XX区基医疗保险医保医师理办法
进步增强定点医疗机构执业医师执行医疗保障法律法规觉性规范执业医师医疗服务行维护医疗保障制度运行秩序基金安全切实维护参保员合法权益构建谐医患关系促进医疗保障诚信体系建设根中华民国社会保险法中华民国执业医师法医疗保障基金监督理条例等相关法律法规结合区实际制定办法
第章 总
第条办法指基医疗保险医保医师(简称医保医师)指XX区范围协议理医疗机构注册执业具处方权愿意参保员特殊群体提供医疗服务医疗保障部门登记备案执业医师执业助理医师
第二条医保医师医疗服务提供者医疗保障政策具体实施者求熟悉掌握觉遵守国家省市区医疗保障种政策规定服医疗保障部门理积极参加医保知识培训考核合格
第三条区医疗保险事业中心负责全区医保医师理工作建立全区统医保医师档案信息库建立医保医师诚信档案负责辖区医保医师备案日常监督理医疗行考核奖惩理工作规定程序处理医保医师违规行时违规处理等相关情况记录案定期进行通报处理通报情况报区医保行政部门备案协议理医疗机构受区医疗保险事业中心委托承担单位医保医师具体理工作负责时准确传维护医保医师相关基础信息确保医保医师基础信息准确真实效
第二章 备案理
第四条医保医师登记备案需时具备条件：
（）取执业医师执业助理医师资格XX区协议理医疗机构注册执业具处方权
（二）愿意参保员特殊群体提供基医疗服务觉遵守项医疗保障制度政策规定服医疗保障部门理接受医疗保障部门监督
（三）规定参加医疗保障部门组织知识培训考试通
（四）两年执业程中没受卫生健康行政部门行政处罚
第五条医保医师备案程序
（）备案申请
取执业医师资格执业助理医师资格具处方权愿意参保员提供医疗服务医师填写XX区医保医师资格申请表医疗机构提出申请签署医保医师承诺书医疗机构初审合格统填写XX区医保医师申报员汇总表报区医疗保险事业中心
（二）备案确认
区医疗险事业中心组织医疗保障政策法规相关业务知识培训考核规定参加业务培训考试合格医师区医保中心机构进行备案确认
（三）备案理
备案确认医保医师信息形成全区医保医师理数库区医疗保险事业中心医保医师实行实名制编码理编码实行码医保医师参保员提供医疗服务时医师信息产生医疗费传输医疗保障信息系统医保医师信息发生变化医疗机构应时信息进行变更维护医保医师执业点发生变化规定程序重新进行登记备案卫生健康行政部门批准点执业分执业医疗机构提出申请
第三章 医保医师职责
第六条医保医师应履行职责
（）熟悉医疗保障相关政策规定熟练掌握严格执行药品目录诊疗项目服务设施目录范围标准觉履行服务协议
（二）施治时认真核参保员效证件做证相符杜绝名医住院
（三）认真书写病历处方等医疗文书确保医疗记录客观真实准确时规范完整严格医学规范医疗保障工作需填写疾病诊断手术操作等信息
（四）坚持病施治原做合理检查合理治疗合理药降低服务质量标准
（五）坚持首诊负责制认真执行逐级转诊制度医保控费推诿拒收参保患者严格执行入出院标准分解住院挂床住院
（六）严格落实住院参保患者日费清单制度严格执行住院参保病告知签字意制度急诊抢救等特殊情形外提供医疗保障基金支付范围外医药服务应参保者亲属监护意
（七）规范参保员诊记录严格执行普通门诊门诊慢性病药住院病出院带药量等相关规定违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药重复收费超标准收费分解项目收费串换药品医耗材诊疗项目服务设施诱导协助名者虚假医购药
（八）配合医疗保障部门监督检查协助做相关工作
（九）参保员离休员六级革命伤残军等特殊群体提供医药咨询等相关服务
第四章 考核奖惩
第七条建立医保医师激励机制通开展年度优秀医保医师评选活动执行医疗保险政策位医疗服务群众满意度高医保医师予表彰奖励
第八条建立医保医师诚信档案黑名单制度医保医师考核实行计分制理年总积分12分分值年度效跨年度累积卫生健康行政部门批准点执业医保医师执业点违规扣分分值累计计算
第九条医保医师列违规行予相应扣分处罚
（）符合列情形次计扣1分
1门（急）诊病历入出院记录完整规范
2合理药超适应症开药门诊单次开药出院带药超规定剂量合理诊疗合理检查
（二）符合列情形次计扣2分
1范围外药品耗材诊疗项目高支付限价等收费项目未服务协议求告知参保员家属
2搭车开药携带诊疗项目出院病历记录医嘱实际符
3未严格执行住院标准符合入院指征患者收治入院分解住院
4未亲诊查患者开具处方检查检验项目
5正理拒绝医疗保障监督检查文书签字
6受卫生健康行政部门警告行政处罚
（三）符合列情形次计扣4分
1拒收推诿慢性病患者符合住院标准患者医
2串换药品耗材诊疗项目传报销
3恶意曲解医疗保障相关政策法规导致参保员访造成恶劣影响
4符合认定条件参保员办理慢性病认定申请
5未规定填报诊断手术操作信息造成基金损失
6受卫生健康行政部门罚款行政处罚
（四）符合列情形次计扣6分
1医保医师泄露系统登录信息默许名义开具医保处方医嘱
2审核参保患者身份严导致名虚假医住院骗取医疗保险基金
3配合医疗保障部门组织安排拒绝参保员提供医疗服务
（五）符合列情形次计扣12分
1隐匿伪造者擅销毁医疗文书关资料
2通伪造医疗文书出具虚假医疗证明办理虚假住院等方式骗取医疗保障基金
3参保员提供虚假证明材料虚开门诊住院票骗取医疗保障基金
4参保员名义开具药品虚开药品串通患者取药品直接兑换现金物品
5医谋私获取非法利益严重侵害参保员权益
6特殊原拒参加区医疗保险事业中心协议理医疗机构组织业务培训考试成绩合格
7拒接受医疗保障部门监督检查者发生违规问题拒整改
8严重违反医疗保障政策规定危害参保员利益造成医保基金重损失
9受卫生健康行政部门责令暂停执业活动行政处罚
（六）违反医疗保障理规定行视情节轻重予相应扣分
第十条区医疗保险事业中心根医保医师积分理情况医保医师作出相应处理医疗机构通报：
（）年度扣2分时予约谈警告
（二）年度累计扣4分时暂停医保医药服务资格3月
（三）年度累计扣6分时暂停医保医药服务资格6月
（四）年度累计扣12分连续三年违规扣分6分列入医保医师黑名单视情节严重程度予停止15年医保医药服务资格处理中协助欺诈骗保停止医保医药服务资格低2年实施欺诈骗保行停止医保医药服务资格低3年列入黑名单医保医师违规行通报级卫生健康行政部门涉嫌违反法律行政法规办机构应提请行政部门进行行政处罚行政部门移送司法机关
停止医保医药服务资格15年医保医师停止医保医药服务资格期满需重新申请医保医师备案
第十条医保医师情形区医疗保险事业中心应直接取消医保医药服务资格：
（）卫生健康行政部门吊销注销医师执业资格
（二）医疗机构联合欺诈骗保医疗机构解服务协议
第十二条医保医师违规造成医保基金损失属协议医疗机构负责追回情节严重法追究责涉嫌犯罪法移交司法机关处理
第十三条区医疗保险事业中心医保医师进行处理应作出处理决定5工作日处理决定书面形式送达医疗机构医疗机构收处理决定日起5工作日告知医保医师区医疗保险事业中心处理决定书告知医疗机构时应医保医师违法违规处罚情况登记案
第十四条协议理医疗机构（含科室）解服务协议该机构医保医师服务权限时终止解
第十五条年度暂停结算服务医保医师数达该医疗科室医疗机构医保医师总数30（医疗机构科室数5例50）暂停该科室医疗机构医保结算资格
第十六条区医疗保险事业中心充分发挥社会监督作通设立意见箱监督投诉电话网站调查发放调查问卷等监督措施时掌握医保医师参保员服务情况定点医疗机构应社会公开监督方式接受医疗保险参保员社会界监督
第五章 附
第十七条违规行未注册备案暂停医保结算资格期间提供医疗服务产生相关医疗费（急诊急救外）医保基金予支付
第十八条区医疗保险事业中心定期组织委托医疗机构医保医师进行政策培训
第十九条医疗机构应医保医师执行医疗保障政策履行服务协议提供医疗服务质量参保员投诉举报等情况年度考核工资遇职务职称晋升等挂钩
第二十条协议理医药机构护理医技药学收费等医疗保障工作相关工作员乡村医生参办法执行
第二十条办法称医疗保障基金指医疗保障部门理职工基医疗保险居民基医疗保险医疗救助生育保险长期护理保险职工病保险居民病保险公务员医疗补助离休干部医疗统筹金等专项基金
第二十二条办法2021年7月26日起试行效期2023年7月27日市出台相关理办法市级政策执行
附件：
1XX区医保医师资格申请表
2医保医师承诺书
3XX区医保医师申报员汇总表
4XX区医保医师违规处罚通知单
附件 1
XX区医保医师资格申请表
医疗机构名称
姓名
寸片
性
身份证号码
1 执业医师 □
2 执业助理医师 □
医保医师编 号
医师资格证编号
医师执业证编号
执业类（勾选）
1床□ 2中医£ 3口腔□ 4公卫□
医师职称（勾选）
1初级£ 2中级□3副高□ 4正高□
医师职务
否具处方权
申请
（签字）
年 月 日
医疗机构意见
（盖章） 年 月 日
办机构意见
（盖章） 年 月 日
注：1医保医师编号填写区医疗保险事业中心医师分配编号需填写2表区医疗保险事业中心留存
附件 2
医保医师承诺书
愿成XX区协议理医保医师严格遵守相关法律法规规定履职责郑重做出承诺：
1 严格遵守国家省市XX区医疗保障法律法规相关政策规定觉履行XX区基医疗保险服务协议
2严格执行XX区基医疗保险医保医师理办法
3严格实名医理规定认真核实参保员效证件 做证相符
4认真书写门诊（住院）病历处方确保医疗记录客观真实准确时规范完整
5严格执行参保患者告知签字意制度基医疗保险予支付超限药品诊疗项目耗材前动告知参保患者家属
6坚持病施治原合理检查合理治疗合理药严格执行普通门诊门诊慢性病药住院病出院带药等相关规定
7严格执行入出院标准诱导轻症入院坚持首诊负责制逐级转诊制度推诿拒收危重参保患者
8伪造医疗文书医学证明虚构医疗服务虚报基医疗生育保险护理保险相关材料
9积极配合医疗保障部门监督检查落实医保控费制度
10坚决抵制种欺诈骗保行努力维护医保基金安全做造成医保基金损失行
违反述承诺愿XX区基医疗保险医保医师理办法接受处罚
医疗机构
承诺：
年 月 日
（承诺书式两份区医疗保险事业中心医疗机构存份）
附件 3
XX区医保医师申报员汇总表
医疗（护）机构名称：
序号
姓名
身份证号码
医师执业证编号
医师资格证编号
执业类
医师职称
电话号码
附件 4
XX区医保医师违规处罚通知单
医疗机构名称：
违规医师姓名
性
身份证号码
违规原
年
月
日
区医疗保险事业中心处理意见
年
月
日
注：通知单式三份区医疗保险事业中心医疗机构医保医师留存份
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
进步增强定点医疗机构执业医师执行医疗保障法律法规觉性规范执业医师医疗服务行维护医疗保障制度运行秩序基金安全切实维护参保员合法权益构建谐医患关系促进医疗保障诚信体系建设根中华民国社会保险法中华民国执业医师法医疗保障基金监督理条例等相关法律法规结合区实际制定办法
第章 总
第条办法指基医疗保险医保医师(简称医保医师)指XX区范围协议理医疗机构注册执业具处方权愿意参保员特殊群体提供医疗服务医疗保障部门登记备案执业医师执业助理医师
第二条医保医师医疗服务提供者医疗保障政策具体实施者求熟悉掌握觉遵守国家省市区医疗保障种政策规定服医疗保障部门理积极参加医保知识培训考核合格
第三条区医疗保险事业中心负责全区医保医师理工作建立全区统医保医师档案信息库建立医保医师诚信档案负责辖区医保医师备案日常监督理医疗行考核奖惩理工作规定程序处理医保医师违规行时违规处理等相关情况记录案定期进行通报处理通报情况报区医保行政部门备案协议理医疗机构受区医疗保险事业中心委托承担单位医保医师具体理工作负责时准确传维护医保医师相关基础信息确保医保医师基础信息准确真实效
第二章 备案理
第四条医保医师登记备案需时具备条件：
（）取执业医师执业助理医师资格XX区协议理医疗机构注册执业具处方权
（二）愿意参保员特殊群体提供基医疗服务觉遵守项医疗保障制度政策规定服医疗保障部门理接受医疗保障部门监督
（三）规定参加医疗保障部门组织知识培训考试通
（四）两年执业程中没受卫生健康行政部门行政处罚
第五条医保医师备案程序
（）备案申请
取执业医师资格执业助理医师资格具处方权愿意参保员提供医疗服务医师填写XX区医保医师资格申请表医疗机构提出申请签署医保医师承诺书医疗机构初审合格统填写XX区医保医师申报员汇总表报区医疗保险事业中心
（二）备案确认
区医疗险事业中心组织医疗保障政策法规相关业务知识培训考核规定参加业务培训考试合格医师区医保中心机构进行备案确认
（三）备案理
备案确认医保医师信息形成全区医保医师理数库区医疗保险事业中心医保医师实行实名制编码理编码实行码医保医师参保员提供医疗服务时医师信息产生医疗费传输医疗保障信息系统医保医师信息发生变化医疗机构应时信息进行变更维护医保医师执业点发生变化规定程序重新进行登记备案卫生健康行政部门批准点执业分执业医疗机构提出申请
第三章 医保医师职责
第六条医保医师应履行职责
（）熟悉医疗保障相关政策规定熟练掌握严格执行药品目录诊疗项目服务设施目录范围标准觉履行服务协议
（二）施治时认真核参保员效证件做证相符杜绝名医住院
（三）认真书写病历处方等医疗文书确保医疗记录客观真实准确时规范完整严格医学规范医疗保障工作需填写疾病诊断手术操作等信息
（四）坚持病施治原做合理检查合理治疗合理药降低服务质量标准
（五）坚持首诊负责制认真执行逐级转诊制度医保控费推诿拒收参保患者严格执行入出院标准分解住院挂床住院
（六）严格落实住院参保患者日费清单制度严格执行住院参保病告知签字意制度急诊抢救等特殊情形外提供医疗保障基金支付范围外医药服务应参保者亲属监护意
（七）规范参保员诊记录严格执行普通门诊门诊慢性病药住院病出院带药量等相关规定违反诊疗规范度诊疗度检查分解处方超量开药重复开药重复收费超标准收费分解项目收费串换药品医耗材诊疗项目服务设施诱导协助名者虚假医购药
（八）配合医疗保障部门监督检查协助做相关工作
（九）参保员离休员六级革命伤残军等特殊群体提供医药咨询等相关服务
第四章 考核奖惩
第七条建立医保医师激励机制通开展年度优秀医保医师评选活动执行医疗保险政策位医疗服务群众满意度高医保医师予表彰奖励
第八条建立医保医师诚信档案黑名单制度医保医师考核实行计分制理年总积分12分分值年度效跨年度累积卫生健康行政部门批准点执业医保医师执业点违规扣分分值累计计算
第九条医保医师列违规行予相应扣分处罚
（）符合列情形次计扣1分
1门（急）诊病历入出院记录完整规范
2合理药超适应症开药门诊单次开药出院带药超规定剂量合理诊疗合理检查
（二）符合列情形次计扣2分
1范围外药品耗材诊疗项目高支付限价等收费项目未服务协议求告知参保员家属
2搭车开药携带诊疗项目出院病历记录医嘱实际符
3未严格执行住院标准符合入院指征患者收治入院分解住院
4未亲诊查患者开具处方检查检验项目
5正理拒绝医疗保障监督检查文书签字
6受卫生健康行政部门警告行政处罚
（三）符合列情形次计扣4分
1拒收推诿慢性病患者符合住院标准患者医
2串换药品耗材诊疗项目传报销
3恶意曲解医疗保障相关政策法规导致参保员访造成恶劣影响
4符合认定条件参保员办理慢性病认定申请
5未规定填报诊断手术操作信息造成基金损失
6受卫生健康行政部门罚款行政处罚
（四）符合列情形次计扣6分
1医保医师泄露系统登录信息默许名义开具医保处方医嘱
2审核参保患者身份严导致名虚假医住院骗取医疗保险基金
3配合医疗保障部门组织安排拒绝参保员提供医疗服务
（五）符合列情形次计扣12分
1隐匿伪造者擅销毁医疗文书关资料
2通伪造医疗文书出具虚假医疗证明办理虚假住院等方式骗取医疗保障基金
3参保员提供虚假证明材料虚开门诊住院票骗取医疗保障基金
4参保员名义开具药品虚开药品串通患者取药品直接兑换现金物品
5医谋私获取非法利益严重侵害参保员权益
6特殊原拒参加区医疗保险事业中心协议理医疗机构组织业务培训考试成绩合格
7拒接受医疗保障部门监督检查者发生违规问题拒整改
8严重违反医疗保障政策规定危害参保员利益造成医保基金重损失
9受卫生健康行政部门责令暂停执业活动行政处罚
（六）违反医疗保障理规定行视情节轻重予相应扣分
第十条区医疗保险事业中心根医保医师积分理情况医保医师作出相应处理医疗机构通报：
（）年度扣2分时予约谈警告
（二）年度累计扣4分时暂停医保医药服务资格3月
（三）年度累计扣6分时暂停医保医药服务资格6月
（四）年度累计扣12分连续三年违规扣分6分列入医保医师黑名单视情节严重程度予停止15年医保医药服务资格处理中协助欺诈骗保停止医保医药服务资格低2年实施欺诈骗保行停止医保医药服务资格低3年列入黑名单医保医师违规行通报级卫生健康行政部门涉嫌违反法律行政法规办机构应提请行政部门进行行政处罚行政部门移送司法机关
停止医保医药服务资格15年医保医师停止医保医药服务资格期满需重新申请医保医师备案
第十条医保医师情形区医疗保险事业中心应直接取消医保医药服务资格：
（）卫生健康行政部门吊销注销医师执业资格
（二）医疗机构联合欺诈骗保医疗机构解服务协议
第十二条医保医师违规造成医保基金损失属协议医疗机构负责追回情节严重法追究责涉嫌犯罪法移交司法机关处理
第十三条区医疗保险事业中心医保医师进行处理应作出处理决定5工作日处理决定书面形式送达医疗机构医疗机构收处理决定日起5工作日告知医保医师区医疗保险事业中心处理决定书告知医疗机构时应医保医师违法违规处罚情况登记案
第十四条协议理医疗机构（含科室）解服务协议该机构医保医师服务权限时终止解
第十五条年度暂停结算服务医保医师数达该医疗科室医疗机构医保医师总数30（医疗机构科室数5例50）暂停该科室医疗机构医保结算资格
第十六条区医疗保险事业中心充分发挥社会监督作通设立意见箱监督投诉电话网站调查发放调查问卷等监督措施时掌握医保医师参保员服务情况定点医疗机构应社会公开监督方式接受医疗保险参保员社会界监督
第五章 附
第十七条违规行未注册备案暂停医保结算资格期间提供医疗服务产生相关医疗费（急诊急救外）医保基金予支付
第十八条区医疗保险事业中心定期组织委托医疗机构医保医师进行政策培训
第十九条医疗机构应医保医师执行医疗保障政策履行服务协议提供医疗服务质量参保员投诉举报等情况年度考核工资遇职务职称晋升等挂钩
第二十条协议理医药机构护理医技药学收费等医疗保障工作相关工作员乡村医生参办法执行
第二十条办法称医疗保障基金指医疗保障部门理职工基医疗保险居民基医疗保险医疗救助生育保险长期护理保险职工病保险居民病保险公务员医疗补助离休干部医疗统筹金等专项基金
第二十二条办法2021年7月26日起试行效期2023年7月27日市出台相关理办法市级政策执行
附件：
1XX区医保医师资格申请表
2医保医师承诺书
3XX区医保医师申报员汇总表
4XX区医保医师违规处罚通知单
附件 1
XX区医保医师资格申请表
医疗机构名称
姓名
寸片
性
身份证号码
1 执业医师 □
2 执业助理医师 □
医保医师编 号
医师资格证编号
医师执业证编号
执业类（勾选）
1床□ 2中医£ 3口腔□ 4公卫□
医师职称（勾选）
1初级£ 2中级□3副高□ 4正高□
医师职务
否具处方权
申请
（签字）
年 月 日
医疗机构意见
（盖章） 年 月 日
办机构意见
（盖章） 年 月 日
注：1医保医师编号填写区医疗保险事业中心医师分配编号需填写2表区医疗保险事业中心留存
附件 2
医保医师承诺书
愿成XX区协议理医保医师严格遵守相关法律法规规定履职责郑重做出承诺：
1 严格遵守国家省市XX区医疗保障法律法规相关政策规定觉履行XX区基医疗保险服务协议
2严格执行XX区基医疗保险医保医师理办法
3严格实名医理规定认真核实参保员效证件 做证相符
4认真书写门诊（住院）病历处方确保医疗记录客观真实准确时规范完整
5严格执行参保患者告知签字意制度基医疗保险予支付超限药品诊疗项目耗材前动告知参保患者家属
6坚持病施治原合理检查合理治疗合理药严格执行普通门诊门诊慢性病药住院病出院带药等相关规定
7严格执行入出院标准诱导轻症入院坚持首诊负责制逐级转诊制度推诿拒收危重参保患者
8伪造医疗文书医学证明虚构医疗服务虚报基医疗生育保险护理保险相关材料
9积极配合医疗保障部门监督检查落实医保控费制度
10坚决抵制种欺诈骗保行努力维护医保基金安全做造成医保基金损失行
违反述承诺愿XX区基医疗保险医保医师理办法接受处罚
医疗机构
承诺：
年 月 日
（承诺书式两份区医疗保险事业中心医疗机构存份）
附件 3
XX区医保医师申报员汇总表
医疗（护）机构名称：
序号
姓名
身份证号码
医师执业证编号
医师资格证编号
执业类
医师职称
电话号码
附件 4
XX区医保医师违规处罚通知单
医疗机构名称：
违规医师姓名
性
身份证号码
违规原
年
月
日
区医疗保险事业中心处理意见
年
月
日
注：通知单式三份区医疗保险事业中心医疗机构医保医师留存份
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
