第三节心律失常病人的护理PPT

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1. 心律失常病人的护理
2. 学习要求学习重点：各种常见心律失常的概念；心律失常病人的身体状况和心电图特点；用药护理。学习难点：识别各种心律失常的心电图。在学习过程中注重结合身体状况和心电图特点，识别危险性心律失常。
3. 考点心律失常概念和诊断心律失常的分类，窦性心律失常的分类期前收缩的临床表现，心电图特征，治疗要点。阵发性心动过速的心电图特征。房颤和房扑的病因、临床表现、心电图特征、治疗要点。室颤和心室扑动的病因、临床表现、心电图特征、治疗要点。房室传导阻滞临床表现、心电图特征、治疗要点。心律失常病人常见的护理问题、护理措施。
4. 概念心律失常是指心脏冲动起源、频率、节律、传导速度或激动顺序的异常。
5. 心脏传导系统窦房结（前、中、后）结间束房室结希氏束左、右束支
6. 心律失常的分类一、冲动形成异常（一）窦性心律失常 1.窦性心动过速 2.窦性心动过缓 3.窦性心律不齐 4.窦性停搏
7. 心律失常的分类（二）异位心律 1.期前收缩（房性、房室交界区、室性） 2.阵发性心动过速（房性、房室交界区、室性） 3.心房扑动、心房颤动 4.心室扑动、心室颤动
8. 心律失常的分类二、冲动传导异常房室传导阻滞 Ⅰ度房室传导阻滞 Ⅱ度房室传导阻滞 Ⅲ度房室传导阻滞
9. 护理评估健康史询问病人既往有无冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病及先天性心脏病等病史；有无甲状腺功能亢进症、贫血、电解质及酸碱平衡失调；是否服用洋地黄、肾上腺素、阿霉素等药物；有无情绪激动、精神紧张、过度疲劳及大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等诱发因素。
10. 护理评估身体状况心律失常的表现取决于心律失常的类型、心室率的快慢、发作持续时间的长短及对血流动力学的影响，也和引发心律失常的基础疾病的严重程度有关。
11. 护理评估辅助检查　 1．心电图是诊断心律失常最重要的无创性检查技术。 2．动态心电图　亦称Holter心电图，是诊断心律失常的重要手段。 3．其他检查食管心电图、临床心电生理检查，有助于鉴别复杂的心律失常。
12. 一、窦性心律失常正常窦性心律的特点： 1. 窦性P波：PⅡ、avF导联↑、 PavR↓； 2. P-R间期0.12~0.20秒； 3. 频率为60~100次/ min。
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14. 窦性心动过速成人窦性心律的频率超过100次/分。心电图表现：窦性心律，PP间期＜0.60s，成人频率大多在100～150次/分
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16. 临床意义：常见于健康人，某些病理状态如发热、贫血、甲亢、心衰等亦可出现。
17. 治疗： . 针对病因，同时去除诱因，必要时应用ß受体阻滞剂如心得安或倍他乐克等。
18. 窦性心动过缓成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓。心电图表现：窦性心律，PP间期＞1.0s。常伴窦性心律不齐，即最长与最短的PP间期之差＞0.12s
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20. 临床意义1. 常见于运动员、老年人； 2. 亦可发生于颅内高压、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸等； 3. 应用某些药物，如洋地黄、心得安等。
21. 治疗1. 无症状不需治疗。有症状者可应用阿托品、麻黄硷、心宝等药物，必要时安置起搏器。
22. 期前收缩的病因简称早搏，是临床上最常见的心律失常。正常人可发生，称为功能性。各种器质性心脏病如冠心病、风心病、心肌炎、心肌病等均可引起过早搏动。此外，药物、电解质紊乱亦可引起早搏。
23. 临床表现偶发无症状，部分病人可有漏搏的感觉，频发出现时有心悸、乏力、心绞痛、胸闷等症状。听诊心律不齐，早搏后的S1常增强。
24. 房性期前收缩 ①提前出现的房性异位P’波，其形态与同导联窦性P波有所不同。②P’-R间期＞0.12s。③P’波后的QRS波群有三种可能：与窦性心律的QRS波群相同；宽大畸形的QRS波群；提前出现的P’波后无QRS波群，称为未下传的房性期前收缩。④多为不完全性代偿间歇（即期前收缩前后窦性P波之间的时限常短于2个窦性P-P间期）
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27. 房室交界区性期前收缩 ①提前出现的QRS波群，其形态与同导联窦性心律QRS波群基本相同。②逆行P’波 ③多为完全性代偿间期（即期前收缩前后窦性P波之间的时限等于2个窦性P-P间期）
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30. 室性期前收缩 ①提前出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s。②QRS波群前无相关的P波。③T波方向与QRS波群主波方向相反。④多为完全性代偿间歇。
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33. 治疗要点1. 病因治疗。房早和交界性早搏可选用受体阻滞剂、异搏定、胺碘酮等药物。室性早搏常选用慢心律、心律平、胺碘酮等药物。对频发、多源的室早，特别是AMI并发室早者常用利多卡因静注和静滴，然后应用慢心律或心律平口服。洋地黄引起的早搏除应用抗心律失常药物外还应及时补钾。
34. 阵发性心动过速阵发性心动过速是一种常见的心律失常，根据异位起搏点的部位 ,可分为房性、房室交界性、和室性阵发性心动过速。由于房性与房室交界性阵发性心动过速在临床上难以区别，故统称为室上性阵发性心动过速，简称室上速。
35. 病因室上速的患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。亦可发生于预激综合征或冠心病、二尖瓣狭窄、甲亢等器质性心脏病。
36. 室性阵发性心动过速简称室速，临床较为少见。常见于冠心病、心肌炎、心肌病、风心病、洋地黄中毒和电解质紊乱等。
37. 临床表现室上速常突然发作，突然终止，持续时间长短不一，且反复发作，预后比较好。发作时病人可出现心悸、昏厥、心绞痛等症状，严重者可发生心衰和休克。听诊：心律绝对规则。
38. 阵发性室上性心动过速 ①连续3个或3个以上快速均齐的QRS波群，形态与时限和窦性心律QRS波群相同，如发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群宽大畸形。②心率150～250次/分，节律规则。③P波往往不易辨认。④常伴有继发性ST-T改变。
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40. 阵发性室性心动过速室速的症状与原发病、心率和持续时间不同而异。室速持续时间长常伴有血流动力学障碍与心肌缺血，易出现心衰、呼吸困难、心绞痛、低血压、昏厥等。听诊：心音有分裂，心律稍不规则。
41. 阵发性室性心动过速 ①3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。② QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。③心室率通常为140～200次/分，心律规则或略不规则。④P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。⑤心室夺获与室性融合波。
42. 治疗要点室上速急性发作期治疗： 1. 刺激迷走神经： ⑴ 用压舌板或筷子刺激悬雍垂，诱发恶心、呕吐； ⑵ Valsalva动作； ⑶ 将面部浸没于冰水中
43. 2. 首选异搏定5~10mg 静注； 3. 西地兰0.4~0.6mg 静注； 4. 其他：心律平、艾司洛尔、胺碘酮等药物静注； 5. 合并低血压者可应用苯福林、间羟胺等； 6. 当药物治疗无效或出现血流动力学改变时，应立即电复律。
44. 预防复发对于长期频繁发作，且症状较重，或药物难以奏效的病例，可选用导管射频消融术以彻底根治。
45. 室性阵发性心动过速终止发作： 1. 室速伴有显著的血流动力学障碍或有心绞痛、心衰、脑灌注不足等症状时，应立即迅速施行直流电复律。 2. 室速不伴有血流动力学障碍，首先给予利多卡因静注和静滴，亦可应用心律平、普鲁卡因、胺碘酮等静注。 3. 如药物治疗无效可改为直流电复律。
46. 预防复发努力寻找诱发因素，积极治疗原发病。反复发作者，有条件者可安置埋藏式心脏自动转律除颤（ICD）。特发性室速可行射频消融术
47. 扑动与颤动心房扑动与心房颤动心房扑动与心房颤动简称房扑和房颤，房颤是临床最常见的一种心律失常。
48. 病因房扑和房颤的病因基本相同，绝大多数发生于器质性心脏病，常见于风心病二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢、心肌病等
49. 临床表现心室率快时常有心悸、乏力等症状，可诱发心绞痛和心衰。房扑听诊：心律规则亦可不规则。房颤听诊：1. 第1心音强弱不等； 2. 心律绝对不规则； 3. 脉搏短绌。
50. 心房扑动 ①P波消失，代之以250～350次/分，间隔均匀，形状相似的锯齿状心房扑动波（F波）。②F波与QRS波群成某种固定的比例，最常见的比例为2﹕1房室传导，有时比例关系不固定，则引起心室律不规则。③QRS波群形态一般正常，伴有室内差异性传导者QRS波群增宽、变形。
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52. 心房颤动 ①P波消失，代之以大小不等、形态不一、间期不等的心房颤动波（f波），频率为350～600次/分。②R-R间期绝对不等。③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽、变形。
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54. 治疗要点1.积极寻找病因和诱因，并给以相应的治疗。 2.房颤心室率快者，可应用洋地黄、异搏定和β受体阻滞剂静注控制心室率。
55. 3. 有复律适应症者可应用药物或电复律。复律适应症： ⑴房颤发生在1年以内； ⑵左房不能太大； ⑶心功能在二级以下； ⑷无并发症者。
56. 4. 持续房颤经复律无效或不能复律者，应用地高辛口服，亦可与β受体阻滞剂合用控制心室率，使安静时心室率保持在 60~80次/分。
57. 心室扑动与颤动心室扑动与颤动简称室扑和室颤，是最严重的一种心律失常。
58. 病因▲ 常见于缺血性心脏病，如冠心病，特别是急性心肌梗死，以及心肌炎、心肌病等； ▲ 抗心律失常药物如洋地黄中毒、奎尼丁、胺碘酮等； ▲ 严重缺氧、缺血、低血钾及电击伤等亦可发生。
59. 临床表现临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失，脉搏触不到，血压亦无法测到。
60. 心室扑动 P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。
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62. 心室颤动 P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为150～500次/分。
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65. 治疗按心脏骤停抢救。
66. 房室传导阻滞房室传导阻滞（AVB）又称房室阻滞，是指心房冲动传导延迟或不能传到心室。房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。
67. 病因◆ 迷走神经张力增高，可见于正常人或运动员。 ◆ 冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热等。 ◆ 其他：洋地黄中毒、电解质紊乱、心脏手术和感染等。
68. 临床表现轻度传导阻滞病人常无症状，或有心悸、心搏脱落感。重度传导阻滞病人可有疲倦、乏力、晕厥、心绞痛、心衰等。听诊：可有“大炮音”。
69. 房室传导阻滞第一度房室传导阻滞：① P-R间期延长，成人＞0.20s（老年人＞0.21s）。②每个P波后均有QRS波群。
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71. 房室传导阻滞第二度房室传导阻滞。 Ⅰ型：①P-R间期进行性延长，相邻的R-R间期进行性缩短，直至P波后QRS波群脱漏。②心室脱漏造成的长R-R间期小于两个P-P间期之和。
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74. 房室传导阻滞 Ⅱ型：①P-R间期固定不变（正常或延长）。②数个P波之后有1个QRS波群脱漏，形成2﹕1、3﹕1、3﹕2等不同比例房室传导阻滞。③QRS波群形态一般正常，亦有异常（图3-15）。如果二度Ⅱ型房室传导阻滞下传比例≥3﹕1时，称为高度房室传导阻滞。
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76. 第三度房室传导阻滞1. P-R 间期不固定， P与QRS 无关，呈完全性房室分离； 2. 房率快于室率； 3. QRS波群的形态取决于阻滞部位，如阻滞部位在房室束分支以上，则QRS 波群形态和时限正常，如阻滞部位在房室束分支以下，则 QRS波群宽大畸形，时限≥0.12秒。
77. 房室传导阻滞第三度房室传导阻滞
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80. 治疗要点1.治疗病因。 2.一度和二度AVB心室率不过慢者，无需治疗。 3.第二度Ⅱ型和三度AVB若心室率过慢，伴有血流动力学障碍或有阿斯综合征者，应给于阿托品或异丙肾上腺素静滴，无效可安置临时起搏器或永久起搏器。
81. 护理诊断及合作性问题活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关。焦虑与心律不规则、停跳及反复发作、治疗效果不佳有关。有受伤的危险与心律失常引起的头晕或晕厥有关。潜在并发症：心跳骤停。
82. 护理措施一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导
83. （一）一般护理 1．休息与活动注意劳逸结合。阵发性室性心动过速、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞等严重心律失常发作时，应绝对卧床休息。 2．生活护理 (1)选择低脂、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐， (2)戒烟酒，避免咖啡浓茶， (3)保持大便通畅，养成良好的生活习惯。心动过缓者应避免屏气用力的动作，如用力排便等。（二）病情观察 (1)严密观察生命体征、心率及心律，判断有无心律失常的发生。 (2)严重心律失常病人，应做连续心电监护24h动态心电图检查的病人，嘱其保持日常的生活和活动，并记录症状出现的时间及当时所从事的活动，以利于发现病情、查找病因。护理措施
84. （三）治疗配合 1．用药护理严格遵医嘱给予抗心律失常药物。严密观察病人意识状态和生命体征，必要时监测心电图，注意用药前，用药过程中及用药后的心率、心律、PR间期及QT间期等变化，以判断疗效及不良反应。有无胃肠道反应：恶心、呕吐。有无神经症状：眩晕、视力模糊、晕厥有无心律失常：窦性停搏、房室传导阻滞，有无循环系统症状：诱发和加重心力衰竭、低血压等。有无肝功能损害
85. 行心脏电复律、人工心脏起搏、导管射频消融术等手术时，做好相应的护理。3．配合抢救及时建立静脉通道，并准备好抢救药品及除颤器、临时起搏器等。遵医嘱及时给予抗心律失常药物。一旦发生意识突然丧失、抽搐、大动脉波动消失、呼吸停止等猝死的表现，立即进行抢救。2．介入治疗的护理
86. （四）心理护理 1.护士向病人说明心律失常的常见原因及可治性， 2. 在特殊护理操作及特殊治疗前向病人解释其必要性和配合要点，解除其思想顾虑，疏导病人不良情绪。 3. 经常巡视病房，了解病人的需要，帮助其解决问题。
87. （五）健康指导 1．疾病知识指导：向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识按医嘱服抗心律失常药物的重要性。有晕厥史的病人避免从事有危险的工作；有头晕、黑蒙时立即平卧，以免晕厥发作时摔伤。 2．生活指导：注意劳逸结合，避免劳累、感染、防止诱发心衰。饮食清淡，少量多餐。戒烟酒，避免摄入刺激性食物及饮料。 3. 病情监测指导：教会病人及家属测量脉搏的方法；教会病人家属徒手心肺复苏的方法，以备紧急时应用。
88. 风湿性心脏病患者并发哪种心律失常时易引起栓塞( ) A．窦性心动过缓 B．阵发性心动过速 C.过早搏动 D．心房颤动 E．三度房室传导阻滞解析：风湿性心脏病患者的心内膜赘生物（以左心耳或左心房多见）发生心房颤动时最容易脱落，形成栓子引起体循环栓塞。答案D 考点连接
89. 课堂互动A．利多卡因 B．普罗帕酮 C．维拉帕米 D．胺碘酮 E．普萘洛尔（共用备选答案） 1．可出现眩晕、视觉及味觉障碍的抗心律失常药物是　( ) ２．应用时注意角膜色素沉着的药物是　( ) ３．大剂量可导致中枢神经系统毒性的药物( )
90. 　患者，女性，16岁。半月前感冒发热3天，经对症治疗后体温正常，但一直有疲乏感。昨天感心慌、气短、胸闷，乏力加重，食欲下降。门诊检查心率55次／分，律不齐，心电图示P-R间期固定，部分P波后有QRS波群脱漏。门诊考虑“急性心肌炎”收住入院治疗。（一下三题共用）综合训练
91. 1．该患者的心律失常为　(C ) A．一度房室传导阻滞　 B．二度I型房室传导阻滞　　　 C．二度Ⅱ型房室传导阻滞 D．三度房室传导阻滞 E．交界性逸搏心律 2．患者首要的护理问题是(B ) A．潜在心脏停搏 B．活动无耐力 C．缺乏相关知识　 D．焦虑 E．潜在心力衰竭
92. 3．对该患者首先采取的护理措施是(A ) A．绝对卧床休息　 B．消除紧张情绪 C．准备临时心脏起搏器 D．给予易消化食物 E．进行健康教育再见！

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