴鼻水类东西洗牙时会许水嘴里鼻子呼吸.果嘴巴呼吸话容易呛.
3)预防总胜治疗等牙龈出血厉害者牙龈萎缩牙齿松动时候洗牙时候已时已晚.
4)洗牙洗掉牙齿面牙石色素果牙齿底色黄黄想变白话做漂白
5)想怀孕朋友怀孕前先洗洗牙检查牙龈健康情况牙龈发炎基础激素升高会原炎症更加明显表现出牙龈增生非常怕.
2.做根治疗病:
1)请牙痛没事回复诊彻底治疗话牙齿会某时候发作疼痛.
2)果已完成根治疗话然费会高做牙套做牙套牙齿容易裂开会前花费浪费.
3)做根治疗需病长时间张开嘴巴长期张口疼痛者时耳朵前面会疼痛时注意关节保护做做热敷类理疗.
3.拔牙病:
1)请确保吃饱饭情况拔牙女性朋友避开月期.
2)果身体什疾病者什药物敏请时医生说明.
3)许时候拔牙会需锤子请做心理准备完麻药疼
4口腔溃疡:
1)盐水漱口
2)保持口腔清洁
3)通常口腔溃疡愈控制症状疼痛厉害意贴效果错
4)喝点胡萝卜汁类东西
5)溃疡长期愈合变流血感染医生
5口腔周围关节痛:
1)常常发生耳朵前面张嘴巴时候会痛时会响
2)避免停说话
3)苹果巨霸类东西少吃吃话弄成片
4)休息
5)热毛巾局部敷敷
6)理段时间便
6关刷牙:
1)许洗牙会问牙石原知道刷牙没刷干净常会问什牙膏?实误区牙膏摩擦剂非常重素选择含氟反刷牙方法重点
2)通常推荐方法巴斯刷牙法横颤竖移动具体先刷头呈45度角斜牙龈刷毛紧贴牙龈作前行颤动刷毛基原位置颤充分摩牙龈损伤牙体硬组织
然刷头着牙缝方移动移动时继续做水方颤动刷毛颤动中够深入牙缝里边起刷拨缝隙中牙垢作短距离颤动横刷加竖刷便
7孩子长牙
1)够然换总
2)嘱咐孩子两边嚼东西吃太精细东西利骨头生长牙痛时处理
3)什时候需拔牙:
松厉害牙长出乳牙没掉牙齿老发炎流脓
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