孕早中期甲亢——手术 甲状腺
孕晚期——分娩手术
高功腺瘤——局部切（般眼突）
未分化癌——外放疗（手术效果手术加速血液扩散治疗效果摄碘率少化疗敏感）
乳头癌淋巴结转移——患侧+峡部切侧次全切
滤泡癌肺转移——双侧全切+碘治疗 甲癌——冷结节
童甲状腺肿物恶性性——手术 甲状腺结节 童——恶性性手术
胸骨甲状腺肿——手术 高功腺瘤——热结节
结节性继发甲亢——手术
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥病） 亚急性甲状腺炎 病毒感染（感腮腺炎）
诊断：基础代谢率↓摄I131↓ 分离现象：BMRT3T4均↑摄I率↓
治疗：禁忌手术长期应甲状腺素片治疗 治疗：激素+甲状腺素片
甲亢
甲状腺摄碘率 2h＞25 24h＞50I131高峰提前出现——表示甲状腺功亢进
诊断甲亢敏感指标——放射免疫分析测定（甲亢早期：T3↑快幅度T4）
甲亢程度分级 BMR心率+脉压差111（±10正常） 乳头状癌
轻度甲亢：2030 滤泡状癌
中度甲亢：3060 甲癌病理类型： 未分化癌
重度甲亢：＞60 髓样癌 ：5羟色胺降钙素
（腹泻心悸面色潮红血钙降低）
喉神 外支——声调降低
支——饮水呛咳误吸
喉返神 前支——声音嘶哑（支配声带收肌损伤声带外展→声嘶）
支——症状（支配声带外展肌损伤声带收双侧喉返神支损伤致严重呼吸困难）
呼吸困难窒息——切口出血喉头水肿气塌陷双侧喉返神支损伤黏痰阻塞
声音嘶哑——喉返神
甲亢术发症 饮水呛咳——喉神
手足抽搐——甲状旁腺
甲状腺危象——术前准备充分甲亢症状控制（表现脉快高热）
甲状腺危象处理——吸氧物理降温补液静滴碘剂激素心安等
甲亢术前检查 BMR测定（＜20）血清钙磷 心电喉镜颈部X线
甲亢病情控制手术指征 甲状腺手术点
情绪稳定睡眠良体重增加 结扎极—紧贴极—避免损伤喉神
脉率＜90次分 结扎甲状腺动脉——离开腺体背面——避免损伤喉返神
BMR＜20 处理背面时—保护喉返神甲状旁腺
甲状腺腺体变硬缩
甲状旁腺亢进 常检查甲状旁腺方法
常见类型：单发腺瘤常见少见发腺瘤旁腺增生旁腺腺癌 测定血清甲状腺激素浓度
表现：血钙↑血磷↓尿钙磷排出量↑ 测定血钙磷值
肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现骨囊肿）+肾骨型 测定尿中环磷酸腺苷CAMP排出量：↑
诊断：血钙＞3血磷＜065~097mmolL 测定肾磷回收试验
治疗：腺瘤——切探查4甲状旁腺发切 骨骼X线片
增生——送病理证实增生切33半仅保留120mg维持功
甲状腺生理功 合成分泌贮存甲状腺素（加速糖蛋白质脂肪分解）
T4占90T3占10T3生理作T445倍
原发性甲亢——突眼属身免疫性疾病年轻患者
继发性甲亢——突眼易发生心肌损害40岁患者
乳腺
T——肿瘤（T1≤2cm 2cm＜T2≤5cm T3＞5cm） 乳腺脓肿—确诊—穿刺抽出脓液
N0—肿淋巴结 乳乳头状瘤——乳头血性溢液
乳腺癌TNM分期 N——区域淋巴结 N1—侧腋窝肿淋巴结 乳腺囊性增生病——黄色淡黄色溢液
N2—侧腋窝淋巴结相互融合周围组织粘连 Paget（乳头湿疹样癌）：恶性程度较低
M——远处转移 M0—远处转移
M1—远处转移 常见远处转移次：肺—骨—肝
常见病理类型：侵润性导癌
炎性乳腺癌 乳腺癌 酒窝征——局部皮肤凹陷（侵犯cooper韧带收缩）（早期改变）
见哺乳期 橘皮征——皮淋巴结癌细胞阻塞（晚期表现）
乳房炎性改变（红肿热痛） 改良根治术（常术式）
病变侵侧乳房 晚期乳癌—行单纯乳房切+放化疗（姑息性手术）
发展快恶性程度高预差发现晚期 乳癌治疗 胸肌受侵犯—乳癌根治术
般明显肿块 雌孕激素受体阳性—分泌治疗（莫昔芬三苯氧胺+黄体酮）
治疗——化疗+放疗 年龄肿瘤—肿物切+放疗（避免手术）
腹外疝
深环（环）—腹横筋膜卵圆形间隙 口——股环
浅环（外环）—腹外斜肌腱膜三角形裂隙 口——卵圆窝
腹股沟 前壁——腹外斜肌腱膜 股 前缘——腹股沟韧带 直疝三角
壁——腹横筋膜 缘——耻骨梳韧带
壁——腹斜肌腹横肌形成弓状缘 缘——腔隙韧带
壁——腹股沟韧带 外缘——股静脉
女性——子宫圆韧带男性——精索
①年老体弱者 婴幼斜疝——需行疝囊高位结扎
直疝 ②疝囊颈宽极少嵌顿进入阴囊 发育尚未健全童斜疝（12岁）—Ferguson术
③压住深环突出（直疝三角脱出） 老年发性斜疝——McVay术
斜疝：童青少年见呈梨形易嵌顿进入阴囊压住深环突出 绞窄性斜疝—行单纯疝囊结扎修补（感染→修补失败）
①40岁女性见
股疝 ②易发生嵌顿（股垂直） Richer疝：容物肠壁（肠壁疝）
③咳嗽时击感明显 Littre疝：容物肠憩室（美克尔憩室）—属嵌顿性疝
④治疗：McVay修补法 逆行性嵌顿：嵌顿肠包括肠攀呈W形
①腹腔位脏器形成疝囊部分属难复性疝 疝容物——肠见次网膜
滑动疝 ②见50岁男性肥胖患者 容易嵌顿疝——股疝
③右侧腹股沟疝见 疝——透光试验阴性
④容物：网膜盲肠阑尾乙状结肠膀胱
血
血栓闭塞性脉炎 动脉瘤
侵袭中动静脉动脉见肢（动脉硬化相反—中型动脉）
突出表现：疼痛（原：开始A痉挛→晚期：A膜炎血栓形成鼻塞血—缺血性疼痛） ①波动性肿块
间歇性坡行 ②压迫症状（N麻木V淋巴肿胀）
表现： ③远端肢体缺血—疼痛苍白
麻木发凉足背动脉搏动减弱 动脉搏动减弱消失
局部学期（1期） 游走性浅静脉炎 （ 痉挛＞器质 ） ④瘤体破裂
轻度间歇性坡行 治疗：手术
持续性静息痛夜间剧烈
营养障碍期（2期） 间歇性坡行 （ 器质）
床表现 足背动脉搏动消失
疼痛剧烈呈持续性 隐静脉曲张—高位结扎+静脉剥脱术
坏死期（3期） 患肢发黑坏疽溃疡肿胀 深浅静脉交通支瓣膜功全——交通静脉结扎术
动脉完全闭塞 术残留静脉曲张范围静脉曲张—局部注射硬化剂
蔓状血瘤 海绵状血瘤 静脉脂肪组织组成
较粗血组成静脉 生长皮
发头皮破损颅骨 术前血造影确定手术范围
检查时听持续性吹风样杂音 Buerger试验（肢体抬高试验） ——肢抬高45垂足背皮肤白→红 （血闭塞性脉炎）
特色——侵犯骨组织 Perthes试验——肢深静脉否通畅（隐静脉曲张否手术关键）
诊断——动脉造影 Trendelenburg试验——隐静脉瓣膜功（浅静脉）
治疗——手术（唯办法） Pratt试验——深浅静脉间交通支瓣膜功
腹部
腹膜炎
原发性腹膜炎 病原菌—G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌） 原发性腹膜炎 少见见严重肝肾患者
手术禁忌症 发病前呼吸道感染史
继发性腹膜炎 病原菌—G杆菌（肠杆菌） 腹腔穿刺液—G+球菌（继发：G杆菌）
常见病：急性阑尾炎穿孔 般手术（手术禁忌症）
胃
胃肠道液体分泌量：70008000mld
外层—行肌
胃壁肌肉走形 中层—环形肌
层—斜形肌
胃十二指肠溃疡
消化道溃疡病急性穿孔 诊断——膈游离气体（X线）
消化道溃疡穿孔 → ①肝浊音界↓— ②X线—膈游离气体
胃十二指肠溃疡穿孔常见部位——十二指肠球部前壁
出血常见部位——十二指肠壁（胰十二指肠A胃十二指肠A）+胃弯（胃左右A）
胃空肠吻合术发生吻合口溃疡常见部位——吻合口侧空肠壁常见边缘空肠次胃侧少见
胃十二指肠溃疡出血—原→溃疡基底动脉腐蚀破裂
胃十二指肠溃疡发症 出血
瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食含胆汁手术绝适应症
胃十二指肠溃疡手术 胃切 毕1式：残胃—十二指肠吻合（胃溃疡）
毕2式：残胃—空肠吻合（种胃十二指肠溃疡）
胃迷走神切断术：包括迷走神干切断术选择性迷走神切断术高选择性迷走神切断术
术发症：胃容物滞留吞咽困难腹泻胃弯穿孔坏死
胃切术 期发症——术出血十二指肠残端破裂吻合口瘘
远期发症——倾倒综合征低血糖综合征碱性反流性胃炎贫血营养良腹泻脂肪泻骨病
吻合口空肠溃疡残胃癌术梗阻 输入段 急性：食物胆汁
慢性：胆汁食物
输出段 胆汁+食物
胃十二指肠溃疡手术适应症 ①出现严重发症（急性穿孔出血瘢痕性幽门梗阻）
②科治疗效科治疗复发
③胃十二指肠混合型溃疡
④直径25cm疑恶变者
十二指肠
十二指肠球部溃疡——首选：壁细胞迷走神切断术
十二指肠破裂——腹片：腹膜花斑状改变→提示腹膜积气
胃癌
胃癌发部位——胃窦部（胃溃疡发部位——胃弯）
病理类型——腺癌粘液腺癌低分化癌未分化癌印戒细胞癌
转移途径——淋巴转移（3站16组）直接浸润血行转移（晚期出现肝肺见）
治疗——胃癌根治术（切范围：端少5cm远端少3cm）
肿瘤较→易引起幽门梗阻→行胃空肠吻合术
肠梗阻 结肠癌
急性肠梗阻——代酸低钾低钠 肿块—右半结肠（全身症状贫血腹部肿块）
机械性肠梗阻：腹腔手术炎症形成粘连 病理分型 浸润—乙状结肠直肠
肠梗阻 动力性肠梗阻：麻痹性痉挛性 溃疡—左半结肠（肠梗阻腹泻便秘粘液血便）
血运性肠梗阻：肠系膜血栓塞血栓形成少见果严重诊断：排便性状惯改变+腹部适肿块+贫血消瘦乏力低热
肠梗阻 辅助检查：结肠镜B超+X线（肝转移）CEA
表现——痛吐胀闭 直肠
X线——液胀气肠袢 13—前面+两侧腹膜覆盖
中腹疼痛呕吐晚量少吐粪 直肠腹膜关系 中13—前面
低位梗阻特点 腹胀明显 13—
X线→液阶梯状 直肠癌长满圈需1824月（年半2年）
中腹疼痛呕吐早频繁胃容物
高位梗阻特点 腹胀轻
明显液
直肠癌
表 早期 明显症状
晚期 排便肛门坠里急重腹泻
脓血便便变细变形尿频尿痛肝腹水黄疸贫血消瘦等
诊断 直肠指检：指套带血
直肠镜 3P检查：直肠指诊结肠镜活组织检查
便隐血检查
B超：远处转移
治疗——根治性手术 腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门＜7cm（左腹永久性工肛门）
腹腔直肠癌切（Dixon）： ＞10cm （保留肛门）
拉式 ：710cm
腹直肠癌切工肛门远端封闭手术：年老体弱耐受手术
痔 便血呈鲜红色 肛裂 常见部位：正中
直肠指诊——确诊首选 典型表现：便秘疼痛出血
痔—痛性便血 肛裂三联征：肛裂前哨痔齿状线相应乳头肥
外痔—便肛门部肿物疼痛明显 肛周癌易转移腹股沟淋巴结
直肠息肉——痛性便血便肛门肿物脱出呈樱桃状
肛瘘 直肠指诊——条索状瘘 肛周癌易转移腹股沟淋巴结
治疗——愈必须手术（包括挂线疗法）
低位肛瘘——肛瘘切开术（位置低切开致引起肛门失禁） 肠系膜A栓塞
高位肛瘘——挂线疗法 （处：引起肛门失禁） 房颤病史
蹄铁型肛瘘——肛瘘部分切+肛瘘挂线术 出口段栓塞——坏死肠：屈氏韧带肠右半结肠
肛直肠环界 早期表现——剧烈腹部绞痛伴呕吐腹部体征轻
胰
壶腹部肿瘤特点：黄疸胆囊增肝肿 胰腺 B细胞——胰岛素
胰头癌壶腹癌区——胰头癌血造影：门静脉受浸润 A2细胞——胰高血糖素
胰源性溃疡治疗首选——全胃切 A1G细胞——胃泌素
异位胰腺常见位——十二指肠 D1细胞——血活性肠肽
急性胰腺炎
发病机制 ①胰液逆流 表现：腹痛恶心呕吐呕吐疼痛缓解
②胰酶激活家消化作损害胰腺组织 腹胀腹膜炎
常见病 ①胆道疾病：胆汁返流（通道学说） 休克
②十二指肠液返流（激活胰酶 → 家消化） 出血征象：皮肤出血点腰腹部蓝棕色斑（GrayTurnur征）
③酗酒暴饮暴食外伤手术感染 脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）
④：利尿药雌激素免疫抑制药 ：发热黄疸
诊断：
胰酶测定：血尿淀粉酶血清脂肪酶（血淀粉酶＞500尿淀粉酶＞300意义） 鉴诊断 消化道溃疡发穿孔
血清淀粉酶：发病312h开始↑2448h达高峰25d恢复正常 急性胆囊炎胆结石
尿淀粉酶：1224h开始↑缓慢降 急性肠梗阻
血清脂肪酶：24h↑ 急性心肌梗死
CT检查——价值 肾绞痛急性胃肠炎
发症 休克——常见
化脓性感染
胰腺假性囊肿——急性炎症控制形成胰腺假性囊肿慢性胰腺炎糖尿病
治疗 非手术——原：减少胰液分泌预防感染防止病变出血坏死方发展
禁食阿托品胃肠减压H2R阻滞剂
禁啡→引起oddi括约肌痉挛
手术
胰腺癌 首发症状 ——腹部适（隐痛钝痛胀痛） 急性出血坏死性胰腺炎
显著症状——食欲降低吃油腻 发作暴饮暴食关
体重降 表现：腹剧痛呕吐症状缓解弥漫性腹膜炎血性腹水
黄疸出现——胰头癌特征性表现（压迫胆总十二指肠） 血尿淀粉酶升高
便陶土色尿酱油色肝胆囊增 低血钙
皮肤瘙痒——胆汁酸盐引起 出现休克→提示胰腺出血坏死
胰头癌：痛性进行性黄疸胆囊增便陶土色腹痛食欲降体重降 B超CT
壶腹癌：早期出现黄疸痛性进行性加重伴胆囊肿黄疸呈波动性CTERCP确诊
胰头癌 表现：痛性进行性黄疸胆囊肿胆总扩张 壶腹部肿瘤——黄疸胆囊肝肿
治疗：whipple手术（胰头十二指肠切术） 胰腺体消化 脂肪酶——分解脂肪
胰十二指肠切术发症——胆胰瘘常见 胶原酶—— 胶原纤维
假性胰腺囊肿 囊壁组成：肉芽组织+纤维结缔组织+血皮组织 磷脂酶A——卵磷脂变成溶血卵磷脂
46周成熟少表现急腹症 弹力纤维酶——损害血壁
行吸收般需手术治疗
治疗引流 外引流穿刺抽脓——囊肿明显感染囊肿壁薄未成熟行吸收
引流——成熟巨囊肿
手术切脓肿——囊肿位胰体尾体积较者
胰腺G细胞瘤 胃十二指肠发溃疡基础排酸量25mmoll
肝
肝正中裂——肝左叶：肝右叶4：6（2：3） 肝正中裂肝中V 微肝癌：≤2cm
肝胆结石发部位——左肝右肝 原发性肝癌 肝癌：2cm＜ ≤5cm
胆固醇结石发胆囊 肝癌：5cm＜ ≤10cm
肝外胆癌黄疸特点——进行性加重性黄疸直接胆红素升高 巨肝癌：＞10cm
肝棘虫蚴病
青壮年男性见牧区工作牛羊犬接触史 肝门静脉侧支循环 食胃底段交通支
肝区肿块呈囊性单发 直肠段肛交通支
Casoni（棘虫蚴囊液皮试验） + 前腹壁交通支
发症：①囊肿继发感染 ②囊肿破裂 ③囊肿支气瘘 ④敏性休克 腹膜交通支
术中发现囊淡黄色液体→处理：高渗盐水少量10甲醛
治疗：抗阿米巴药物+反复穿刺吸脓
门静脉 正常：118196kpa（1020cmH2O）
＞294kpa（30cmH2O）→ 诊断门静脉高压
肝前型 病—净白干血栓形成
门静脉高压病理生理 窦前阻塞：见血吸虫病性肝硬化
肝型 占95 肝窦阻塞：
窦阻塞：
肝型 肝静脉开口肝段腔静脉阻塞型病变引起（BuddChaiari综合征）
组织学变化：①假叶形成 ②汇区增宽 ③假叶肝细胞坏死生 ④新生肝细胞形成假胆
门静脉高压症
床表现 脾脾功亢进
消化道出血：呕血黑便出血量急
腹水 形成原 ①门静脉高压 ②低蛋白血症 ③醛固酮增钠水潴留
肝功损害：清蛋白合成障碍
肝掌蜘蛛痣：雌激素灭火障碍
治疗 消化道出血——三腔二囊 ：隔2h放松1020分钟压迫时间超35d
发症：吸入性肺炎食破裂食胃底粘膜压迫坏死窒息感染
手术 断流术—贲门周围血里段数（术复发出血率高）
分流术（肝功求高） 非选择性—肝性脑病发生率高达3050
选择性—肝性脑病发生率低
肝移植
胆囊胆道
胆总血液——胃十二指肠A
胆囊动脉——肝右A
PTC——肝穿刺胆道造影清晰显示肝外胆解病变部位程度范围鉴黄疸
肝功减弱黄疸患者均做
发症：感染出血胆瘘
PTCD——PTC基础进行引流暂时缓解胆道梗阻
口服胆囊造影——碘番酸30g1224h解胆囊收缩功
胆汁中胆固醇胆汁酸少——胆固醇结石
胆道系统感染时肠杆菌水解结合胆红素结合胆红素+Ca——胆红素结石
胆石形成原 胆汁中游离胆红素——胆红素结石
胆道梗阻胆汁沉淀形成结石
胆总 —— 分十二指肠段段胰腺段 壁段
胆总段—位胰头实质胰头占位性病变常压迫胆总段引起梗阻性黄疸
胆总压力 正常：088—14 kpa ＞294kpa时肝脏分泌胆汁受抑制
胆总T时间求：少放置半年防止胆道狭窄
Charcot三联症：腹痛发热黄疸
胆道蛔虫病——特点：症状重体征轻（分离现象）
化脓性胆炎 胆囊结石 肝胆结石：左肝＞右肝
发症 肝脓肿 （胆汁逆流入肝） 肝外胆结石占2030位胆总段
胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰） 分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石
胆道出血（腐蚀胆道结石压迫肝血） 结石剖面 色素结石——层状核心
感染性休克 混合性结石——中心放射状外周层状
急性梗阻性化脓性胆炎 胆道出血 常见病——肝脏外伤
病：胆道结石常见 胆道结石蛔虫病史
治疗：急诊手术接触胆道梗阻减压引流 胆绞痛（右腹痛）
急性胆囊炎 典型表 消化道出血（呕吐黑便）
致病菌——肠道→胆道（肠杆菌等） 梗阻性黄疸
手术 ①胆囊切术—适合全身情况良明显禁忌症病
②胆囊造口术—适合高龄危重病局部解剖清粘连严重者
③胆总切开T引流—炎症重局部解剖清粘连严重者先行胆总切开胆总找胆囊行胆囊切胆总T引流术
术中发现胆囊发绿豆结石——行胆囊切+胆总探查T引流术
腹腔镜行胆囊切术——发病72时尤适肥胖糖尿病患者
发症： 腹膜炎（严重—胆囊坏疽穿孔—胆汁性腹膜炎） 胆炎 三联征—右腹痛寒战高热黄疸
中毒性休克 五联征—三联征+精神症状+休克
肝脓肿
胆癌
数腺癌
表现——进行性加重黄疸尿浓茶色粪便灰白伴皮肤瘙痒腹胀痛
体征——肝硬
胆囊否肿取决梗阻部位（胆总段癌—胆囊肿疼痛Courwisier征 + ）
治疗——手术 唯治疗方法放化疗均敏感
胆囊癌 发病胆囊结石关
胆囊腺瘤性息肉癌变倾
胆囊癌发体部底部80腺癌次鳞癌
淋巴转移直接肝转移少血行转移
早期特殊表胆囊炎胆囊结石症状相似期出现黄疸发热右腹肿块腹腔积液
阑尾炎
妊娠合阑尾炎特点：①疼痛部位确定（盲肠阑尾子宫推挤）
②腹膜刺激征明显（腹壁抬高发炎阑尾刺激壁层腹膜）
③炎症易扩散（网膜易包裹发炎阑尾）
④导致流产
⑤手术治疗
阑尾动脉——回结肠A终末支
阑尾位盲肠侧
急性阑尾炎 转移性右腹痛 慢性阑尾炎 诊断点——急性发作史
结肠充气试验+ →炎症严重 体征——右腹固定压痛点
闭孔肌试验+ →位置较低 钡剂灌肠——阑尾充盈部分充盈变细固定僵硬
腰肌试验+ →阑尾偏 治疗——手术切术中需探查回肠末端100cm
直肠指诊—直肠右前方触痛 →提示盆腔炎症（脓肿）
盆腔位阑尾炎 症状——里急重（阑尾刺激直肠）
腹腔
腹部容易损伤实质性脏器——脾 Ⅰ——菌切口
空腔脏器——肠（空肠段回肠段←肠系膜短固定） 切口 Ⅱ——污染切口
实质性脏器损伤破裂：出血早期出现休克 Ⅲ——污染切口
空腔脏器破损伤破裂：腹膜炎胃肠道症状抚摸刺激征气腹征
食胃底静脉破裂出血——出血量呕血单纯便血少见 甲——良
胃十二指肠溃疡出血——呕血便血 愈合 乙——切口炎症反应未化脓
十二指肠球部出血——出血量少便血少引起休克 丙——切口化脓开放引流换药愈合
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孕晚期——分娩手术
高功腺瘤——局部切（般眼突）
未分化癌——外放疗（手术效果手术加速血液扩散治疗效果摄碘率少化疗敏感）
乳头癌淋巴结转移——患侧+峡部切侧次全切
滤泡癌肺转移——双侧全切+碘治疗 甲癌——冷结节
童甲状腺肿物恶性性——手术 甲状腺结节 童——恶性性手术
胸骨甲状腺肿——手术 高功腺瘤——热结节
结节性继发甲亢——手术
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥病） 亚急性甲状腺炎 病毒感染（感腮腺炎）
诊断：基础代谢率↓摄I131↓ 分离现象：BMRT3T4均↑摄I率↓
治疗：禁忌手术长期应甲状腺素片治疗 治疗：激素+甲状腺素片
甲亢
甲状腺摄碘率 2h＞25 24h＞50I131高峰提前出现——表示甲状腺功亢进
诊断甲亢敏感指标——放射免疫分析测定（甲亢早期：T3↑快幅度T4）
甲亢程度分级 BMR心率+脉压差111（±10正常） 乳头状癌
轻度甲亢：2030 滤泡状癌
中度甲亢：3060 甲癌病理类型： 未分化癌
重度甲亢：＞60 髓样癌 ：5羟色胺降钙素
（腹泻心悸面色潮红血钙降低）
喉神 外支——声调降低
支——饮水呛咳误吸
喉返神 前支——声音嘶哑（支配声带收肌损伤声带外展→声嘶）
支——症状（支配声带外展肌损伤声带收双侧喉返神支损伤致严重呼吸困难）
呼吸困难窒息——切口出血喉头水肿气塌陷双侧喉返神支损伤黏痰阻塞
声音嘶哑——喉返神
甲亢术发症 饮水呛咳——喉神
手足抽搐——甲状旁腺
甲状腺危象——术前准备充分甲亢症状控制（表现脉快高热）
甲状腺危象处理——吸氧物理降温补液静滴碘剂激素心安等
甲亢术前检查 BMR测定（＜20）血清钙磷 心电喉镜颈部X线
甲亢病情控制手术指征 甲状腺手术点
情绪稳定睡眠良体重增加 结扎极—紧贴极—避免损伤喉神
脉率＜90次分 结扎甲状腺动脉——离开腺体背面——避免损伤喉返神
BMR＜20 处理背面时—保护喉返神甲状旁腺
甲状腺腺体变硬缩
甲状旁腺亢进 常检查甲状旁腺方法
常见类型：单发腺瘤常见少见发腺瘤旁腺增生旁腺腺癌 测定血清甲状腺激素浓度
表现：血钙↑血磷↓尿钙磷排出量↑ 测定血钙磷值
肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现骨囊肿）+肾骨型 测定尿中环磷酸腺苷CAMP排出量：↑
诊断：血钙＞3血磷＜065~097mmolL 测定肾磷回收试验
治疗：腺瘤——切探查4甲状旁腺发切 骨骼X线片
增生——送病理证实增生切33半仅保留120mg维持功
甲状腺生理功 合成分泌贮存甲状腺素（加速糖蛋白质脂肪分解）
T4占90T3占10T3生理作T445倍
原发性甲亢——突眼属身免疫性疾病年轻患者
继发性甲亢——突眼易发生心肌损害40岁患者
乳腺
T——肿瘤（T1≤2cm 2cm＜T2≤5cm T3＞5cm） 乳腺脓肿—确诊—穿刺抽出脓液
N0—肿淋巴结 乳乳头状瘤——乳头血性溢液
乳腺癌TNM分期 N——区域淋巴结 N1—侧腋窝肿淋巴结 乳腺囊性增生病——黄色淡黄色溢液
N2—侧腋窝淋巴结相互融合周围组织粘连 Paget（乳头湿疹样癌）：恶性程度较低
M——远处转移 M0—远处转移
M1—远处转移 常见远处转移次：肺—骨—肝
常见病理类型：侵润性导癌
炎性乳腺癌 乳腺癌 酒窝征——局部皮肤凹陷（侵犯cooper韧带收缩）（早期改变）
见哺乳期 橘皮征——皮淋巴结癌细胞阻塞（晚期表现）
乳房炎性改变（红肿热痛） 改良根治术（常术式）
病变侵侧乳房 晚期乳癌—行单纯乳房切+放化疗（姑息性手术）
发展快恶性程度高预差发现晚期 乳癌治疗 胸肌受侵犯—乳癌根治术
般明显肿块 雌孕激素受体阳性—分泌治疗（莫昔芬三苯氧胺+黄体酮）
治疗——化疗+放疗 年龄肿瘤—肿物切+放疗（避免手术）
腹外疝
深环（环）—腹横筋膜卵圆形间隙 口——股环
浅环（外环）—腹外斜肌腱膜三角形裂隙 口——卵圆窝
腹股沟 前壁——腹外斜肌腱膜 股 前缘——腹股沟韧带 直疝三角
壁——腹横筋膜 缘——耻骨梳韧带
壁——腹斜肌腹横肌形成弓状缘 缘——腔隙韧带
壁——腹股沟韧带 外缘——股静脉
女性——子宫圆韧带男性——精索
①年老体弱者 婴幼斜疝——需行疝囊高位结扎
直疝 ②疝囊颈宽极少嵌顿进入阴囊 发育尚未健全童斜疝（12岁）—Ferguson术
③压住深环突出（直疝三角脱出） 老年发性斜疝——McVay术
斜疝：童青少年见呈梨形易嵌顿进入阴囊压住深环突出 绞窄性斜疝—行单纯疝囊结扎修补（感染→修补失败）
①40岁女性见
股疝 ②易发生嵌顿（股垂直） Richer疝：容物肠壁（肠壁疝）
③咳嗽时击感明显 Littre疝：容物肠憩室（美克尔憩室）—属嵌顿性疝
④治疗：McVay修补法 逆行性嵌顿：嵌顿肠包括肠攀呈W形
①腹腔位脏器形成疝囊部分属难复性疝 疝容物——肠见次网膜
滑动疝 ②见50岁男性肥胖患者 容易嵌顿疝——股疝
③右侧腹股沟疝见 疝——透光试验阴性
④容物：网膜盲肠阑尾乙状结肠膀胱
血
血栓闭塞性脉炎 动脉瘤
侵袭中动静脉动脉见肢（动脉硬化相反—中型动脉）
突出表现：疼痛（原：开始A痉挛→晚期：A膜炎血栓形成鼻塞血—缺血性疼痛） ①波动性肿块
间歇性坡行 ②压迫症状（N麻木V淋巴肿胀）
表现： ③远端肢体缺血—疼痛苍白
麻木发凉足背动脉搏动减弱 动脉搏动减弱消失
局部学期（1期） 游走性浅静脉炎 （ 痉挛＞器质 ） ④瘤体破裂
轻度间歇性坡行 治疗：手术
持续性静息痛夜间剧烈
营养障碍期（2期） 间歇性坡行 （ 器质）
床表现 足背动脉搏动消失
疼痛剧烈呈持续性 隐静脉曲张—高位结扎+静脉剥脱术
坏死期（3期） 患肢发黑坏疽溃疡肿胀 深浅静脉交通支瓣膜功全——交通静脉结扎术
动脉完全闭塞 术残留静脉曲张范围静脉曲张—局部注射硬化剂
蔓状血瘤 海绵状血瘤 静脉脂肪组织组成
较粗血组成静脉 生长皮
发头皮破损颅骨 术前血造影确定手术范围
检查时听持续性吹风样杂音 Buerger试验（肢体抬高试验） ——肢抬高45垂足背皮肤白→红 （血闭塞性脉炎）
特色——侵犯骨组织 Perthes试验——肢深静脉否通畅（隐静脉曲张否手术关键）
诊断——动脉造影 Trendelenburg试验——隐静脉瓣膜功（浅静脉）
治疗——手术（唯办法） Pratt试验——深浅静脉间交通支瓣膜功
腹部
腹膜炎
原发性腹膜炎 病原菌—G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌） 原发性腹膜炎 少见见严重肝肾患者
手术禁忌症 发病前呼吸道感染史
继发性腹膜炎 病原菌—G杆菌（肠杆菌） 腹腔穿刺液—G+球菌（继发：G杆菌）
常见病：急性阑尾炎穿孔 般手术（手术禁忌症）
胃
胃肠道液体分泌量：70008000mld
外层—行肌
胃壁肌肉走形 中层—环形肌
层—斜形肌
胃十二指肠溃疡
消化道溃疡病急性穿孔 诊断——膈游离气体（X线）
消化道溃疡穿孔 → ①肝浊音界↓— ②X线—膈游离气体
胃十二指肠溃疡穿孔常见部位——十二指肠球部前壁
出血常见部位——十二指肠壁（胰十二指肠A胃十二指肠A）+胃弯（胃左右A）
胃空肠吻合术发生吻合口溃疡常见部位——吻合口侧空肠壁常见边缘空肠次胃侧少见
胃十二指肠溃疡出血—原→溃疡基底动脉腐蚀破裂
胃十二指肠溃疡发症 出血
瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食含胆汁手术绝适应症
胃十二指肠溃疡手术 胃切 毕1式：残胃—十二指肠吻合（胃溃疡）
毕2式：残胃—空肠吻合（种胃十二指肠溃疡）
胃迷走神切断术：包括迷走神干切断术选择性迷走神切断术高选择性迷走神切断术
术发症：胃容物滞留吞咽困难腹泻胃弯穿孔坏死
胃切术 期发症——术出血十二指肠残端破裂吻合口瘘
远期发症——倾倒综合征低血糖综合征碱性反流性胃炎贫血营养良腹泻脂肪泻骨病
吻合口空肠溃疡残胃癌术梗阻 输入段 急性：食物胆汁
慢性：胆汁食物
输出段 胆汁+食物
胃十二指肠溃疡手术适应症 ①出现严重发症（急性穿孔出血瘢痕性幽门梗阻）
②科治疗效科治疗复发
③胃十二指肠混合型溃疡
④直径25cm疑恶变者
十二指肠
十二指肠球部溃疡——首选：壁细胞迷走神切断术
十二指肠破裂——腹片：腹膜花斑状改变→提示腹膜积气
胃癌
胃癌发部位——胃窦部（胃溃疡发部位——胃弯）
病理类型——腺癌粘液腺癌低分化癌未分化癌印戒细胞癌
转移途径——淋巴转移（3站16组）直接浸润血行转移（晚期出现肝肺见）
治疗——胃癌根治术（切范围：端少5cm远端少3cm）
肿瘤较→易引起幽门梗阻→行胃空肠吻合术
肠梗阻 结肠癌
急性肠梗阻——代酸低钾低钠 肿块—右半结肠（全身症状贫血腹部肿块）
机械性肠梗阻：腹腔手术炎症形成粘连 病理分型 浸润—乙状结肠直肠
肠梗阻 动力性肠梗阻：麻痹性痉挛性 溃疡—左半结肠（肠梗阻腹泻便秘粘液血便）
血运性肠梗阻：肠系膜血栓塞血栓形成少见果严重诊断：排便性状惯改变+腹部适肿块+贫血消瘦乏力低热
肠梗阻 辅助检查：结肠镜B超+X线（肝转移）CEA
表现——痛吐胀闭 直肠
X线——液胀气肠袢 13—前面+两侧腹膜覆盖
中腹疼痛呕吐晚量少吐粪 直肠腹膜关系 中13—前面
低位梗阻特点 腹胀明显 13—
X线→液阶梯状 直肠癌长满圈需1824月（年半2年）
中腹疼痛呕吐早频繁胃容物
高位梗阻特点 腹胀轻
明显液
直肠癌
表 早期 明显症状
晚期 排便肛门坠里急重腹泻
脓血便便变细变形尿频尿痛肝腹水黄疸贫血消瘦等
诊断 直肠指检：指套带血
直肠镜 3P检查：直肠指诊结肠镜活组织检查
便隐血检查
B超：远处转移
治疗——根治性手术 腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门＜7cm（左腹永久性工肛门）
腹腔直肠癌切（Dixon）： ＞10cm （保留肛门）
拉式 ：710cm
腹直肠癌切工肛门远端封闭手术：年老体弱耐受手术
痔 便血呈鲜红色 肛裂 常见部位：正中
直肠指诊——确诊首选 典型表现：便秘疼痛出血
痔—痛性便血 肛裂三联征：肛裂前哨痔齿状线相应乳头肥
外痔—便肛门部肿物疼痛明显 肛周癌易转移腹股沟淋巴结
直肠息肉——痛性便血便肛门肿物脱出呈樱桃状
肛瘘 直肠指诊——条索状瘘 肛周癌易转移腹股沟淋巴结
治疗——愈必须手术（包括挂线疗法）
低位肛瘘——肛瘘切开术（位置低切开致引起肛门失禁） 肠系膜A栓塞
高位肛瘘——挂线疗法 （处：引起肛门失禁） 房颤病史
蹄铁型肛瘘——肛瘘部分切+肛瘘挂线术 出口段栓塞——坏死肠：屈氏韧带肠右半结肠
肛直肠环界 早期表现——剧烈腹部绞痛伴呕吐腹部体征轻
胰
壶腹部肿瘤特点：黄疸胆囊增肝肿 胰腺 B细胞——胰岛素
胰头癌壶腹癌区——胰头癌血造影：门静脉受浸润 A2细胞——胰高血糖素
胰源性溃疡治疗首选——全胃切 A1G细胞——胃泌素
异位胰腺常见位——十二指肠 D1细胞——血活性肠肽
急性胰腺炎
发病机制 ①胰液逆流 表现：腹痛恶心呕吐呕吐疼痛缓解
②胰酶激活家消化作损害胰腺组织 腹胀腹膜炎
常见病 ①胆道疾病：胆汁返流（通道学说） 休克
②十二指肠液返流（激活胰酶 → 家消化） 出血征象：皮肤出血点腰腹部蓝棕色斑（GrayTurnur征）
③酗酒暴饮暴食外伤手术感染 脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）
④：利尿药雌激素免疫抑制药 ：发热黄疸
诊断：
胰酶测定：血尿淀粉酶血清脂肪酶（血淀粉酶＞500尿淀粉酶＞300意义） 鉴诊断 消化道溃疡发穿孔
血清淀粉酶：发病312h开始↑2448h达高峰25d恢复正常 急性胆囊炎胆结石
尿淀粉酶：1224h开始↑缓慢降 急性肠梗阻
血清脂肪酶：24h↑ 急性心肌梗死
CT检查——价值 肾绞痛急性胃肠炎
发症 休克——常见
化脓性感染
胰腺假性囊肿——急性炎症控制形成胰腺假性囊肿慢性胰腺炎糖尿病
治疗 非手术——原：减少胰液分泌预防感染防止病变出血坏死方发展
禁食阿托品胃肠减压H2R阻滞剂
禁啡→引起oddi括约肌痉挛
手术
胰腺癌 首发症状 ——腹部适（隐痛钝痛胀痛） 急性出血坏死性胰腺炎
显著症状——食欲降低吃油腻 发作暴饮暴食关
体重降 表现：腹剧痛呕吐症状缓解弥漫性腹膜炎血性腹水
黄疸出现——胰头癌特征性表现（压迫胆总十二指肠） 血尿淀粉酶升高
便陶土色尿酱油色肝胆囊增 低血钙
皮肤瘙痒——胆汁酸盐引起 出现休克→提示胰腺出血坏死
胰头癌：痛性进行性黄疸胆囊增便陶土色腹痛食欲降体重降 B超CT
壶腹癌：早期出现黄疸痛性进行性加重伴胆囊肿黄疸呈波动性CTERCP确诊
胰头癌 表现：痛性进行性黄疸胆囊肿胆总扩张 壶腹部肿瘤——黄疸胆囊肝肿
治疗：whipple手术（胰头十二指肠切术） 胰腺体消化 脂肪酶——分解脂肪
胰十二指肠切术发症——胆胰瘘常见 胶原酶—— 胶原纤维
假性胰腺囊肿 囊壁组成：肉芽组织+纤维结缔组织+血皮组织 磷脂酶A——卵磷脂变成溶血卵磷脂
46周成熟少表现急腹症 弹力纤维酶——损害血壁
行吸收般需手术治疗
治疗引流 外引流穿刺抽脓——囊肿明显感染囊肿壁薄未成熟行吸收
引流——成熟巨囊肿
手术切脓肿——囊肿位胰体尾体积较者
胰腺G细胞瘤 胃十二指肠发溃疡基础排酸量25mmoll
肝
肝正中裂——肝左叶：肝右叶4：6（2：3） 肝正中裂肝中V 微肝癌：≤2cm
肝胆结石发部位——左肝右肝 原发性肝癌 肝癌：2cm＜ ≤5cm
胆固醇结石发胆囊 肝癌：5cm＜ ≤10cm
肝外胆癌黄疸特点——进行性加重性黄疸直接胆红素升高 巨肝癌：＞10cm
肝棘虫蚴病
青壮年男性见牧区工作牛羊犬接触史 肝门静脉侧支循环 食胃底段交通支
肝区肿块呈囊性单发 直肠段肛交通支
Casoni（棘虫蚴囊液皮试验） + 前腹壁交通支
发症：①囊肿继发感染 ②囊肿破裂 ③囊肿支气瘘 ④敏性休克 腹膜交通支
术中发现囊淡黄色液体→处理：高渗盐水少量10甲醛
治疗：抗阿米巴药物+反复穿刺吸脓
门静脉 正常：118196kpa（1020cmH2O）
＞294kpa（30cmH2O）→ 诊断门静脉高压
肝前型 病—净白干血栓形成
门静脉高压病理生理 窦前阻塞：见血吸虫病性肝硬化
肝型 占95 肝窦阻塞：
窦阻塞：
肝型 肝静脉开口肝段腔静脉阻塞型病变引起（BuddChaiari综合征）
组织学变化：①假叶形成 ②汇区增宽 ③假叶肝细胞坏死生 ④新生肝细胞形成假胆
门静脉高压症
床表现 脾脾功亢进
消化道出血：呕血黑便出血量急
腹水 形成原 ①门静脉高压 ②低蛋白血症 ③醛固酮增钠水潴留
肝功损害：清蛋白合成障碍
肝掌蜘蛛痣：雌激素灭火障碍
治疗 消化道出血——三腔二囊 ：隔2h放松1020分钟压迫时间超35d
发症：吸入性肺炎食破裂食胃底粘膜压迫坏死窒息感染
手术 断流术—贲门周围血里段数（术复发出血率高）
分流术（肝功求高） 非选择性—肝性脑病发生率高达3050
选择性—肝性脑病发生率低
肝移植
胆囊胆道
胆总血液——胃十二指肠A
胆囊动脉——肝右A
PTC——肝穿刺胆道造影清晰显示肝外胆解病变部位程度范围鉴黄疸
肝功减弱黄疸患者均做
发症：感染出血胆瘘
PTCD——PTC基础进行引流暂时缓解胆道梗阻
口服胆囊造影——碘番酸30g1224h解胆囊收缩功
胆汁中胆固醇胆汁酸少——胆固醇结石
胆道系统感染时肠杆菌水解结合胆红素结合胆红素+Ca——胆红素结石
胆石形成原 胆汁中游离胆红素——胆红素结石
胆道梗阻胆汁沉淀形成结石
胆总 —— 分十二指肠段段胰腺段 壁段
胆总段—位胰头实质胰头占位性病变常压迫胆总段引起梗阻性黄疸
胆总压力 正常：088—14 kpa ＞294kpa时肝脏分泌胆汁受抑制
胆总T时间求：少放置半年防止胆道狭窄
Charcot三联症：腹痛发热黄疸
胆道蛔虫病——特点：症状重体征轻（分离现象）
化脓性胆炎 胆囊结石 肝胆结石：左肝＞右肝
发症 肝脓肿 （胆汁逆流入肝） 肝外胆结石占2030位胆总段
胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰） 分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石
胆道出血（腐蚀胆道结石压迫肝血） 结石剖面 色素结石——层状核心
感染性休克 混合性结石——中心放射状外周层状
急性梗阻性化脓性胆炎 胆道出血 常见病——肝脏外伤
病：胆道结石常见 胆道结石蛔虫病史
治疗：急诊手术接触胆道梗阻减压引流 胆绞痛（右腹痛）
急性胆囊炎 典型表 消化道出血（呕吐黑便）
致病菌——肠道→胆道（肠杆菌等） 梗阻性黄疸
手术 ①胆囊切术—适合全身情况良明显禁忌症病
②胆囊造口术—适合高龄危重病局部解剖清粘连严重者
③胆总切开T引流—炎症重局部解剖清粘连严重者先行胆总切开胆总找胆囊行胆囊切胆总T引流术
术中发现胆囊发绿豆结石——行胆囊切+胆总探查T引流术
腹腔镜行胆囊切术——发病72时尤适肥胖糖尿病患者
发症： 腹膜炎（严重—胆囊坏疽穿孔—胆汁性腹膜炎） 胆炎 三联征—右腹痛寒战高热黄疸
中毒性休克 五联征—三联征+精神症状+休克
肝脓肿
胆癌
数腺癌
表现——进行性加重黄疸尿浓茶色粪便灰白伴皮肤瘙痒腹胀痛
体征——肝硬
胆囊否肿取决梗阻部位（胆总段癌—胆囊肿疼痛Courwisier征 + ）
治疗——手术 唯治疗方法放化疗均敏感
胆囊癌 发病胆囊结石关
胆囊腺瘤性息肉癌变倾
胆囊癌发体部底部80腺癌次鳞癌
淋巴转移直接肝转移少血行转移
早期特殊表胆囊炎胆囊结石症状相似期出现黄疸发热右腹肿块腹腔积液
阑尾炎
妊娠合阑尾炎特点：①疼痛部位确定（盲肠阑尾子宫推挤）
②腹膜刺激征明显（腹壁抬高发炎阑尾刺激壁层腹膜）
③炎症易扩散（网膜易包裹发炎阑尾）
④导致流产
⑤手术治疗
阑尾动脉——回结肠A终末支
阑尾位盲肠侧
急性阑尾炎 转移性右腹痛 慢性阑尾炎 诊断点——急性发作史
结肠充气试验+ →炎症严重 体征——右腹固定压痛点
闭孔肌试验+ →位置较低 钡剂灌肠——阑尾充盈部分充盈变细固定僵硬
腰肌试验+ →阑尾偏 治疗——手术切术中需探查回肠末端100cm
直肠指诊—直肠右前方触痛 →提示盆腔炎症（脓肿）
盆腔位阑尾炎 症状——里急重（阑尾刺激直肠）
腹腔
腹部容易损伤实质性脏器——脾 Ⅰ——菌切口
空腔脏器——肠（空肠段回肠段←肠系膜短固定） 切口 Ⅱ——污染切口
实质性脏器损伤破裂：出血早期出现休克 Ⅲ——污染切口
空腔脏器破损伤破裂：腹膜炎胃肠道症状抚摸刺激征气腹征
食胃底静脉破裂出血——出血量呕血单纯便血少见 甲——良
胃十二指肠溃疡出血——呕血便血 愈合 乙——切口炎症反应未化脓
十二指肠球部出血——出血量少便血少引起休克 丙——切口化脓开放引流换药愈合
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