XX县医疗保障局关开展医保服务高质量发展专题调研报告
根XX市医疗保障局XX市医疗保障局关开展医保服务高质量发展专题调研通知（X医保函〔XX〕XX）文件精神做专题调研工作现关事项报告：
县医保医药服务高质量发展推进情况
（）门诊济政策国谈药品双X落情况
1门诊济政策落情况截目前XX县城镇职工医X点医疗机构X间均已完成职工门诊济业务接口改造已正常开展业务实现统筹报销步继续督促监督定点医疗机构做门诊济工作坚持社会济充分发挥统筹基金作提高基金效率广参保提供便捷医疗保障服务
2国谈药品双X落情况目前尚未开展步根市局统部署积极开展双X业务
（二）药品三目录贯标情况
根市局统工作部署贯彻落实国家医保信息化标准化建设求加快推进国家X项医保业务信息编码标准贯标务县定点医疗机构已完成三目录（医疗服务项目分类代码医保药品分类代码医保医耗材分类代码）业务信息编码贯标已作医疗保障业务常态化正常化工作开展应
（三）医疗救助工作开展情况
XXXX县医保局落实政府资助困难群众参保XXXX年落实政府资助困难群众参保XXXX年落实政府资助困难群众参保XX
XX度手工（X）医疗救助XX次救助金额XXX8X元中医疗救助XX次救助金额XXXX元二次医疗救助XX次救助金额XXXX医疗救助站式时结算XX次结算金额XXX9X（备注：站式结算统计数指该年度县医保局拨款回医院垫付部分资金）
XX年局印发XX县困难群众医疗救助申请流程图关进步明确XX县定点医疗机构开展困难群众医疗救助站式结算工作求通知（遂医保函〔XX〕X号）强化定点医疗机构医疗救助站式结算工作求简化手工（X）医疗救助办理流程保障困难群众效享受医疗救助遇落实手工（X）医疗救助XX次救助金额XXX中医疗救助XX次救助金额XXXX元二次医疗救助XX次救助金额XXX医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算XXX9X（含XX年前产生站式结算费）累计救助XX次
XX年截XX落实手工（X）医疗救助X次救助金额XXX中医疗救助XX次救助金额XXX元二次医疗救助X次救助金额XXX元医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算XXXX元（含XX年前产生站式结算费）累计救助XX次县医保中心转手工X报销需救助X次救助金额XXX元
（四）病种分值付费（DIP）支付方式改革意见年终清算情况
1病种分值付费（DIP）支付方式改革意见结算费存差异年终清算部分病住院费应偿付金额实际低事先结算参保统筹基金报销金额造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费病种分值应偿付间存差异二重复住院计算分值果参保出院X天疾病重复定点医疗机构次住院病种分值清算时重复计算分值该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病入院增加医患关系紧张三费清算时截目前未开展XX年度费清算工作影响全县医X点医疗机构住院费病种分值结算办法进行清算拨款利定点医疗机构正常运转四智审核工作滞医保第三方支付评审服务中心尚未XX县定点医疗机构XX年X目前医保费单进行审核工作相滞影响医保办机构定点医疗机构监督理
2年终清算情况XX度清算结算支付情况：XX县XX城镇职工医X点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费XX6XXX县XX城镇职工医X点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付XX2X元XX县XX城乡居民医X点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费XXXX元XX县XX城乡居民医X点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付XXX元
3预付款情况XX年拨付XX县X间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款XXXX元拨付XX县X间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款XXXX元
4XX年度病案首页传情况做XX年度清算工作XX县医疗保障服务中心督促定点医疗机构查纠XX年度住院病历病案首页信息完整正确已XX前完成病案首页传确保XX年病种分值（DIP）付费年终清算工作利完成
（五）两定协议签订理情况
1XX年度XX县医疗保障服务中心X间城乡居民医X点医疗机构签订协议市局XX县X间城镇职工医X点医疗机构签订协议
外步根市局部署开展XX年度定点医疗机构协议签订工作
2XX年度XX定点X药店X间卫生站完成协议签订工作
3关开展XX年度XX县基医疗保险定点医疗机构年终考核工作情况XX年XX日XXX县医疗保障局组织XX年度XX县基医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作进步加强定点医疗机构医疗保障服务协议理强化医X点医疗机构监督考核程中牵头单位医疗保障服务中心加强考核组成员单位体间协作医保办卫健市场监第三方保健康公司等部门司职协调联动夯实责落实位考核指标严厉击医疗保障骗保行确保考核工作时质完成
（六）医保办业务力信息化建设情况
1医保办业务力情况
（X序推进办业务提高医疗保障水
强化窗口员政治理业务政策学提高窗口办员政治素养业务素质
优化办理流程提高医保服务效XX年度XX参保群众建立白名单理X次办理异备案登记X童重疾确认X退役军医保缴费年限视录入XX次养老退休员名单导入XX次医疗关系转移接续X次参保员暂停缴费
XX次数处理需求工单X份历史遗留XXX医疗数问题拆分XX次
（X认真贯彻落实医保X政策确保项政策落实落细
梳理精简流程规范服务方式全面梳理办理医保事项精简材料堵点问题精简材料清单次性告知二全面落实省级医疗保障办政务服务事项清单公示办事指南（事项名称事项编码办理材料办理时限办理环节服务标准等）规范医疗保障服务流程严格法行政群众确需现场办理业务基实现进扇门力争跑次
取成效XX年度XX城镇职工医保X报销XX次报销XXX城镇职工医保生育报销X次报销XX7X城镇职工医保生育津贴报销XX次报销XXXX城乡居民医保X报销XX次报销XXXX元
（X积极开展门特工作
门特受理情况XX年度XX门特手册发放XX次门特病种变更定点医疗机构X次门特病种新增定点医疗机构X次
门特报销情况XX年度XX县X城镇职工医保门特定点医疗机构报销XX次报销金额XXXX均报销X6X县X城乡居民医保门特定点医疗机构报销XX次报销金额
XXX均报销X2X门特新政策实施效减少群众病致贫病返贫风险切切实实减轻参保员负担
（X做预付款工作XX年度XX拨付XX县X间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款XXX拨付XX县X间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款XXXX元
2信息化建设情况
进步做医保标准化信息化工作督促监督定点医疗机构推进落实医保标准化信息化工作确保时质量完成接口改造医保编码标准深化应医保电子证应账传结算清单工作
二存问题
（X医疗救助问题医疗救助XX年X文已部分名词解析标准规定等容存清晰X家庭生活成员全县乡镇时握标准足造成定工作困难医疗救助站式结算业务指导
（X异结算问题监难度较参保属医保办机构异定点医疗机构缺乏效沟通异医直接结算定点医疗机构监成高调查取证难存骗保套取医保基金风险二网络信息化建设提高信息系统建设定点医疗机构网络维护技术致存社保卡读卡设备形式样医保系统接口衔接兼容等问题导致刷卡高报错率（异医院未查询参保参保身份参保信息等）影响异医直接结算
（X医保基金监力提高队X设面新求缺乏专业性开展支付方式改革遇审核基金监等工作时易受专业力限制基金监手段较单专项费短缺基金监员专业性技术性需进步加强
（X乡镇服务保障力加强乡镇医保办力量相薄弱办员医保业务熟悉离真正达窗式受理站式办理实现办定差距需县委县政府支持部门协配合
（X门诊济政策宣传力度提高部分职工医保参保门诊济政策熟悉政策保障机制知晓率高导致部分参保未定点医疗机构门诊医购药报销该享受医保遇没保障
（X定点医药机构医保基金情况监日常巡查加强
（X医疗保障办队X加强壮
（X医疗保障业务办费严重足
（X医疗保障业务办配置设备足：巡查车执法仪电脑电子设备等
三原分析意见建议
医疗救助方面建议市医保局医疗救助文件进行调整补充更新关业务标准进行统规范定义解析确保医疗救助更切合社会实际合理需求情况建议市医保局定期组织医疗救助业务培训效规避员流动标准调整等情况医疗救助工作带阻碍
二病种分值清算方面建议严格总额控制病种赋值分月预付年度结算原时开展医X点医疗机构住院费病种分值结算期开展第三方支付评审时医X点医疗机构费单进行审核督促快落实问题整改
三异医方面建议抓异医直接结算办工作加强跨省异医直接结算定点医疗机构监完善医保信息系统硬件建设规范数接口扩异医直接结算定点医疗机构范围方便参保异医直接结算
四建议级医保部门组织医保专业技培训容涵盖业务办基金监行政执法等方面快速效提升基层医保部门员服务力更守护群众救命钱
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根XX市医疗保障局XX市医疗保障局关开展医保服务高质量发展专题调研通知（X医保函〔XX〕XX）文件精神做专题调研工作现关事项报告：
县医保医药服务高质量发展推进情况
（）门诊济政策国谈药品双X落情况
1门诊济政策落情况截目前XX县城镇职工医X点医疗机构X间均已完成职工门诊济业务接口改造已正常开展业务实现统筹报销步继续督促监督定点医疗机构做门诊济工作坚持社会济充分发挥统筹基金作提高基金效率广参保提供便捷医疗保障服务
2国谈药品双X落情况目前尚未开展步根市局统部署积极开展双X业务
（二）药品三目录贯标情况
根市局统工作部署贯彻落实国家医保信息化标准化建设求加快推进国家X项医保业务信息编码标准贯标务县定点医疗机构已完成三目录（医疗服务项目分类代码医保药品分类代码医保医耗材分类代码）业务信息编码贯标已作医疗保障业务常态化正常化工作开展应
（三）医疗救助工作开展情况
XXXX县医保局落实政府资助困难群众参保XXXX年落实政府资助困难群众参保XXXX年落实政府资助困难群众参保XX
XX度手工（X）医疗救助XX次救助金额XXX8X元中医疗救助XX次救助金额XXXX元二次医疗救助XX次救助金额XXXX医疗救助站式时结算XX次结算金额XXX9X（备注：站式结算统计数指该年度县医保局拨款回医院垫付部分资金）
XX年局印发XX县困难群众医疗救助申请流程图关进步明确XX县定点医疗机构开展困难群众医疗救助站式结算工作求通知（遂医保函〔XX〕X号）强化定点医疗机构医疗救助站式结算工作求简化手工（X）医疗救助办理流程保障困难群众效享受医疗救助遇落实手工（X）医疗救助XX次救助金额XXX中医疗救助XX次救助金额XXXX元二次医疗救助XX次救助金额XXX医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算XXX9X（含XX年前产生站式结算费）累计救助XX次
XX年截XX落实手工（X）医疗救助X次救助金额XXX中医疗救助XX次救助金额XXX元二次医疗救助X次救助金额XXX元医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算XXXX元（含XX年前产生站式结算费）累计救助XX次县医保中心转手工X报销需救助X次救助金额XXX元
（四）病种分值付费（DIP）支付方式改革意见年终清算情况
1病种分值付费（DIP）支付方式改革意见结算费存差异年终清算部分病住院费应偿付金额实际低事先结算参保统筹基金报销金额造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费病种分值应偿付间存差异二重复住院计算分值果参保出院X天疾病重复定点医疗机构次住院病种分值清算时重复计算分值该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病入院增加医患关系紧张三费清算时截目前未开展XX年度费清算工作影响全县医X点医疗机构住院费病种分值结算办法进行清算拨款利定点医疗机构正常运转四智审核工作滞医保第三方支付评审服务中心尚未XX县定点医疗机构XX年X目前医保费单进行审核工作相滞影响医保办机构定点医疗机构监督理
2年终清算情况XX度清算结算支付情况：XX县XX城镇职工医X点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费XX6XXX县XX城镇职工医X点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付XX2X元XX县XX城乡居民医X点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费XXXX元XX县XX城乡居民医X点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付XXX元
3预付款情况XX年拨付XX县X间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款XXXX元拨付XX县X间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款XXXX元
4XX年度病案首页传情况做XX年度清算工作XX县医疗保障服务中心督促定点医疗机构查纠XX年度住院病历病案首页信息完整正确已XX前完成病案首页传确保XX年病种分值（DIP）付费年终清算工作利完成
（五）两定协议签订理情况
1XX年度XX县医疗保障服务中心X间城乡居民医X点医疗机构签订协议市局XX县X间城镇职工医X点医疗机构签订协议
外步根市局部署开展XX年度定点医疗机构协议签订工作
2XX年度XX定点X药店X间卫生站完成协议签订工作
3关开展XX年度XX县基医疗保险定点医疗机构年终考核工作情况XX年XX日XXX县医疗保障局组织XX年度XX县基医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作进步加强定点医疗机构医疗保障服务协议理强化医X点医疗机构监督考核程中牵头单位医疗保障服务中心加强考核组成员单位体间协作医保办卫健市场监第三方保健康公司等部门司职协调联动夯实责落实位考核指标严厉击医疗保障骗保行确保考核工作时质完成
（六）医保办业务力信息化建设情况
1医保办业务力情况
（X序推进办业务提高医疗保障水
强化窗口员政治理业务政策学提高窗口办员政治素养业务素质
优化办理流程提高医保服务效XX年度XX参保群众建立白名单理X次办理异备案登记X童重疾确认X退役军医保缴费年限视录入XX次养老退休员名单导入XX次医疗关系转移接续X次参保员暂停缴费
XX次数处理需求工单X份历史遗留XXX医疗数问题拆分XX次
（X认真贯彻落实医保X政策确保项政策落实落细
梳理精简流程规范服务方式全面梳理办理医保事项精简材料堵点问题精简材料清单次性告知二全面落实省级医疗保障办政务服务事项清单公示办事指南（事项名称事项编码办理材料办理时限办理环节服务标准等）规范医疗保障服务流程严格法行政群众确需现场办理业务基实现进扇门力争跑次
取成效XX年度XX城镇职工医保X报销XX次报销XXX城镇职工医保生育报销X次报销XX7X城镇职工医保生育津贴报销XX次报销XXXX城乡居民医保X报销XX次报销XXXX元
（X积极开展门特工作
门特受理情况XX年度XX门特手册发放XX次门特病种变更定点医疗机构X次门特病种新增定点医疗机构X次
门特报销情况XX年度XX县X城镇职工医保门特定点医疗机构报销XX次报销金额XXXX均报销X6X县X城乡居民医保门特定点医疗机构报销XX次报销金额
XXX均报销X2X门特新政策实施效减少群众病致贫病返贫风险切切实实减轻参保员负担
（X做预付款工作XX年度XX拨付XX县X间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款XXX拨付XX县X间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款XXXX元
2信息化建设情况
进步做医保标准化信息化工作督促监督定点医疗机构推进落实医保标准化信息化工作确保时质量完成接口改造医保编码标准深化应医保电子证应账传结算清单工作
二存问题
（X医疗救助问题医疗救助XX年X文已部分名词解析标准规定等容存清晰X家庭生活成员全县乡镇时握标准足造成定工作困难医疗救助站式结算业务指导
（X异结算问题监难度较参保属医保办机构异定点医疗机构缺乏效沟通异医直接结算定点医疗机构监成高调查取证难存骗保套取医保基金风险二网络信息化建设提高信息系统建设定点医疗机构网络维护技术致存社保卡读卡设备形式样医保系统接口衔接兼容等问题导致刷卡高报错率（异医院未查询参保参保身份参保信息等）影响异医直接结算
（X医保基金监力提高队X设面新求缺乏专业性开展支付方式改革遇审核基金监等工作时易受专业力限制基金监手段较单专项费短缺基金监员专业性技术性需进步加强
（X乡镇服务保障力加强乡镇医保办力量相薄弱办员医保业务熟悉离真正达窗式受理站式办理实现办定差距需县委县政府支持部门协配合
（X门诊济政策宣传力度提高部分职工医保参保门诊济政策熟悉政策保障机制知晓率高导致部分参保未定点医疗机构门诊医购药报销该享受医保遇没保障
（X定点医药机构医保基金情况监日常巡查加强
（X医疗保障办队X加强壮
（X医疗保障业务办费严重足
（X医疗保障业务办配置设备足：巡查车执法仪电脑电子设备等
三原分析意见建议
医疗救助方面建议市医保局医疗救助文件进行调整补充更新关业务标准进行统规范定义解析确保医疗救助更切合社会实际合理需求情况建议市医保局定期组织医疗救助业务培训效规避员流动标准调整等情况医疗救助工作带阻碍
二病种分值清算方面建议严格总额控制病种赋值分月预付年度结算原时开展医X点医疗机构住院费病种分值结算期开展第三方支付评审时医X点医疗机构费单进行审核督促快落实问题整改
三异医方面建议抓异医直接结算办工作加强跨省异医直接结算定点医疗机构监完善医保信息系统硬件建设规范数接口扩异医直接结算定点医疗机构范围方便参保异医直接结算
四建议级医保部门组织医保专业技培训容涵盖业务办基金监行政执法等方面快速效提升基层医保部门员服务力更守护群众救命钱
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