匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）

匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI)
 姓名：                         年龄：           性
文化程度：              职业           填表日期：               编号：  
 指导语面问题关您月睡眠状况仅仅您睡眠惯关请选择填写符合您月白天晚实际情况选项做精确回答中划横杠部分需填写
1．月中您晚床睡觉通常——————点钟
2．月中您晚通常长时间入睡（床入睡）：——————分钟
3．月中您天早通常—————————点钟起床
4．月中您晚实际睡眠时间——————时（注意等卧床时间数）
列问题中选择符合您情况选项作答案划√
5．月中您否列情况影响睡眠烦恼描述程度：
A．30分钟入睡：
(1）月没
（2）周均足晚
(3）周均两晚
(4)周均三更晚
B．晚睡眠程中醒早醒(凌晨醒容易次入睡)
（1）月没
（2）周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
C．晚起床洗手间
(1）月没
（2）周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
D．晚睡觉时出现舒服呼吸：
（1)月没
（2)周均足晚
(3）周均两晚
（4）周均三更晚
E．晚睡觉出现声咳嗽鼾声：
（1）月没
（2）周均足晚
(3)周均两晚
（4）周均三更晚
F．晚睡觉感寒冷
（1）月没
(2）周均足晚
（3)周均两晚
（4)周均三更晚
G．晚睡觉感太热：
（1）月没
(2）周均足晚
(3)周均两晚
（4)周均三更晚
H．晚睡觉做恶梦：
（1)月没
（2）周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
I．晚睡觉身出现疼痛适：
（1）月没
(2）周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
J． 影响睡眠问题原
请说明问题：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————描述程度：
(1）月没
(2)周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
6．月中总说您认睡眠质量：
（1）
(2）较
（3）较差
（4)差
7．月中您否服药物(包括医院药店购买药物)入睡：
（1)月没
（2)周均足晚
(3）周均两晚
（4)周均三更晚
8．月中您否开车吃饭参加社会活动时时常感困倦：
(1）月没
（2）周均足晚
（3）周均两晚
(4)周均三更晚
9．月中您积极完成事情否感精力足（
(1）月没
(2）周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
10．您睡床室友
（1）没
(2）伴室友房间
(3)伴房间床
(4）伴床
果您睡床室友请询问您月里否出现情况：
A您睡觉时鼾声（
（1）月没
（2）周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
B您睡觉时呼吸间没长时间停顿：
（1)月没
（2)周均足晚
（3)周均两晚
（4)周均三更晚
C您睡觉时您腿否抽动痉挛：
（1）月没
（2)周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
D您睡觉时否出现辨认方混乱状态：
（1)月没
（2）周均足晚
（3）周均两晚
（4）周均三更晚
E您睡觉时否睡觉安宁情况果请描述问题：———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————描述程度：
（1）月没
(2）周均足晚
（3）周均两晚
（4)周均三更晚
 您认您目前作息制度否适合您
果您建议想法？——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
 谢谢您抽出时间填写表格
文档容仅供参考果您需解决具体问题(尤法律医学等领域)建议您详细咨询相关领域专业士
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