浅谈医保审计的几点思路

浅谈医保审计点思路
医保审计保障医保基金安全重手段通医疗机构医保业务进行审计时发现解决医保资金浪费滥等问题保障医保基金安全持续发展
关企业职工未参加医疗保险计算机审计思路
企业通常较积极参加养老保险工伤保险降低工成企业选择性参保医疗审计时需重点关注医疗保险参保情况
第步筛选出企业选择性参保养老保险缴费明细表中提取参保状态正常企业编号名称医疗保险单位缴费表中企业编号名称筛选出参加养老保险企业未参加医疗保险信息
第二步筛选出企业职工选择性参保企业养老保险缴费表中查找应未参加医疗保险职工情况职工身份缴纳养老保险职工信息职工医疗保险缴费明细表进行审查职工身份缴纳养老保险职工未参加职工医疗保险问题
二关部分重点群未享受资助计算机审计思路
重点关注重点群医疗保障政策落实情况揭示否存重点群未参保缴费方政府出台政策违规调整缴费基数限缴费费率否存应享受全额差额医疗补助未规定享受问题
首先调取特困员低保员等特殊群体参保政策解政策
次通医疗保险参保信息表缴费信息表关联取完整字段信息医疗保险参保缴费信息表
根重点员资助政策分分析应全额享受资助未全额享受资助应享受差额补助未获差额补助重点员信息
三关工伤保险医疗保险重复计算机审计思路
审查社会保险遇审核支付情况揭示否存办机构审核严符合条件员违规支付社会保险遇问题
首先工伤遇信息表医疗保险结算信息表关联分析筛选出费结算时间段基医疗保险报销业务工伤保险报销业务重复记录
然具体分析核实否存两保险重复应工伤保险报销医疗费工伤保险中报销问题
四关违规收费计算机审计思路
审查否存监位定点医疗机构违规收费结算审核报销够导致基金报销违规收费费问题
首先国家医疗收费项目标准目录（简称标准目录）进行整理应医疗机构登记等级价格调整表格格式导入审计员SQL数库中备
次调查医疗机构网络理员HIS系统台导出系统维护诊疗项目收费价格表（简称收费价格表）导入审计员SQL数库中
两张表项目编码字段连接查询筛查收费价格表项目标准目录项目收费价格否高标准目录收费价格情况核实目录外收费超标准收费问题
五关床位费记录住院结算病
审查患者通挂床住院骗保情况费明细表结算信息表病进行关联分析子查询分析筛选出费明细表中床位费结算表反映住院结算床位费致住院日期天病进步核实否存住院结算病未发生床位费形式骗保问题

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